Samenwerking van artsen bij werkhervatting

Klinische praktijk
J.J.F.M. Cuijpers
A.J.B. van Eijndhoven
P.H.M. Theloesen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1054-7
Download PDF

Het hoge ziekteverzuim en het nog steeds groeiende aantal arbeidsongeschikten in Nederland worden in brede kring ervaren als een belangrijk maatschappelijk probleem. De medische beroepsgroep heeft laten blijken zich hierbij sterk betrokken te voelen.1-4 Een verbetering van de sociaal-medische begeleiding van zieken en arbeidsongeschikten kan een bijdrage leveren aan de oplossing van het probleem. Het doel van sociaal-medische begeleiding is het (weer) in gezondheid functioneren van de cliënt in zijn totale maatschappelijke context.

Sociaal-medische begeleiding gaat alle artsen aan.5 Huisartsen benaderen hun patiënten integraal.6 Verzekeringsgeneeskundigen beschouwen het als hun opdracht om mensen die door gezondheidsproblemen niet meer in staat zijn hun omgevingseisen te hanteren, daarvoor oplossingen te bieden.7 Bedrijfsartsen stellen zich ten doel de gezondheid van werknemers te beschermen en te bevorderen in relatie tot hun arbeid.8 Ook bij specialisten lijkt er sprake van een toenemende belangstelling voor de maatschappelijke gevolgen van een aandoening voor de patiënt.9 Het spreekt vanzelf dat samenwerking tussen betrokken artsen bij sociaal-medische begeleiding van groot belang is.

In dit artikel besteden wij vanuit de verzekeringsgeneeskundige invalshoek aandacht aan de formele gedragsregels voor artsen ten aanzien van samenwerking, recente meningsvorming hierover en praktijkervaringen. Ten slotte worden enkele aanbevelingen gedaan.

Gedragsregels en praktijksituatie

Formele gedragsregels

Samenwerking tussen curatief werkzame artsen en sociaal-geneeskundigen wordt in Nederland van oudsher gekenmerkt door de scheiding van behandeling en controle.

De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft gedragsregels neergelegd in het Besluit en Rapport inzake geneeskundige verklaringen, intercollegiale informatie en medische informatie, het ‘Groene Boekje’.1011 Hierin wordt aangegeven dat beter gesproken kan worden van onderscheiding van behandeling en controle dan van scheiding, omdat de specifieke deskundigheid van elk van de twee disciplines als elkaars complement wordt beschouwd. De sociaal-geneeskundige dient zich te onthouden van curatief handelen, maar hij wordt wel geacht mee te werken aan een verantwoord therapeutisch klimaat. De curatief werkende arts wordt geacht zich te onthouden van het verstrekken van geneeskundige verklaringen over arbeids(on)geschiktheid, maar dat betekent niet dat hij daarover geen advies mag geven. Een advies met betrekking tot het al dan niet kunnen verrichten van werkzaamheden behoort – zo mogelijk – zelfs tot de informatie die de behandelend arts geacht wordt te geven als onderdeel van zijn diagnose en behandelingsplan.

Intercollegiale informatieverstrekking wordt in het Groene Boekje omschreven als ‘een verstrekking van gegevens door behandelend artsen aan sociaal-geneeskundigen’. Uitgangspunt is dat in het algemeen pas informatie wordt gevraagd na een eigen onderzoek van en een voorlopig oordeel over de patiënt en wel met diens gerichte toestemming (‘informed consent’). Alleen relevante (strikt noodzakelijke), objectiveerbare gegevens mogen worden verstrekt, in principe schriftelijk. Deze goede gewoonte is ontstaan ter vermijding van dubbel, kostbaar en voor de patiënt hinderlijk onderzoek en om de verzekeringsgeneeskundige in de gelegenheid te stellen het eigen oordeel aan deze gegevens te toetsen. Bovendien draagt het bij aan een goede communicatie tussen behandelend arts en verzekeringsgeneeskundige.

