Scombroïde-intoxicatie na het eten van tonijn
Open

Casuïstiek
30-12-2001
I.J. Schornagel en R.W. ten Kate

Bij 2 afzonderlijke gelegenheden aten in totaal 8 personen tonijn; 3 van de eerste 4 personen (een vader van 54, een moeder van 51 en een dochter van 24 jaar) respectievelijk 1 van de andere 4 personen (een vrouw van 28 jaar) kregen erytheem, benauwdheid en diarree kort na consumptie. Deze klachten passen bij een scombroïde-intoxicatie. Daarbij wordt histamine gevormd in het spierweefsel van vis zoals tonijn en makreel als deze bij te hoge temperaturen wordt bewaard. Omdat de concentratie histamine niet gelijkelijk verdeeld is over alle delen van de vis, zal niet iedereen die dezelfde vis eet in gelijke mate ziek worden en soms wordt iemand in het geheel niet ziek. Aangezien de klachten vaak gematigd zijn en kortdurend bestaan, zullen veel getroffenen zich niet melden bij artsen, wat zou kunnen leiden tot onderrapportage. Hoewel er soms maar één persoon uit een gezelschap dat van eenzelfde tonijn eet ziek wordt, en de klachten gelijken op een IgE-gemedieerde allergische reactie, gaat het in dit geval toch om een voedselintoxicatie met exogeen histamine. Daarom kunnen getroffen personen nadien gewoon de betreffende vissoort weer eten.

Inleiding

Tonijn behoort samen met makreel en met exotischer vissoorten als de bonito en de skipjack tot de familie van de Scombroidea. Het spierweefsel van deze vissoorten bevat van nature veel histidine. Indien er bederf van de vis optreedt door onzorgvuldige verwerking kan dit histidine omgezet worden in histamine. Bij consumptie kunnen dan verschijnselen optreden van histamine-intoxicatie, welke in de Engelstalige literatuur ook wel aangeduid wordt als ‘scombroid-fish poisoning’.1 Wij beschrijven 2 afzonderlijke voorvallen waarbij 4 van in totaal 8 betrokken personen deze specifieke klinische verschijnselen kregen na het eten van tonijn.

ziektegeschiedenissen

Op de afdeling Eerste Hulp meldden zich via de huisarts onder het vermoeden van een ernstige allergische reactie patiënt A, B en C, respectievelijk een vader van 54, een moeder van 51 en een dochter van 24 jaar. Samen met de vriend van de dochter hadden zij die avond thuis gebakken tonijn gegeten. Deze was vers ingekocht via een groothandel, vervolgens thuis ingevroren en naderhand weer ontdooid. Ongeveer 15 min na consumptie ontstonden de klinische verschijnselen. De dochter kreeg klachten van roodheid in het gelaat, benauwdheid, misselijkheid en braken. Via de huisarts had zij clemastine gekregen. Bij aankomst in het ziekenhuis was het erytheem al nagenoeg weggetrokken, echter patiënte bleek een tensie te hebben van 80/55 mmHg. Zij werd opgenomen onder het beeld van een anafylactische reactie. Tegelijkertijd met zijn dochter kreeg de vader een fel rood gelaat, hoofdpijn, misselijkheid, heftige diarree en darmkrampen. Ook hij had van de huisarts clemastine gekregen en werd opgenomen onder het beeld van een gastro-enteritis.

De moeder kreeg enkel lichte roodheid in het gelaat, die na toediening van clemastine snel was weggetrokken. Zij was niet ziek, maar gezien de klachten van de andere 2 patiënten werd zij een nacht opgenomen ter observatie. De vriend van de dochter, die ook van de tonijn had gegeten, had geen klachten, zodat medische interventie niet noodzakelijk was. De volgende ochtend waren bij alledrie de patiënten de klachten volledig verdwenen en konden zij in goede conditie worden ontslagen. Geen van de getroffenen had iets vreemds geproefd. Allevier hadden zij wel eens vaker tonijn gegeten, echter zonder enige klinische verschijnselen. Bij latere follow-up bleken zij zonder problemen weer tonijn te hebben gegeten.

