Samenvatting van de standaard ‘Het preventieconsult’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap

In maart 2011 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de NHG-standaard ‘Het preventieconsult’.1 Deze standaard beoogt de preventie van hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 en chronische nierschade door actief aanbod van een risicoschatting gekoppeld aan bijpassende adviezen of therapie, ingebed in het reguliere eerstelijns zorgsysteem. Deze richtlijn is bedoeld voor volwassenen die niet reeds in behandeling zijn vanwege hypertensie, hypercholesterolemie of bovengenoemde aandoeningen maar mogelijk wel een verhoogd risico daarop hebben.

Achtergronden

Het risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 en nierziekten wordt grotendeels verklaard door de aanwezigheid van dezelfde risicofactoren. In Nederland is de afgelopen jaren als gevolg van ongezonde leefstijl een stijging van overgewicht waarneembaar. Met deze stijging is het aannemelijk dat ook het aantal mensen met hypertensie, dislipidemie en verhoogde glucosewaarden de laatste jaren is toegenomen. Een toename van de prevalentie van hart- en vaatziekten, diabetes en chronische nierschade ligt daarom in het verschiet.

De effectiefste wijze van preventie is een geheel van samenhangende maatregelen. Dit bestaat uit programma’s gericht op de gehele bevolking in combinatie met een programma gericht op mensen met een verhoogd risico. Voor hoogrisicogroepen zijn kosteneffectieve interventies ter preventie van hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 voorhanden. Bovendien is gebleken dat een interventie effectiever is naarmate het risico op hart- en vaatziekten of diabetes groter is. Het vroegtijdig opsporen van mensen met een verhoogd risico lijkt daarom zinvol.

De onderhavige standaard beschrijft de actieve en systematische opsporing ván en de zorg vóór mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus en chronische nierschade en richt zich op geïndiceerde preventie van deze ziekten. Onder ‘geïndiceerde preventie’ wordt verstaan: de zorg gericht op individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben maar wel risicofactoren of symptomen. Het doel van deze zorg is het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkómen door een interventie of behandeling.

Risicoscore

Om uit te maken welke patiënten in aanmerking komen voor het preventieconsult is één risicovragenlijst ontwikkeld, waaruit kan worden afgeleid of er sprake is van een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 en/of chronische nierschade. Huisartsen kunnen ervoor kiezen de vragenlijst toe te sturen aan alle volwassen ouder dan 45 jaar die in hun praktijk staan ingeschreven.

De risicoscore is ontwikkeld met behulp van gegevens uit 3 Nederlandse cohortstudies (de Rotterdam Studie, de ‘Prevention of renal and vascular end-stage disease’ (PREVEND)-studie en de Hoorn Studie) met een gemiddelde follow-up van 7 jaar. De score blijkt de afzonderlijke cardiometabole aandoeningen minstens even goed te voorspellen als bestaande risicoscores voor zelfrapportage.

Bij het ontwikkelen van de risicoscore werden hart- en vaatziekten (fataal of niet-fataal) als volgt gedefinieerd: myocardinfarct, percutane coronaire interventie (dotteren), coronaire bypassoperatie, angina pectoris, beroerte, claudicatio intermittens, perifere arteriële operatie, hartfalen of plotse dood. Diabetes mellitus type 2 werd gedefinieerd als gebruik van glucoseverlagende medicatie, glucoseconcentratie nuchter ≥ 7,0 mmol/l en 2 uur na glucosebelasting ≥ 11,1 mmol/l. Chronische nierschade werd gedefinieerd als een berekende glomerulairefiltratiesnelheid (eGFR) < 60 ml/min/1,73m². Personen met gediagnosticeerde hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 en/of chronische nierschade werden uitgesloten van de analyse. Voor de selectie van predictoren werd gebruik gemaakt van de items die voorkomen in bestaande risicoscorelijsten. Naast de items in de vragenlijst waren dit: roken, zwangerschapsdiabetes, opleidingsniveau, consumptie van koffie, consumptie van alcohol. Deze items voegden echter niets toe aan de voorspellende waarde van de score en werden daarom niet meegenomen. De volledige studiepopulatie bestond uit blanke personen; voor niet-blanke personen moeten de resultaten voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Mannen worden bij een score van 30 punten of hoger doorverwezen naar hun huisarts voor een uitgebreidere risicoschatting, vrouwen bij een score van 35 punten of hoger. De drempelwaarde voor mannen is gekozen op basis van het absolute 7-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van 10% bij een score van 30 punten. Bij deze drempelwaarde heeft de test een relatief hoge sensitiviteit (92%); de specificiteit is 36%. Het absolute risico op 1 van de 3 aandoeningen is bij dit afkappunt 23%. Voor vrouwen is het risico op hart- en vaatziekten gemiddeld lager, maar voor de andere 2 aandoeningen weer wat hoger. De drempelwaarde voor vrouwen is gekozen op basis van een risico van 19% op 1 van de 3 aandoeningen. Voor vrouwen betekent dit dat de drempelwaarde dan op een score van 35 punten ligt. De sensitiviteit en specificiteit zijn bij dit afkappunt respectievelijk 86% en 46%.

Na invulling van de vragenlijst wordt personen met een risicoscore boven de drempelwaarde een nader consult bij de huisarts geadviseerd, mogelijk gevolgd door – afhankelijk van de bevindingen – medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van hun cardiometabole risicofactoren. De keuze van de drempelwaarden betekent dat alle mannen vanaf 60 jaar worden uitgenodigd voor een eerste consult. Zij komen namelijk op basis van hun leeftijd boven de drempelwaarde uit; de test kent 33 punten toe aan mannen vanaf 60 jaar (tabel). Verder worden alle mannen die roken vanaf 55 jaar uitgenodigd. Voor vrouwen geldt dat zij worden uitgenodigd vanaf 65 jaar en als ze roken vanaf 60 jaar. Personen met een risicoscore beneden de drempelwaarde hebben waarschijnlijk geen absoluut verhoogd risico en daarom geen indicatie voor een nader consult. Zij krijgen informatie over hun risico en een advies om gezond gedrag te bevorderen.

Eerste consult: aanvullend onderzoek

Alleen personen met een verhoogd risico – een score boven de drempelwaarde – komen in aanmerking voor een consult in de huisartsenpraktijk. Tijdens dit eerste consult vindt controle op de invulling van de vragenlijst plaats en worden lengte, gewicht en middelomtrek nagemeten. Als blijkt dat er inderdaad sprake is van een risicoscore boven het afkappunt wordt de bloeddruk gemeten, een aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek meegegeven en een vervolgafspraak gemaakt. Het laboratoriumonderzoek omvat de nuchtere bepalingen van glucose, totaal cholesterol en hdl-cholesterol. De procedure van selectie voor consult en risicoschatting is schematisch weergegeven in de figuur.

Tweede consult: bespreken risico, begeleiding en behandeling

Tijdens het tweede consult worden de uitslagen van het laboratoriumonderzoek en het bijbehorende risico besproken. In dit vervolgconsult wordt tevens het risicoprofiel conform de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ opgesteld, waarvoor ook leefstijlfactoren worden nagevraagd. De SCORE-risicofunctie voor 10-jaarsrisico op sterfte door hart- en vaatziekten en de referentiewaarden voor gestoord nuchter glucose dienen als hulpmiddel. Tevens wordt de bloeddrukmeting herhaald. De SCORE-risicotabel is geldig voor mensen zonder manifeste hart- en vaatziekten en diabetes mellitus.

Indien van toepassing wordt behandeling ingesteld volgens de relevante NHG-standaarden ‘Diabetes mellitus type 2’, ‘Cardiovasculair risicomanagement’, ‘Obesitas’ en ‘Stoppen met roken’ en de Landelijke transmurale afspraak ‘Chronische nierschade’. Behandeling en begeleiding van personen zonder aantoonbare hart- en vaatziekten of diabetes is afhankelijk van de aanwezige risicofactoren en kan bestaan uit leefstijladviezen of medicamenteuze behandeling volgens genoemde NHG-standaarden.

Herhaalfrequentie risicoschatting

In het algemeen geldt het advies om de vragenlijst opnieuw aan te bieden bij verandering van één of meer van de risicofactoren (overgewicht, familiegeschiedenis van hart- en vaatziekten en diabetes mellitus, en roken). Aanbevelingen over de herhaalfrequentie van de risicoschatting zijn moeilijk te geven omdat hier tot op heden geen onderzoek naar is gedaan. Voor personen met een score onder de drempelwaarde is het algemene advies de vragenlijst op geleide van de risicofactoren na 3 tot 5 jaar te herhalen. De controlefrequentie voor personen met een verhoogd risico vindt plaats conform de betreffende NHG-standaarden.

Toepassing van deze richtlijn

De behandeling van personen met een mogelijk verhoogd risico die worden opgespoord met de procedure volgens deze standaard, is nog niet bewezen kosteneffectief. Voor de kosteneffectiviteit bestaat alleen een afgeleide bewijsvoering. Tot dusverre zijn interventiestudies met medicatie veelal uitgevoerd bij patiënten van wie bekend was dat zij hypertensie of hypercholesterolemie hadden. Het is niet uit te sluiten dat de kosteneffectiviteit van therapie, al dan niet medicamenteus, lager is bij mensen die door vragenlijsten zijn opgespoord. Dit instrument voor de opsporing van mensen met een hoog risico biedt echter een betrouwbaar alternatief naast het ruime aanbod van dikwijls onsystematische en niet-multifactorieel toegesneden risicoschattingen, die bovendien soms op commerciële basis worden aangeboden.

Het preventieconsult kan worden aangeboden aan individuele personen met vragen over hun risico. Het preventieconsult kan ook worden toegepast op het niveau van de praktijkpopulatie bij personen die niet in behandeling zijn voor hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten of chronische nierschade. Het betreft hier actieve opsporing. Dit behoort op dit moment niet tot het basisaanbod in de huisartsenpraktijk en wordt alleen aanbevolen als voldaan is aan een aantal randvoorwaarden met betrekking tot praktijkorganisatie en financiering.