In actuele voorstellen tot herziening van het Groene Boekje verandert de positie van de bedrijfsarts. Toestemming van de cliënt tot gegevensuitwisseling tussen de bedrijfsarts en de behandelende arts kan net als geldt voor die tussen de behandelende artsen onderling worden voorondersteld.12 De positie van de verzekeringsgeneeskundige blijft ongewijzigd. Door de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) zijn kanttekeningen geplaatst bij het uitgangspunt dat ‘hulpverlening’ een andere arts-patiëntrelatie impliceert dan ‘claimbeoordeling’. Zij stelt dat voor het beoordelen van wat iemand nog kan, een zeker zo diepgaande arts-patiëntrelatie nodig is als voor de beoordeling van wat iemand mankeert. Tevens wijst zij op het betrekkelijke van de objectiviteit van medische informatie.

Recente meningsvorming

Meerdere malen is kritiek geuit op de formeel geregelde procedure voor gegevensoverdracht en is gepleit voor vormen van samenwerking die meer inhouden dan louter verstrekking van medische informatie. De overheid heeft in het verleden gepoogd afstand te nemen van de scheiding.13 Daarbij werd gewezen op een aantal knelpunten in de huidige praktijk, te weten het ontbreken van systematische samenwerking tussen behandelend artsen, bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen, het onvoldoende geregeld zijn van informatie-uitwisseling, het gebrek aan kennis van en soms ook interesse in elkaars vakgebied en het te ingewikkelde dienstverleningssysteem van de sociale verzekering. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid adviseerde echter de scheiding als gegeven te aanvaarden, omdat de uit een controletaak voortvloeiende verplichtingen onverenigbaar zijn met de rol van behandelend arts.14 De Raad gaf wel aan dat een aantal situaties zich leent voor protocollering, vooral de tijdstippen van informatie-uitwisseling ten behoeve van het behandelings- en werkhervattingsplan. Het initiatief kan volgens de Raad van alle betrokken hulpverleners uitgaan.

In recente nota's stelt de NVVG dat de scheiding in de gezondheidszorg de prikkels wegneemt om zich expliciet te richten op het maatschappelijk resultaat van haar bemoeienissen: een patiënt die weer functioneert. Het ontbreken van afstemming tussen behandeling en verzekeringsgeneeskundige interventie kan medicaliserende effecten hebben, waarbij behandeling een legitimerende betekenis krijgt.15 Elders heet het dat de scheiding het functionele resultaat van behandeling formeel buiten de verantwoordelijkheid van de curatief werkzame arts plaatst en de kwaliteit van de behandeling formeel buiten de invloed van de verzekeringsgeneeskundige.16

Ten slotte is kort geleden uit verzekeringsgeneeskundige kring betoogd dat niet behandeling en controle gescheiden moeten worden gehouden, maar vertrouwensrelaties die mensen met verschillende artsen hebben.17

Informatie-uitwisseling en samenwerking in de praktijk

Er is weinig literatuur over informatie-uitwisseling en samenwerking in de praktijk. Uit een verkennend onderzoek komt naar voren dat de verhouding tussen huisarts en verzekeringsgeneeskundige betrekkelijk open en soepel is.18 De – overwegend telefonische – contacten lenen zich goed tot uitwisseling van feiten en argumenten met het doel op één lijn te komen. De contacten van de verzekeringsgeneeskundige met de specialist zijn meestal eenzijdig en schriftelijk. Het initiatief tot overleg gaat vrijwel nooit van huisarts of specialist uit. De informatie geeft in ruim een kwart van de gevallen aanleiding tot herziening van het oordeel van de verzekeringsgeneeskundige. Een experiment waarbij de verzekeringsgeneeskundige bepaalde verzuimtermijnen meldt aan de huisarts leidde niet tot een meer intensieve communicatie. De huisartsen stellen de berichtgeving wel op prijs.19

Meer gestructureerde vormen van samenwerking (bijeenkomsten) worden door behandelend artsen als ongeschikt aangemerkt vanwege tijdgebrek.20 Enkele hulpverleners van een RIAGG geven aan nooit informatie te verstrekken, omdat dit de therapeutische relatie met de cliënt beïinvloedt.21

Naar onze mening ervaren veel verzekeringsgeneeskundigen de informatieverstrekking als frustrerend. Het inhoudelijk in het algemeen bevredigende contact met huisartsen wordt gehinderd door een moeizame bereikbaarheid voor telefonisch overleg. Een groot aantal specialisten beschouwt informatieverstrekking als een tijdrovende maatschappelijke verplichting (het weigeren daarvan is ook bruikbaar als protestmiddel tegen maatregelen van ‘de overheid’). Zij volstaan vaak – ook bij een gerichte vraagstelling – met het verstrekken van een kopie van een, soms niet meer actuele, brief aan de huisarts. Het antwoord laat meestal lang op zich wachten.