Patiënt D, een vrouw van 28 jaar, meldde zich 2 jaar na de vorige patiënten op de afdeling Eerste Hulp met klachten van roodheid in het gelaat en op de armen. Tevens had zij last van benauwdheid, versnelde hartslag en hoofdpijn. Dit alles was ontstaan ongeveer 15 min na het eten van een moot tonijn in een restaurant. De overige 3 tafelgenoten hadden, bij navraag in het restaurant, een moot van dezelfde tonijn gegeten, echter zonder klachten. Patiënte werd opgenomen ter observatie en behandeld met clemastine en wegens dyspnoe met prednison. De volgende dag waren alle klachten volledig verdwenen en kon patiënte in goede conditie worden ontslagen. Patiënte had al vaker tonijn gegeten, zonder enige klachten.

beschouwing

Bij de beschreven casussen werd er geen histamineconcentratie bepaald, noch in de vis, omdat er niets van over was, noch in het bloed of de urine van betrokken patiënten. Gezien het klinische verhaal was scombroïde-intoxicatie echter zeer waarschijnlijk.

Tonijn en makreel zijn in Nederland veelverkochte vissoorten. Hoewel er geen harde gegevens bekend zijn, lijkt de consumptie van makreel in ons land toe te nemen (http://www.pvis.nl/pages/home.html; onder ‘Statistische informatie’ – ‘Statistische gegevens consumptie’); mogelijk geldt dit ook voor verse tonijn.

Scombroïde-intoxicatie.

Voedselvergiftiging na het eten van scombroïdevissen wordt beschouwd als een afzonderlijke klinische entiteit. Deze wordt gekenmerkt door het kort na ingestie optreden van diarree, flushes en transpireren, erytheem, misselijkheid, braken, hoofdpijn, maagpijn, palpitaties, mondbranden, gezichtszwelling, urticaria, koorts, duizeligheid, benauwdheid, hypotensie en zeer zeldzaam shock.1-3 Dit zijn klinische symptomen zoals die ook werden gezien bij de door ons beschreven patiënten. Over het algemeen zijn ze gematigd, ontstaan ze in enkele minuten tot uren na het eten van de ‘bedorven’ vis en duren ze maximaal 24 h. Opmerkelijk is dat de smaak van de vis niet wordt aangetast. Soms wordt bij navraag een peper- of metaalachtige smaak door de getroffenen gemeld.4 5

Zoals gezegd, komt in scombroïdevissen van nature een hoge concentratie histidine voor. Wanneer de vis na het vangen onder te hoge temperaturen wordt bewaard, wordt dit histidine in de spier van de vis omgezet in histamine door decarboxylerende enterobacteriën afkomstig uit de darm van de vis.1 6 7 Er zijn nog andere biogene aminen in de vis die naast histidine worden omgezet: ornithine in putrescine, lysine in cadaverine en arginine in spermidine en spermine. Aangezien orale inname van gezuiverd histamine door proefpersonen in hoge dosis geen klinische klachten geeft, zijn naast histamine waarschijnlijk ook één of meer van de andere gevormde aminen noodzakelijk bij de pathogenese van scombroïdeïntoxicatie.8 9

Histamine wordt na ingestie door de mens normaliter in de darm afgebroken door N-methyltransferase en diamineoxidase (DAO). Als de concentratie histamine bij ingestie erg groot is, zoals bij scombroïde-intoxicatie, of als de patiënt een natuurlijke verlaagde activiteit van DAO heeft, wat resulteert in een verlaagd tolerantieniveau, kan ingestie van histamine tot klinische klachten leiden. Tevens zijn patiënten die DAO-inhiberende medicatie slikken zoals isoniazide gevoeliger voor scombroide-intoxicatie.10 11

Het meeste histamine wordt gevormd in het spierweefsel van de vis rond het darmcompartiment en diffundeert van daaruit verder de vis in.2 Dit verklaart, naast een mogelijk verschil in tolerantieniveau, waarom zich bij personen die stukken van eenzelfde tonijn consumeren, in verschillende mate klachten kunnen ontwikkelen of soms zelfs geen.

