Samenvatting van de standaard ‘Schouderklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Klinische praktijk
Jacques J.X.R. Geraets
A.C. (Lex) de Jongh
A.J.P. (Joan) Boeke
Pieter A.J. Buis
Wilma E.M. Spinnewijn
Roeland M.M. Geijer
A.N. (Lex) Goudswaard
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A164
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In 2008 is de 2e herziene versie van de standaard ‘Schouderklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap verschenen. Deze standaard geeft richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van schouderklachten door de huisarts. De belangrijkste discussiepunten van de nieuwe standaard worden in dit artikel beschreven.

Schouderklachten vormen, na lage rugklachten en nekklachten, de meest voorkomende aandoening aan het bewegingsapparaat. Veelal zijn meerdere disciplines betrokken bij de behandeling ervan.

In 2008 is de 2e herziening van de standaard ‘Schouderklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gepubliceerd.1 Deze geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van schouderklachten door de huisarts. Daarnaast worden het verwijsbeleid en de samenwerking met de fysiotherapeut, de manueel therapeut, de bedrijfsarts en de specialist besproken.

Onder ‘schouderklachten’ wordt in deze standaard verstaan: pijn met of zonder bewegingsbeperking van de bovenarm die gelokaliseerd is in een (deel van het) gebied dat loopt vanaf de basis van de nek tot aan de elleboog.

In de algemene Nederlandse bevolking wordt de jaarlijkse prevalentie van schouderpijn geschat op 31%. In deze groep is circa 60% vrouw. De incidentie van schouderklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt ongeveer 24 episoden per 1000 patiëntjaren; de prevalentie ongeveer 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar. Een huisarts met een normpraktijk ziet gemiddeld elke week 3 patiënten met schouderklachten. Van alle patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezoeken, is ongeveer 30% hersteld na 6 weken. Na 6 maanden is dit 50% en na 1 jaar 60%. Van de patiënten die na 1 jaar aanhoudende klachten rapporteren, heeft 40% in de voorafgaande 6 maanden opnieuw hiervoor de huisarts bezocht.

De eenvoudige, pragmatische en stapsgewijze aanpak van de huisarts bij schouderklachten, zoals die werd geïntroduceerd in de vorige versie van de standaard, blijft in deze herziening gehandhaafd. De belangrijkste discussiepunten bij de herziening waren de (ongunstige) invloed van bijkomende nekklachten, en van werkgerelateerde en psychosociale factoren op het beloop, de diagnostische driedeling en de plaats van de diverse behandelopties. In dit artikel lichten wij deze punten toe. Voor de volledige tekst van de standaard en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de publicatie in Huisarts en Wetenschap en op de website van het NHG (www.nhg.org).1

Prognostische factoren

De prognose van schouderklachten is ongunstiger bij mensen die bij het eerste consult al langer klachten hebben of dan ernstige pijn hebben. Ook is de prognose slechter wanneer de klachten geleidelijk ontstaan zijn. Bijkomende nekklachten kunnen een ongunstige invloed hebben op het beloop. Dit geldt ook voor werkgerelateerde factoren (fysieke belasting van de schouder door herhaalde bewegingen en het werken boven schouderhoogte) en voor psychosociale factoren (vooral depressieve klachten, piekeren over het pijnprobleem, het hanteren van een passieve copingstijl, somatiseren en negatieve verwachtingen).

Diagnostische driedeling

De diagnostische indeling van schouderklachten heeft men bij de herziening van de standaard grotendeels ongewijzigd gelaten. Schouderklachten worden ingedeeld op basis van het klinisch beeld (bepaald door anamnestische gegevens, zoals pijn, en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek). Deze indeling heeft de voorkeur boven een classificatie die berust op onderliggende pathologische anatomische afwijkingen. De huisarts maakt op grond van het klinisch beeld onderscheid tussen:

- Schouderklachten met een passieve bewegingsbeperking in abductie of exorotatierichting. Men veronderstelt dat een beperking van in hoofdzaak de passieve abductie samenhangt met een aseptische ontsteking of degeneratieve afwijking van een structuur in de subacromiale ruimte. Een beperking van in hoofdzaak de passieve exorotatie is vermoedelijk het gevolg van een aseptische ontsteking van het glenohumerale gewrichtskapsel of een degeneratieve afwijking van het glenohumerale gewricht.

- Schouderklachten zonder passieve bewegingsbeperking, met een pijnlijk traject in de abductie. Men veronderstelt dat hierbij een of meerdere structuren in de subacromiale ruimte zijn aangedaan.

- Schouderklachten zonder passieve bewegingsbeperkingen, maar wel met pijn of een gevoel van instabiliteit in het eerder omschreven schoudergebied. Hiertoe worden overige schouderklachten gerekend, zoals instabiliteit, afwijkingen van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht en klachten die het gevolg zijn van functiestoornissen van de cervicothoracale wervelkolom.