De behandelend arts legt de scheiding ook nog regelmatig uit als een verbod om zich tegen de patiënt uit te laten over zijn belastbaarheid en om zijn mening te geven over werkhervatting. De scheiding lijkt dan gebruikt te worden als een legitimatie voor een passieve houding ten opzichte van de patiënt met betrekking tot diens werk en voor een defensieve opstelling ten opzichte van de verzekeringsgeneeskundige.

Vanuit de curatieve sector wordt vaak het verwijt gehoord dat verzekeringsgeneeskundigen direct of indirect om een mening over arbeidsgeschiktheid vragen. Dit delegeren van verantwoordelijkheid is uiteraard uit den boze.

Beschouwing

De ziekenrol kan niet uitsluitend begrepen worden uit de aandoening of de diagnose, maar is het resultaat van een wisselwerking met sociale en psychologische factoren. Bovendien bestaan regelmatig reeds beperkingen in het functioneren, vóórdat er sprake is van een (verklarende) diagnose.

Ziekte biedt ook een excuus: conflicten en belangentegenstellingen kunnen erdoor worden vermeden. Ze levert een verantwoording voor een passieve houding bij verzuimer, werkgever en collega's; er wordt niet meer naar een oplossing gezocht. De verzekeringsgeneeskundige is probleemhouder geworden. Hij behandelt, namens de sociale verzekering, verzuim als een door hem te legitimeren aangelegenheid. Voor de verzekeringsgeneeskundige zijn, ook na intensieve contacten met de betrokkene, overleg met de huisarts en informatie vanuit de werkomgeving vaak onontbeerlijk.

Ook voor de behandelend arts kan informatie over het arbeidsnetwerk, het perspectief op verdere arbeid en fixatie op het uitkeringsprobleem echter van belang zijn voor het therapeutisch beleid en het resultaat van de behandeling. De sociaal-geneeskundige wordt op deze punten in onvoldoende mate (h)erkend als informant van de behandelend arts.

Langdurend ziekteverzuim creëert een toestand die naast het gezondheidsprobleem een eigen, voor de betrokkene meestal negatieve betekenis heeft.22 Medische gegevens van strikt feitelijke (objectiveerbare) aard zijn dan van beperkte waarde. Andere factoren, afhankelijk van de persoon zelf (acceptatie, compenserende vaardigheden) en van zijn omgeving, en factoren samenhangend met het sociale beleid in de onderneming, en wachttijden en defensief handelen in de gezondheidszorg spelen in veel gevallen een belangrijker rol. Dit maakt het van belang langdurig verzuim te voorkomen. En indien het toch optreedt, dient met de genoemde factoren rekening te worden gehouden bij de verdere begeleiding van de cliënt.

Aanbevelingen

Het is wenselijk dat de ‘scheiding van behandeling en controle’ van zijn dogmatische aura wordt ontdaan. Het historische uitgangspunt bij de scheiding is dat sociaalgezondheidskundige bemoeienis met materiële consequenties (‘claimbeoordeling’) een andere benadering van de cliënt zou vereisen dan ‘hulpverlening’.

Enerzijds hebben de collectieve materiële waarborgen van de sociale verzekering echter ook een hulpverleningsdoelstelling en anderzijds gaat de curatieve zorg gepaard met materiële consequenties (en verdelingsvraagstukken), zij het dat deze minder expliciet zichtbaar zijn. Een inhoudelijke verantwoordingsplicht ten opzichte van patiënten en gemeenschap kan hierin echter binnen afzienbare tijd verandering brengen.23 Voor elke medische beoordeling geldt dat de cliënt mag vertrouwen op handelen naar beste weten en kunnen. Voorwaarde hiervoor is een gespreksklimaat waarin met een zekere garantie van bescherming mensen kunnen vertellen wat hen beweegt. Onderscheid berust slechts op een verschil in verantwoordelijkheid en deskundigheid. Dit rechtvaardigt niet meer de kunstmatig geworden cesuur tussen controlerende en behandelende artsen.