Verhoogde histamineconcentraties bij patiënten.

Uit diverse studies blijkt dat in geval van scombroïde-intoxicatie inderdaad sterk verhoogde concentraties histamine gevonden worden, niet alleen in de visresten, maar ook in plasma en urine van de patiënten.1-3 De gevonden serumconcentraties liggen in dezelfde orde van grootte als die waarbij tijdens infusie van histamine bij proefpersonen soortgelijke symptomen optreden. Bij endogene histamineafgifte, zoals bij allergische reacties, zou ook de uitscheiding van prostaglandine D2 toenemen. De bij scombroïde-intoxicatie gevonden lage uitscheiding in de urine van metabolieten van prostaglandine D2 steunt de veronderstelling dat het na het eten van de tonijn gaat om intoxicatie met exogeen histamine.1

Histamine-intoxicatie door vis blijkt niet alleen voor te komen na het eten van Scombroidea als tonijn, makreel, skipjack en bonito, maar ook bij voor ons exotischer niet-scombroïdevissen zoals mahi-mahi, bluefish en amberjack en zelfs ook bij haring, sardine, ansjovis en bepaalde kaassoorten.5 11 12 Misschien is, ondanks het feit dat de meeste beschreven gevallen veroorzaakt worden door het eten van vis, scombroïde-intoxicatie wel een te smalle benaming en zou beter gekozen kunnen worden voor histamine-intoxicatie.

Histaminegehalte in vis.

Verse vis, die < 1 mg histamine per 100 g bevat, is geen oorzaak van scombroïde-intoxicatie, hiervoor is enige mate van bederf nodig.13 14 De optimale temperatuur voor bacteriële groei is 20-30°C.13 15 In zuidelijke landen waar veel Scombroidea worden gevangen, bevordert het warme klimaat de vorming van histamine door de enterobacteriën direct na de vangst.17 Gebleken is dat koken, bakken of invriezen van de vis de concentratie van het eenmaal gevormde histamine niet doet verminderen.3 9 16

De Food and Drug Administration (FDA) in de VS heeft als richtlijn een gehalte van histamine ? 50 mg/ 100 g afgegeven als zijnde toxisch en leidend tot klinische verschijnselen.4

Ook in Nederland bestaan eisen ten aanzien van het maximale gehalte aan histamine in visserijproducten zoals tonijn, makreel en haring. De in de Europese Unie vastgestelde norm voor histamine in een partij Scombroidea en een aantal andere vissoorten waaronder haring is gesteld op een gemiddelde waarde niet hoger dan 100 ppm bij een onderzoek van 9 monsters, waarbij in ten hoogste 2 van de monsters de concentratie 100-200 ppm mag bedragen. Bij geen enkel monster mag de concentratie hoger zijn dan 200 ppm.17

Epidemiologie.

Gegevens over de frequentie van scombroïde-intoxicatie zijn schaars. Aangezien veel mensen geringe klachten hebben en de klinische symptomen met of zonder interventie snel spontaan verdwijnen, zal er waarschijnlijk onderrapportage zijn.7 9 16 Door de gezondheidsautoriteiten in de VS wordt scombroïde-intoxicatie (ook wel genaamd scombrotoxisme, ‘scombrotoxic fish poisoning’ of ‘scombroid ichthyotoxicosis’) geregistreerd en in de rapportages van de Centres for Disease Control (CDC) wordt deze gerangschikt onder het hoofdstuk ‘chemical foodborn diseases’. De diagnose ‘scombroïde-intoxicatie’ wordt gerapporteerd als er een verhoogde histamineconcentratie in de betrokken vis wordt vastgesteld dan wel als na het eten van vis waarbij gedacht werd aan histamine-intoxicatie de specifieke klinische symptomen ontstaan. Slechts ingeval er meer dan 2 personen tegelijk ziek worden, vindt er rapportage plaats http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss4901a1.htm).18 Dit zegt dus weinig over de werkelijke frequentie van vóórkomen. In het Verenigd Koninkrijk was er voornamelijk intoxicatie na consumptie van makreel;13 hier betrof het slechts 50 gevallen in 3 jaar, waarbij zo'n 200 personen betrokken waren.

Gegevens over het vóórkomen van scombroïde-intoxicatie in Nederland ontbreken.

Controle op histaminegehalte in partijen vis vindt steekproefsgewijs plaats aan alle importhavens van de Europese Unie en de Keuringsdienst van Waren is verantwoordelijk voor de uitvoering van deze controle in de Nederlandse importhavens.19 Navraag daar leert dat er de afgelopen jaren naar aanleiding van klinische klachten een aantal keren monsters zijn onderzocht waarbij inderdaad een hoog gehalte aan histamine werd vastgesteld. Het betrof zowel tonijn als makreel en merlijn (een makreelachtige uit het Caraïbisch gebied). Er is echter geen apart registratiesysteem voor scombroïde-intoxicatie.2

Recentelijk is er melding gemaakt van een kleine epidemie in Nederland na het eten van merlijn, waarbij een hoog histaminegehalte in de visresten werd gevonden dat al kort na de vangst moet zijn ontstaan en niet tijdens de bereiding in het restaurant.19

In sommige landen wordt het publiek door de overheid gewaarschuwd voor scombroïde-intoxicatie. Op Hawaï bijvoorbeeld krijgen bezoekers er informatie over omdat daar veel exotische vissen door vakantiegangers worden gevangen en in een warm klimaat niet gekoeld worden bewaard tot ze op de eigen barbecue worden bereid (Hawaii Department of Health. Public Health Recources. Scombroid Fish Poisoning; http://mano.icsd.hawaii.gov/doh/resource/comm_dis/cddscomb.htm). In Canada wordt het publiek erop gewezen dat een eventuele scombroïde-intoxicatie voorkomen kan worden door verse vis direct na de vangst te koelen en niet te bewaren bij hoge temperaturen, en door diepvriesvis in de koelkast te ontdooien (Canadian Food Inspection Agency. Fish, seafood and production division. Food and safety facts on scombroid poisoning (http://www.inspection.gc.ca/english/corpaffr/foodfacts/histame.shtml).

Behandeling.

Proefondervindelijk is gebleken dat antihistaminica een gunstig effect lijken te hebben op het verloop van de klinische symptomen. Deze verdwijnen dan vaak binnen enkele minuten, terwijl zonder antihistaminica de symptomen enkele uren kunnen aanhouden. Alle symptomen verdwijnen ook zonder interventie binnen ongeveer 24 uur.1-3 12

conclusie

Voor patiënt en adviserend arts is het van belang om te weten dat de specifieke klinische symptomen die kunnen ontstaan na het eten van Scombroidea als tonijn of makreel, alhoewel lijkend op IgE-gemedieerde allergie, het gevolg kunnen zijn van een intoxicatie met histamine uit de vis. Als de vis direct na de vangst deskundig is verwerkt, kan de betrokkene later gewoon weer dezelfde vissoort eten. Als de patiënt bij eerdere consumptie van Scombroidea klinische klachten heeft gehad, moet eventuele verlaagde tolerantie op basis van verminderde werking van DAO worden overwogen. In dat geval, en als de patiënt DAO-remmende medicatie gebruikt, moet men extra voorzichtig zijn en de patiënt voorlichten.

Histamine-intoxicatie door Scombroidea is volledig te voorkomen als de vis op de juiste wijze direct na de vangst wordt verwerkt.

Literatuur

  1. Morrow JD, Margolies GR, Rowland J, Roberts 2nd LJ.Evidence that histamine is the causative toxin of scombroid-fish poisoning. NEngl J Med 1991;324:716-20.

  2. Bédry R, Gabinski C, Paty MC. Diagnosis ofscombroid poisoning by measurement of plasma histamine. N Engl J Med2000;342:520-1.

  3. Hughes JM, Potter ME. Scombroid-fish poisoning. Frompathogenesis to prevention. N Engl J Med 1991;324:766-8.

  4. Krochmal P. Emergency Toxicology. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott-Raven; 1998. p. 1055-6.

  5. Etkind P, Wilson ME, Gallagher K, Cournoyer J.Bluefish-associated scombroid piosoning. An example of the expanding spectrumof food poisoning from seafood. JAMA 1987;258:3409-10.

  6. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J.Ellenhorn's medical toxicology: diagnosis and treatment of humanpoisoning. 2nd ed. Baltimore: Williams & Williams; 1997. p.1066.

  7. Coutinho RA, Jansen JT, Beckers HJ, Wijk D van.Histamine-vergiftiging na het eten van makreel.Ned Tijdschr Geneeskd1979;123:1519-21.

  8. Haan-Brand A de. Gehalte aan biogene aminen vanvoedingsmiddelen in relatie tot voedselintolerantie. Ware(n) Chemicus1996;26:181-90.

  9. Becker K, Southwick K, Reardon J, Berg R, MacCormack JN.Histamine poisoning associated with eating tuna burgers. JAMA2001;285:1327-30.

  10. Ledingham JGG, Warrell DA. Concise Oxford textbook ofmedicine. 1st ed. New York: Oxford University Press; 2000. p.1896-7.

  11. Thewes M, Rakoski J, Ring J. Histamine intoleranceimitated a fish allergy. Acta Derm Venereol 1999;79:89.

  12. Taylor SL. Histamine food poisoning: toxicology andclinical aspects. Crit Rev Toxicol 1986;17:91-128.

  13. Gilbert RJ, Hobbs G, Murray CK, Cruickshank JG, Young SE.Scombrotoxic fish poisoning: features of the first 50 incidents to bereported in Britain (1976-9). Br Med J 1980;281:71-2.

  14. Bartholomew BA, Berry PR, Rodhouse JC, Gilbert RJ, MurrayCK. Scombrotoxic fish poisoning in Britain: features of over 250 suspectedincidents from 1976 to 1986. Epidemiol Infect 1987;99:775-82.

  15. Sánchez-Guerrero IM, Vidal JB, Escudero AI.Scombroid fish poisoning: a potentially life-threatening allergic-likereaction. J Allergy Clin Immunol 1997;100:433-4.

  16. Lehane L, Olley J. Histamine fish poisoning revisited.Int J Food Microbiol 2000;58:1-37.

  17. Richtlijn 91/493/EG van de Raad van 22 juli 1991 totvaststelling van gezondheidsvoorschriften voor de produktie en het in handelbrengen van visserijprodukten. Bijlage, hoofdstuk V. Gezondheidscontrole encontrole op de produktie-eisen. Publicatieblad van de Europese GemeenschappenL.268, 24 september 1991. p. 0015-34. Luxemburg: Bureau OfficiëlePublicaties der Europese Gemeenschappen; 1991.

  18. Olsen SJ, MacKinon LC, Goulding JS, Bean NH, Slutsker L.Surveillance for Foodborne disease outbreaks – United States,1993-1997. CDC Surveillance Summaries, March 17, 2000; MMWR 2000;49(No.SS-1).

  19. Kraaijeveld A, A H van der. Histaminevergiftiging na heteten van vis. Infectieziekten Bulletin 2000;11:175-6.