Samenvatting van de standaard ‘Erectiele disfunctie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Recentelijk publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de NHG-standaard ‘Erectiele disfunctie’. Het betreft een nieuwe standaard, dat wil zeggen dat er tot voor kort geen richtlijnen voor de huisarts over dit onderwerp beschikbaar waren. Aangenomen mag worden dat deze standaard in een behoefte voorziet, omdat er, sinds de introductie van sildenafil in 1998, steeds meer vragen om hulp bij erectieproblemen gekomen zijn. De belangrijkste aanbevelingen uit de standaard zijn te vinden op het hierbij afgebeelde samenvattingskaartje (figuur 1 en 2). Voor de volledige tekst van de standaard verwijzen wij naar de oorspronkelijke publicatie in Huisarts en Wetenschap.1 De standaard is ook te vinden op www.nhg.org.

In deze beschouwing beperken wij ons tot een bespreking van die saillante punten en aspecten van de standaard die bij het vervaardigen veel discussie opriepen. Wij gaan in op de volgende vragen: hoe actief dient de huisarts patiënten met een erectiele disfunctie op te sporen, hoe dient men onderscheid te maken tussen somatische en psychogene erectiele disfunctie, in welke mate mag men van huisartsen verwachten dat zij patiënten met erectiele disfunctie zelf begeleiden en, tenslotte, wat is het nut van leefstijladviezen en welke voorkeursmedicatie kiest men bij erectiele disfunctie?

Signaleren van erectiele disfunctie

Erectiele disfunctie is in de standaard gedefinieerd als ‘het voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden die voldoende is voor seksuele activiteit’. De term ‘impotentie’ is daarmee verlaten. Bij navraag blijkt erectiele disfunctie onder de mannelijke bevolking van 18 jaar en ouder veel voor te komen; de gemiddelde prevalentie bedraagt in een drietal Nederlandse onderzoeken 14%. Daarbij neemt de prevalentie in belangrijke mate toe met de leeftijd: van 14% bij 41-50-jarigen tot 42% bij 71-80-jarigen.2-4 In de Nederlandse huisartsenpraktijk is de prevalentie van erectiele disfunctie met 3,7 per 1000 mannen echter veel lager.5 Dit duidt er onder andere op dat veel mannen voor erectiele disfunctie niet naar hun huisarts gaan.

Een van de redenen daarvoor is dat het percentage mannen dat de erectiestoornis als hinderlijk ervaart volgens onderzoek afneemt met het stijgen van de leeftijd. Maar ook blijkt uit dezelfde onderzoeken dat erectiele disfunctie veelal een negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven en dat een aanzienlijk percentage van de mannen wél behoefte heeft aan hulp, maar uit schaamte niet of pas met flinke vertraging met hun probleem naar een arts gaat.2-4

De aanwijzingen voor verborgen leed bij beschroomde mannen riep de vraag op of de huisarts niet veel actiever naar de aanwezigheid van erectiestoornissen zou moeten informeren. Na discussie tussen voorstanders van een actieve benadering en huisartsen die meenden dat er eerst een hulpvraag van de kant van de patiënt moet komen, werd uiteindelijk gekozen voor de volgende formulering: ‘Wij adviseren de huisarts om niet alleen te reageren op de expliciete hulpvraag van patiënten omtrent een erectieklacht, maar ook erectiele disfunctie te signaleren bij risicogroepen: patiënten met een chronische ziekte, chronisch medicatiegebruik of een depressieve stoornis. Goede momenten hiervoor zijn bijvoorbeeld de jaarlijkse controles van hypertensie en diabetes mellitus, de eerste uitgifte en eerste controle van medicatie, en controles 6-8 weken na een acuut myocardinfarct of cerebrovasculair accident.’ Hierbij is van belang dat men alleen een behandeling instelt wanneer de erectiele disfunctie als hinderlijk wordt ervaren of als deze lijden of relatieproblemen veroorzaakt.

Daarnaast adviseert de standaard om een eventuele erectiele disfunctie als een aparte episode te registeren in het elektronisch medisch dossier, zodat deze niet meer alleen wordt gezien als een bijkomstig ongemak bij gewichtiger zaken.

Psychogene en somatische erectiele disfunctie onderscheiden

Erectiele disfunctie wordt in de standaard beschouwd als een multifactoriële stoornis waarbij diverse aspecten een rol spelen: psycholgische (stress, depressie, relatieproblemen), somatische (hart- en vaatziekten, neurologische aandoeningen, lokale afwijkingen aan de penis, medicatie zoals selectieve serotonineheropnameremmers en antihypertensiva), seksuologische (faalangst, inadequate stimulatie) en culturele aspecten. Dat neemt niet weg dat in individuele gevallen een van genoemde aspecten de belangrijkste kan zijn. Bij jonge mannen staan psychogene oorzaken vaak op de voorgrond. Voor de keus van de therapie is het van belang dat men de relatieve bijdrage van alle oorzakelijke factoren inschat.

De belangrijkste informatie verkrijgt men door middel van een gerichte anamnese (zie figuur 1). Deze is gebaseerd op de ‘seksuologische minianamnese’.6 Hiermee wordt niet alleen gevraagd naar de aard van de klachten en de omstandigheden waaronder deze vooral optreden, maar ook naar de ernst van de erectiele disfunctie en de verwachtingen van de patiënt en diens partner over de hulp die zij zoeken. Lichamelijk onderzoek draagt slechts zelden bij aan het vinden van de oorzaak en is alleen noodzakelijk bij lokale afwijkingen aan de penis en bij een pijnlijke erectie. Laboratoriumonderzoek is alleen noodzakelijk als er naast de erectiele disfunctie ook andere aanwijzingen gevonden worden voor een endocriene stoornis. Ook een routinematige screening op het vóórkomen van hart- en vaatziekten of risicofactoren daarvoor is niet geïndiceerd vanwege de slechts geringe toename van de kans op hart- en vaatziekten bij mannen met een erectiele disfunctie.7

Erectiele disfunctie op jonge leeftijd, de aanwezigheid van ochtenderecties en erecties bij masturbatie, evenals een plotseling begin en een wisselend beloop wijzen in de richting van een overwegend psychische genese. Gevorderde leeftijd, afwezigheid van erecties in de ochtend en bij masturbatie, en een geleidelijk begin, waarna de erecties steeds vaker uitblijven, duiden op een belangrijke somatische oorzakelijke component (zie figuur 1). Bij persisterende onduidelijkheid over een overwegend psychogene dan wel somatogene oorzaak van de erectiele disfunctie kan de huisarts de patiënt verzoeken thuis te proberen een erectie te krijgen met behulp van visueel-auditieve (erotische films) of tactiele (masturbatie al dan niet met glijmiddel of vibrator) stimulatie. Ook een zogenoemd erectiedagboek dat de man thuis gedurende een korte periode bijhoudt, kan hem en de huisarts inzicht geven in aanleiding en omstandigheden waaronder het probleem optreedt.

Differentieeldiagnostisch is het van belang erectiele disfunctie te onderscheiden van andere stoornissen die op kunnen treden in de seksuele responscyclus. In dit verband zijn vooral van belang de ejaculatio praecox (vroegtijdige zaadlozing; de penis verslapt ná de zaadlozing) en de stoornis in seksueel verlangen (blijkend uit afwezigheid van seksueel verlangen, seksuele fantasieën of gedachten).

Begeleidende gesprekken

Bij een overwegend psychogene erectiele disfunctie staan, naast voorlichting, begeleidende gesprekken op de voorgrond. Daarbij wordt in een aantal consulten uitleg gegeven over oorzakelijke en onderhoudende factoren en de patiënt geïnstrueerd de aandacht te richten op andere aangename sensaties (niet-genitale streeloefeningen). In een later stadium wordt hem gevraagd de aandacht te richten op gevoelens van seksuele opwinding en de prikkels waarmee die bereikt kunnen worden, zoals genitale streeloefeningen, erotische fantasieën en hulpmiddelen. Oefenen met het laten komen en gaan van de erectie kan het vertrouwen in het erectievermogen doen herstellen. Bij ieder consult worden concrete huiswerkopdrachten en oefeningen geformuleerd die op het eerstvolgende consult worden besproken.8

Bij het maken van de standaard ontstond er discussie over de vraag in hoeverre het voeren van deze begeleidende gesprekken tot de reguliere taken van de huisarts moest worden gerekend. Na ampel beraad was de conclusie dat dit niet het geval was; de standaard stelt daarom dat geïnteresseerde huisartsen met bijzondere belangstelling voor seksuologische hulpverlening deze gesprekken desgewenst zelf kunnen voeren, maar dat huisartsen voor dit soort begeleiding ook kunnen doorverwijzen naar een seksuoloog. De voorkeur gaat daarbij uit naar een seksuoloog die aangesloten is bij de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie.

Leefstijladviezen

In het bijzonder bij erectieproblemen met een overwegend somatische component deed zich de vraag voor of en in hoeverre men bij de patiënt moet aandringen op de wijziging van leefgewoonten die de kans op hart- en vaatziekten en de daarmee verband houdende erectiele disfunctie doen toenemen. Het gaat daarbij in het bijzonder om adviezen met betrekking tot roken, lichaamsgewicht en lichaamsbeweging en het gebruik van alcohol en drugs.

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat roken een onafhankelijke risicofactor voor erectiele disfunctie is.9-13 Ook is er een onderzoek waaruit blijkt dat stoppen met roken verdere progressie van erectiele disfunctie tegengaat.14 Stoppen met roken leidt echter niet tot een toename van de kans op herstel van de erectiestoornis.15 Men veronderstelt dat langdurig roken tot irreversibele schade leidt. Van stoppen met roken kan men dan ook, als het gaat om de vermindering van een eenmaal aanwezige erectiele disfunctie, weinig heil verwachten, al kan dit natuurlijk vanwege andere voordelen voor de gezondheid aanbevelenswaardig blijven.

Ook een teveel aan lichaamsgewicht blijkt verband te houden met een toegenomen kans op het ontstaan van erectiele disfunctie.16,17 Er zijn evenwel geen onderzoeken waaruit blijkt dat afvallen een eenmaal aanwezige erectiele disfunctie doet verminderen.

Gebrek aan lichaamsbeweging en regelmatige fysieke inspanning is eveneens een risicofactor die in diverse onderzoeken gerelateerd is aan een grotere kans op het ontstaan van erectiele disfunctie.18,19 Uit een groot prospectief cohortonderzoek (n = 31.724; leeftijd: 53-90 jaar) blijkt dat bij mannen met frequente forse lichamelijke activiteit de kans op erectiele disfunctie ongeveer 30% kleiner is dan bij mannen met weinig lichamelijke activiteit.10 Een gerandomiseerde klinische trial onder 110 obese mannen met erectiele disfunctie wees uit dat toename van lichaamsbeweging de kans op erectiele disfunctie doet verminderen.20 Meer lichaamsbeweging bleek het grootste effect te hebben op de verlaging van de incidentie van erectiele disfunctie, meer nog dan vermindering van de tabaks- en alcoholconsumptie of gewichtsverlies bij overgewicht.18 Extra lichaamsbeweging is de enige leefstijlfactor die een eenmaal aanwezige erectiele disfunctie kan doen verminderen.11

De gegevens over de relatie tussen erectiele disfunctie en het gebruik van alcohol en drugs zijn niet eenduidig. Onderzoeken met een betere opzet zijn nodig om hier een eenduidig antwoord op te kunnen geven.

Samenvattend: alleen van extra lichaamsbeweging is aangetoond dat deze erectiele disfunctie kan doen verminderen. Stoppen met roken vertraagt verdere progressie van erectiele disfunctie, maar leidt niet tot remissie van de klachten. Ook afvallen bij overgewicht zonder toename van de lichaamsbeweging leidt niet tot remissie van erectiele disfunctie.

Leerpunten

• De huisarts zou naar erectiele disfunctie kunnen vragen bij controlebezoeken voor hypertensie, diabetes mellitus of na een acuut myocardinfarct of cerebrovasculair accident.

• Meer lichaamsbeweging kan een erectiele disfunctie doen verdwijnen.

• Bij medicamenteuze behandeling hebben sildenafil, vardenafil en tadalafil een vergelijkbaar effect.

De keus van de medicatie

Bij een overwegend somatogene erectiele disfunctie staat, naast de voorlichting en het advies meer te bewegen, de medicamenteuze behandeling op de voorgrond. Als deze combinatie onvoldoende effect heeft, kunnen begeleidende gesprekken toegevoegde waarde hebben.

Uiteraard rees bij de vervaardiging van de standaard de vraag of er een voorkeur moest worden uitgesproken voor een van de beschikbare fosfodiësterase(PDE)-5-remmers: sildenafil, vardenafil of tadalafil. Vanaf de introductie van sildenafil in 1998 en tadalafil en vardenafil in 2003 zijn vele gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken verricht naar de effectiviteit en de veiligheid van deze producten. Bijna al deze onderzoeken zijn gesponsord door de farmaceutische producent van het betreffende middel. In een systematische review van 50 trials tot juli 2005 (35 over sildenafil, 8 over tadalafil, 7 over vardenafil) wordt een poging gedaan tot indirecte vergelijking op basis van een aantal vaste criteria en uitkomstmaten.21 Het percentage geslaagde coïtussen voor sildenafil, tadalafil en vardenafil was respectievelijk 65, 62 en 59%, met een placebo-effect van 23-28%. Het percentage verbeterde erecties was respectievelijk 76, 75 en 71%, met een placebo-effect van 22-24% en een ‘number needed to treat’ van 2. De middelen zijn daarmee alle drie even effectief. Ook de mate waarin de verschillende middelen getolereerd werden, was vergelijkbaar: hoofdpijn was de meest voorkomende bijwerking.

In 2 vergelijkende dubbelblinde cross-overtrials gaven gebruikers het lang werkende tadalafil de voorkeur boven sildenafil.22,23 Kanttekeningen bij deze onderzoeken zijn dat de middelen in niet-equivalente doses gebruikt werden en dat de gebruiksinstructies voor het lang werkende middel niet vergelijkbaar waren met die voor het kort werkende. In 2 latere multicentrische, gerandomiseerde, ‘open label’-cross-overtrials, waarin mannen de gelegenheid kregen zelf hun optimale dosis te kiezen, gaf 71% van hen de voorkeur aan tadalafil boven sildenafil, terwijl de effectiviteit van beide middelen gelijk is.24,25 Een recent (niet-gesponsord) gerandomiseerd prospectief cross-overonderzoek (n = 132) vergeleek de 3 PDE-5-remmers, elk in de hoogste dosis. Ook in dit onderzoek gaven de patiënten de voorkeur aan tadalafil en scoorde dit middel significant beter op objectieve uitkomstmaten.26 Een andere recente gerandomiseerde klinische open-labeltrial (n = 291) vergeleek sildenafil en tadalafil op objectieve uitkomstmaten en liet een preferentie zien van 70% voor tadalafil.27

Samenvattend: de standaard concludeert dat de 3 PDE-5-remmers alle even effectief en veilig zijn. Indien het geen probleem is om het tijdstip van seksueel contact van tevoren vast te stellen, zijn de kort werkende preparaten, sildenafil en vardenafil, geschikte middelen. Indien de patiënt wat meer vrijheid wenst, kan gekozen worden voor het langer werkende tadalafil.