Het uitgangspunt dat alleen strikt noodzakelijke, objectiveerbare gegevens mogen worden verstrekt, is niet meer verenigbaar met de huidige complexiteit van de ziektebeleving en het daarbij passende gedrag van patiënten. Een omschrijving die meer ruimte biedt voor uitwisseling van gegevens en overleg over die aspecten moet worden overwogen. Uiteraard blijft de regel van ‘informed consent’ onverkort van kracht. Onzes inziens is nadere aandacht voor de mogelijkheid om de patiënt als drager van z'n eigen gegevens te laten functioneren, gewenst. Dit kan de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt accentueren.

Een actieve rol van behandelend artsen (zowel ten opzichte van de cliënt als ten opzichte van de verzekeringsgeneeskundige) is nodig. Een complementaire benadering van een cliënt is alleen mogelijk als ook de behandelend arts zorgvuldig tracht arbeidsadviezen bij het behandelplan te betrekken. Daaronder verstaan wij het informeren van de cliënt over de invloed van het gezondheidsprobleem op zijn functioneren en zo mogelijk op zijn belastbaarheid. De rol van de behandelend arts is van wezenlijk belang voor de perceptie van de cliënt op de eigen (on)gezondheid.

Uitbreiding dan wel intensivering van de samenwerking zal echter waarschijnlijk alleen dan van de grond komen indien deze ook voor de behandelend arts een toegevoegde waarde heeft. De verzekeringsgeneeskundige zal zich beter moeten profileren met betrekking tot zijn kennis en vaardigheden, zich actiever dienen te tonen in het informeren van behandelend artsen, rolonduidelijkheid moeten wegnemen en aan een goede beeldvorming dienen te werken. Bij een verzoek om informatie mogen de eigen bevindingen en de voorlopige conclusie van de verzekeringsgeneeskundige niet ontbreken. Dit kan ertoe leiden dat eerder reacties worden gegeven die meer inhouden dan alleen het verstrekken van onderzoeksbevindingen.

In het zogenaamde ‘najaarsoverleg’ van de sociale partners in oktober 1990 is een voorstel gedaan om vroegtijdig een reïntegratieplan op te stellen. Werkgever, werknemer, verzekeringsgeneeskundige en – indien aanwezig – bedrijfsarts, zouden hierbij betrokken moeten zijn. Als er sprake is (geweest) van een therapeutische interventie ligt het voor de hand om de behandelend arts ook hierbij te betrekken. Protocollering van dit overleg, met vermijding van bureaucratisering, kan voor alle betrokkenen een stimulans zijn bijtijds de eigen verantwoordelijkheid te nemen. Hierdoor kan een betere samenwerking en een volwaardiger communicatie met de cliënt ontstaan.

Op langere termijn kan een minder ingewikkeld uitvoeringssysteem een beter uitgangspunt voor samenwerking bieden. Door de Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen is een structuur voorgesteld waarbij één arts medisch aanspreekpunt is voor alle arbeidsomstandigheden (ARBO)- en sociale-zekerheidsvragen. Dit zal de drempel voor een actievere houding van de behandelend arts naar de sociaal-geneeskundige waarschijnlijk verlagen.

Tot slot

Arbeid brengt gezondheidsrisico's met zich mee. In belangrijke mate worden gezondheidsklachten (mede) aan arbeid toegeschreven. Arbeid verschaft echter ook identiteit en zelfvertrouwen en biedt gelegenheid tot zelfontplooiing. Verwacht mag worden dat in een samenleving die steeds individueler gericht is sociale contacten op en via het werk belangrijker zullen worden.

Vanuit deze visie op arbeid moet vermeden worden dat er een grote groep tweederangsburgers ontstaat, die uitgesloten worden van deelname aan het arbeidsproces. Kwetsbare groepen in de samenleving (minder gezonden, ongeschoolden, oudere werknemers, allochtonen) lopen hierbij de grootste risico's. Om dit probleem op te lossen, zullen primair structurele maatregelen genomen moeten worden. Een betere samenwerking van artsen bij sociaal-medische begeleiding zal hierbij een krachtige ondersteuning zijn.

Literatuur
  1. Cense WH. De herwaardering van het subjectief beleven. MedContact 1990; 45: 1207-10.

  2. Dammers JWHH. De WAO is ziek. Med Contact 1990; 45:669-70.

  3. Knepper S. Medische oplossingen voor sociaal-medischeproblemen? Med Contact 1990; 45: 671-2.

  4. Spreeuwenberg C. Arts bestrijder arbeidsongeschiktheid?Med Contact 1990; 45: 1427.

  5. Buys PC. Sociaal-medische begeleiding. Med Contact 1988;43: 1131-6.

  6. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Basistakenpakketvan de huisarts. Utrecht: LHV, 1983: 9.

  7. Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde(NVVG). Rapportage werkgroep domein verzekeringsgeneeskunde. Utrecht: NVVG,maart 1990.

  8. Nederlandse Vereniging voor arbeids- enbedrijfsgeneeskunde (NVAB). Beroepscode voor bedrijfsartsen. Budel: NVAB,oktober 1989.

  9. Crevel H van, Gijn J van. Klinimetrie: hoe gaat het met depatiënt? Ned Tijdschr Geneeskd1990; 134: 7-11.

  10. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevorderingder Geneeskunst (KNMG). Besluit en Rapport inzake geneeskundige verklaringen,intercollegiale informatie medische informatie. Utrecht: KNMG,1982.

  11. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevorderingder Geneeskunst. Procedureverandering informatieverstrekking. Med Contact1987; 42: 382-3.

  12. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevorderingder Geneeskunst. Verandering van het Besluit en Rapport inzake geneeskundigeverklaringen, intercollegiale informatie, medische informatie. Med Contact1991; 46: 1053-4.

  13. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.Adviesaanvragen inzake sociaal-medische begeleiding bij ziekte- enarbeidsongeschiktheidsregelingen. 's-Gravenhage: Ministerie van SocialeZaken en Werkgelegenheid, juli 1983.

  14. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV). AdviesSociaal-medische Begeleiding. Zoetermeer: NRV, december 1987.

  15. Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde(NVVG). Nota verzuimpreventie. Utrecht: NVVG, juni 1990.

  16. Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde(NVVG). Project Kwaliteitszorg. Utrecht: NVVG, april 1990.

  17. Willems WMCC. De scheiding van behandeling en controle.Med Contact 1991; 46: 437-8.

  18. Epker WH. Vg en curatieve sector. Amsterdam: Federatievan Bedrijfsverenigingen, augustus 1986.

  19. Lamers HJ, Groot-Buchli KE. Communicatie tussen huisartsen verzekeringsgeneeskundige, een verkenning en experiment. Utrecht:Nederlands Huisartsen Instituut, 1983.

  20. Hamers P, Kamphuis P. Sociaal-medische begeleiding,inventarisatie en case-studies. 's-Gravenhage: Ministerie van SocialeZaken en Werkgelegenheid, juni 1985.

  21. Weerd M van de, Koelink N. Informatie aan keurendeinstanties? Nooit. Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid 1987; 42:678-83.

  22. Knottnerus JH, Sommers JCA. Werken en niet kunnen werken.1. De rol van de huisarts. Huisarts Wet 1982; 25: 138-42.

  23. Commissie keuzen in de zorg (Commissie Dunning). Kiezenen Delen. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1991:61-5.

Auteursinformatie

Gemeenschappelijke Medische Dienst, Postbus 42, 6500 DB Nijmegen.

J.J.F.M.Cuijpers, verzekeringsgeneeskundige.

Bedrijfsvereniging voor Detailhandel, Ambachten en Huisvrouwen, Utrecht.

A.J.B.van Eijndhoven, adviserend geneeskundige.

Bedrijfsvereniging voor Gezondheid, Maatschappelijke en Geestelijke Belangen (BVG), Zeist.

P.H.M.Theloesen, verzekeringsgeneeskundige.

Contact J.J.F.M.Cuijpers

Gerelateerde artikelen

Reacties