Wanneer er sprake is van nekpijn in de anamnese, wordt het bewegingsonderzoek uitgebreid met een oriënterend onderzoek van de cervicale wervelkolom. Tevens beoordeelt de huisarts of werkgerelateerde dan wel arbeidsrelevante factoren, of psychosociale factoren het beloop mede kunnen beïnvloeden. Men spreekt van een werkgerelateerde aandoening als er een (vermoede) causale relatie bestaat tussen werkfactoren en de schouderklacht (dan is er invloed van het werk op de klachten). Bij een ‘arbeidsrelevante aandoening’ beïnvloeden de klachten het functioneren op het werk (dan is er invloed van de klachten op het werk).

Aanvullend onderzoek

In de beginfase van een eerste episode van geïsoleerde, niet-traumatische schouderklachten zijn laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek (röntgenfoto, echografie) niet zinvol, omdat de uitslag het beleid van de huisarts niet beïnvloedt. Bij een afwijkend beloop en wanneer na de gebruikelijke behandelstappen geen verandering optreedt, kan aanvullend onderzoek overwogen worden. Röntgenonderzoek is geschikt voor het aantonen van subacromiale calcificaties of artrose. Echografie en MRI zijn geschikt voor het detecteren van partiële of volledige rupturen van de rotatorencuff.

Behandelopties

De stapsgewijze aanpak start met informatie, advies en een afwachtend beleid. Zo nodig wordt deze behandeling ondersteund met analgetica gedurende een periode van 1-2 weken. De voorkeur gaat hierbij uit naar paracetamol; de tweede keus is een NSAID.

Bij onvoldoende resultaat van deze behandeling kan als tweede stap gekozen worden voor een verlenging van de behandeling met analgetica, een behandeling met corticosteroïdinjecties of een behandeling met fysiotherapie of manuele therapie. Indien de pijnklachten op de voorgrond staan, gaat de voorkeur uit naar analgetica of corticosteroïdinjecties. Indien de klachten mogelijk het gevolg zijn van een structuur in de subacromiale ruimte, wordt de injectie subacromiaal gegeven. Indien ze het gevolg zijn van een glenohumerale aandoening, wordt de injectie intra-articulair geplaatst. Indien niet de pijn, maar de bewegingsbeperkingen op de voorgrond staan en in geval van dreigend disfunctioneren, gaat de voorkeur uit naar fysiotherapie of oefentherapie. Bij schouderklachten in combinatie met nekklachten en een mogelijke functiestoornis van de cervicothoracale wervelkolom, gaat de voorkeur uit naar manuele therapie.

In het geval van werkgerelateerde of arbeidsrelevante klachten en bij aanhoudend ziekteverzuim stemt de huisarts het beleid af samen met de bedrijfsarts. Deze kan besluiten tot een werkplekanalyse of verwijzen voor adviezen of begeleiding door de arbodienst, arbeidsdeskundige, ergotherapeut of (bedrijfs)fysiotherapeut.

Bij onvoldoende resultaat kan de huisarts als derde stap verwijzen naar een specialist met specifieke deskundigheid op het gebied van schouderproblemen voor nadere diagnostiek, zoals echografie, MRI of eventueel artroscopie, of voor behandeling door middel van een open of artroscopische ingreep. Lokale omstandigheden en persoonlijke ervaring van huisarts en patiënt zullen in de dagelijkse praktijk richting geven aan het verwijsbeleid.

Implementatie van de richtlijn

Gelijktijdig met het verschijnen van de herziene NHG-standaard ‘Schouderklachten’ heeft het NHG diverse implementatiematerialen ontwikkeld. Deze moeten de huisarts helpen bij het doorvoeren van de richtlijnen in de praktijk (www.nhg.org, implementatiematerialen). Een nieuw nascholingsproduct is de NHG-webcast over schouderklachten. Dit is een web-tv-uitzending, waarin de belangrijkste punten en knelpunten van de standaard aan de hand van stellingen aan bod komen. Tevens is bij de inhoud van de NHG-standaard ‘Schouderklachten’ een internet-PIN (‘programma voor individuele nascholing’) ontwikkeld met praktische tips en handvatten voor de praktische toepassing van de richtlijnen. De implementatie van de standaard wordt verder ondersteund met een algemene patiëntenfolder over gewrichtsklachten, een patiëntenafbeelding van het schoudergewricht en 2 patiëntenbrieven (‘Schouderklachten algemeen’ en ‘Injectie bij schouderklachten’; www.nhg.org, rubriek patiëntenvoorlichting).

Literatuur
  1. Winters JC, van der Windt DA, Spinnewijn WE, de Jongh AC, van der Heijden GJ, Buis PA, et al. NHG-standaard Schouderklachten. Huisarts en Wetenschap. 2008;51:555-65.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht.

Dr. J.J.X.R. Geraets, dr. A.C. de Jongh, dr. A.J.P. Boeke, drs. P.A.J. Buis, dr. W.E.M. Spinnewijn, dr. R.M.M. Geijer en dr. A.N. Goudswaard, huisartsen.

Contact J.J.X.R. Geraets (j.geraets@nhg.org)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 25 januari 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties