Behandeling van complicaties van chirurgie bij prostaatkanker

Erectiestoornis en incontinentie na prostatectomie

Klinische praktijk
Barbara M.A. Schout
Eric J.H. Meuleman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4667
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Na het ondergaan van een radicale prostatectomie is 1 op de 5 mannen teleurgesteld over het functionele resultaat, met name door complicaties zoals erectiele disfunctie en urine-incontinentie.

  • Bij de aanpak van urine-incontinentie en erectiele disfunctie in het eerste jaar na de operatie zijn counseling en begeleiding van de patiënt noodzakelijk.

  • Om een irreversibele erectiestoornis te voorkomen is het belangrijk om vroeg na de operatie weer seksueel actief te worden, eventueel met gebruik van fosfodiësterase 5(PDE5)-remmers of met intracaverneuze zelfinjectietherapie.

  • Behandeling van urine-incontinentie bestaat in het eerste jaar na de operatie uit bekkenbodemspieroefeningen en advisering over het gebruik van opvangmateriaal, penisklem of condoomkatheter.

  • Wanneer urogenitale functiestoornissen desondanks na een jaar persisteren met significante impact op kwaliteit van leven, is implantatie van een erectieprothese of – afhankelijk van de mate van urineverlies – een suburethraal bandje (‘sling’) of sfincterprothese geïndiceerd.

artikel

Van de mannen die in verband met prostaatkanker een radicale prostatectomie ondergaan is 1 op de 5 ontevreden over het resultaat van de behandeling. Dit komt door complicaties zoals erectiele disfunctie en urine-incontinentie.1 In de afgelopen 2 decennia is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van verschillende interventies gericht op preventie en behandeling van deze complicaties. In dit artikel beschrijven wij hoe behandelaars en patiënten voor en na de operatie kunnen anticiperen op deze complicaties. Ook gaan we in op de impact die ze hebben op de kwaliteit van leven. Wij verrichtten hiervoor een literatuurstudie met behulp van PubMed en the Cochrane Library, waarbij we de volgende zoektermen gebruikten: ‘radical prostatectomy’, ‘sexual function’, ‘sexual dysfunction’, ‘erectile function’, ‘erectile dysfunction’, ‘urinary incontinence’, ‘treatment’ en ‘quality of life’.

Prostaatkanker is een veelvoorkomende vorm van kanker. In 2010 werd deze diagnose in Nederland bij 10.391 mannen gesteld.2 De keuze voor de behandeling is afhankelijk van het stadium, de gradering van het prostaatcarcinoom, de levensverwachting, comorbiditeit van de patiënt en van wensen of angsten van de patiënt over functionele uitkomsten.3 Bij gezonde mannen met gelokaliseerde ziekte overweegt men een in opzet curatieve behandeling, waarbij radicale prostatectomie en uit- en inwendige radiotherapie (125I-implantatie) de meest toegepaste behandelingen zijn. Bij patiënten met een laag risico (T1-T2a, een Gleason-score 75 jaar) verdient actief volgen de voorkeur.3

Functionele uitkomsten van radicale prostatectomie

De studies naar het vóórkomen van erectiele disfunctie en urine-incontinentie na een radicale prostatectomie laten grote verschillen zien. De gerapporteerde percentages variëren van 14-90% en 0,8-98% respectievelijk.4-8 Exacte getallen die de arts of patiënt concrete houvast kunnen geven, bestaan dus niet. Er zijn meerdere redenen voor deze grote variatie.8 Zo zijn de data verkregen uit retrospectief monocentrisch onderzoek dat primair gericht was op de oncologische en niet op de functionele uitkomst, en zijn de gebruikte vragenlijsten niet gevalideerd. Ook worden er verschillende definities gebruikt voor erectiele disfunctie en urine-incontinentie; in sommige studies wordt incontinentie bijvoorbeeld gedefinieerd als het verlies van enkele druppels urine, terwijl anderen het gebruik van meer dan 5 inleggers per dag als maat hanteren. Daarnaast zijn de gegevens op verschillende tijdstippen na de operatie verkregen en daardoor niet goed onderling vergelijkbaar.

Erectiele disfunctie

De diagnose ‘prostaatkanker’ alleen al – dus nog zonder behandeling – leidt bij 1 op de 3 mannen tot seksuele disfunctie.9 In de eerste maanden na een radicale prostatectomie is het percentage mannen met erectiele disfunctie het hoogst. In de loop der jaren neemt dat percentage af. Daarnaast klaagt een aanzienlijk deel van de mannen na de operatie over een verkorting van hun penis.10,11 Uit onderzoek blijkt dat de lengte van de gestrekte penis na een radicale prostatectomie mediaan 1 cm korter is geworden.11 Het werkingsmechanisme achter erectiele disfunctie na radicale prostatectomie staat weergegeven in de figuur.

Figuur 1

[A4667_F1]

De somatische oorzaak voor deze complicaties is terug te voeren op beschadiging of neuropraxie van de innervatie en op gecompromitteerde vascularisatie van het zwellichaam tijdens en na de ingreep.12 De resulterende innervatiestoornis leidt ertoe dat erecties bij seksuele opwinding en ook tijdens de REM-slaap in de eerste maanden na de operatie uitblijven. Verschillende studies hebben aangetoond dat het ontbreken van erecties tot chronische hypoxie van het zwellichaam leidt, waardoor een proces van collageenaccumulatie, fibrosering en apoptose van glad spierweefsel in gang wordt gezet. Dit cumuleert in verkorting van de penis en op den duur in een irreversibele erectiestoornis.13

Een bijkomende psychosociale factor is dat de erectiestoornis een diepe impact heeft op de relatie met de partner waardoor intimiteit en seksueel stimulerende situaties worden vermeden en de vicieuze cirkel van peniele hypoxie en fibrosering van het zwellichaam wordt versterkt.

Urine-incontinentie

In de eerste maanden na een radicale prostatectomie zijn veel mannen in meer of mindere mate incontinent voor urine. Zoals reeds beschreven variëren de genoemde percentages van prevalentie in de literatuur enorm, waardoor geen concrete, werkbare getallen beschikbaar zijn. Wel toonde een grote studie onder 25.346 patiënten aan, dat op dit moment naar verwachting 5% van de patiënten na een radicale prostatectomie een chirurgische ingreep voor urine-incontinentie zal ondergaan.14 De continentie neemt – zonder interventie – weer toe in de loop van de eerste 2 jaar na de operatie. Mannen boven de 70 hebben een groter risico op incontinentie dan mannen jonger dan 50 jaar. Overgewicht, pre-existente blaasfunctiestoornissen, status na transurethrale prostaatresectie en radiotherapie zijn bijkomende risicofactoren.4

Zowel stress- als urge-incontinentie spelen een rol in de postoperatieve fase, waarbij stress-incontinentie op de voorgrond staat. Door beschadiging tijdens de ingreep van de sfincter en de bekkenbodemmusculatuur of de innervatie daarvan, kunnen deze spieren postoperatief onvoldoende weerstand bieden tegen plotselinge drukverhogingen, zoals hoesten, niezen en persen. Tevens ontbreekt nu de prostaat, die gebruikelijk ook een rol speelt in het voorkómen van stress-incontinentie. Daarnaast is bij een meerderheid van de mannen sprake van urge-incontinentie.6 Het ontstaansmechanisme hiervan is niet geheel duidelijk, maar het zou verklaard kunnen worden door overactiviteit van de M. detrusor ten gevolge van prikkeling door littekenweefsel en veranderde anatomie.

Kwaliteit van leven

Een prospectief multicentrisch onderzoek onder patiënten en partners laat zien dat erectiele disfunctie en urine-incontinentie in de eerste maanden na een radicale prostatectomie de meeste impact hebben op de kwaliteit van leven.15 Vanaf de tweede maand na de operatie verbetert de score voor kwaliteit van leven op beide vlakken. Veel mannen onderschatten de postoperatieve complicaties.1,16 1 op de 5 denkt zelfs betere erecties te krijgen na de operatie en 12% verwacht een betere controle over ongewild urineverlies te hebben.16. Als patienten goed worden voorgelicht over de complicaties, daalt hun kwaliteit van leven minder dan wanneer zij te hoog gespannen verwachtingen hebben van de ingreep.

De behandelend arts blijkt vaak de wens van de patiënt te overschatten om tegen elke prijs een curatieve behandeling te willen ondergaan.17 Daarbij faciliteren nomogrammen die gebaseerd zijn op ‘harde’ factoren zoals leeftijd en tumorstadium de behandelaar om de oncologische uitkomst betrouwbaar te voorspellen, terwijl de kans op complicaties moeilijker te voorspellen is omdat die afhangt van ‘zachte’ factoren zoals de psychorelationele situatie en preoperatieve seksuele functie.

Behandelopties

Erectiele disfunctie

De patiënt dient uitleg te krijgen dat sprake is van een herstelperiode van 6-36 maanden, of beter gezegd van een verbeterperiode, aangezien in veel gevallen geen sprake is van een volledig herstel naar de oude situatie.7 Juist in deze periode is het belangrijk om fibrosering van het zwellichaam en daardoor een irreversibele erectiestoornis te voorkomen door de patiënten en hun partners te stimuleren om na de operatie weer snel seksueel actief te worden: ‘use it or loose it’.18 Op grond van deze gedachte is vanaf de introductie van de eerste fosfodiësterase 5(PDE5)-remmer, sildenafil, in 1998 veel onderzoek gedaan, waarin herhaaldelijk positief effect van het gebruik van PDE5-remmers is aangetoond.18,19 De resultaten van een belangrijke placebogecontroleerde trial met meer dan 400 patiënten die gedurende 9 maanden dagelijks een kortwerkende PDE5-remmer (vardenafil) voor het slapen gaan innamen, lieten echter geen betere erectiescore zien in de behandelde groep.20 Het lijkt dus dat het standaard dagelijks gebruik, in tegenstelling tot ad-hocgebruik, van een kortwerkende PDE5-remmer geen meerwaarde heeft. Deze bevinding sluit overigens niet uit dat een langwerkende PDE5-remmer zoals tadalafil dat wel zou kunnen hebben.13

Voor de mate van herstel van seksuele functie maakt het feit of mannen wel of niet zenuwsparend zijn geopereerd een wezenlijk verschil.7,18 Wanneer niet-zenuwsparend geopereerd wordt, is het verwachte eindresultaat minder goed en is het gerechtvaardigd sneller de volgende stap in het behandeltraject te nemen.

Indien farmacologische therapie onvoldoende effect heeft of indien de patiënt een alternatieve behandeling wenst, kunnen een vacuümpomp of intracaverneuze zelfinjectietherapie worden voorgeschreven.18 Wanneer in de relatie met de partner factoren spelen die belemmeren om weer seksueel actief te worden, wordt de hulp van een seksuoloog ingeroepen.18

Indien al deze behandelingen onvoldoende resultaat hebben, kan implantatie van een erectieprothese overwogen worden. Men wacht minstens tot 1 jaar na de operatie, omdat tot die tijd nog steeds verbetering van de innervatie op kan treden. Nadelen van deze behandeling zijn de kosten voor de patiënt zelf en de risico’s op chirurgische en mechanische complicaties.

Urine-incontinentie

Conservatieve behandeling is de eerste stap in de aanpak van stress-incontinentie na radicale prostatectomie. Deze behandeling bestaat uit het leren van zelfmanagement met gebruik van opvangmateriaal, penisklem of condoomkatheter en van bekkenbodemspieroefeningen. Tevens kunnen aanpassingen in leefstijl (op het gebied van vochtintake, cafeïnegebruik, constipatie, fitness, tillen en hoesten) een bijdrage leveren in verbetering van de incontinentie.6

Er bestaat overigens discussie over de inzet van bekkenbodemspieroefeningen in het postoperatieve traject.5,6,21 Er zijn aanwijzingen dat mannen die al vóór de operatie met oefeningen beginnen, daarna eerder droog zijn.6,22 De filosofie is dat postoperatieve spieroefeningen een betere kans van slagen hebben als er preoperatief spiermassa in de bekkenbodem is opgebouwd. Methoden zoals biofeedback en elektrostimulatie hebben geen bewezen waarde.5,23 Hetzelfde geldt voor het gebruik van medicijnen die de contractiekracht van de bekkenbodemmusculatuur verhogen zoals α-sympaticomimetica (efedrine), β2- sympaticomimetica (clenbuterol) en serotonine-noradrenalineheropnameremmers (imipramine).6

Wanneer overactiviteit van de blaas (urge-incontinentie) ook een rol speelt, is het belangrijk de patiënt voor te lichten dat dit meestal voorbijgaand is en binnen 1 jaar over is.6 Overwogen kan worden om een muscarine-antagonist voor te schrijven.6

Wanneer het urineverlies ondanks bovenbeschreven gefaseerde, conservatieve therapie niet verbetert, kunnen chirurgische interventies toegepast worden. Zo kan de urethrale weerstand worden verhoogd door inspuiting van bulkmateriaal zoals collageen, siliconen of koolstofpartikels rondom de urethra.4,6 Dit heeft echter slechts zeer beperkte waarde voor de behandeling van incontinentie na radicale prostatectomie: het succespercentage is slechts 50% en er kunnen complicaties optreden zoals migratie van partikels, infecties of allergische reacties.4,6 In Nederland worden bulkinjecties eigenlijk niet of niet meer toegepast. Hetzelfde geldt voor een variant waarbij ballonnetjes worden geïmplanteerd waarvan het volume kan worden aangepast via een subcutaan injectiepoortje naast de urethra.

Het plaatsen van een suburethraal bandje (‘sling’) wordt steeds populairder. De werking van een sling berust op compressie van de urethra die, afhankelijk van het type sling, permanent is of alleen optreedt bij verhoging van de intra-abdominale druk. Implantatie is geïndiceerd bij mannen die nog een lichte tot matige stress-incontinentie hebben (urineverlies bij inspanning 24 Over de beste keuze voor een bepaald type sling of de precieze locatie van plaatsing geeft de wetenschappelijke literatuur geen uitsluitsel.25 Bij mannen met een ernstiger urine-incontinentie is implantatie van een kunstsfincter geïndiceerd.24 Problemen zijn hier, evenals bij de implantatie van een erectieprothese, de hoge kosten, operatietijd en de chirurgische en mechanische complicaties.

In gesprek met de patiënt

Eigenlijk begint de behandeling van de complicaties van een radicale prostatectomie al preoperatief, aangezien het primaire doel van de behandeling het beperken is van het urogenitale functieverlies door het maken van een juiste afweging bij het kiezen van de behandeling.7 Een goede preoperatieve seksuele anamnese en accurate voorlichting van risico’s van de ingreep en uitleg over een realistisch beloop van functionele disfunctie en bijbehorende herstelperiode is cruciaal in het begeleidingstraject van een patiënt met prostaatcarcinoom.7

De behandelaar dient de patiënt te adviseren om seksueel actief te blijven en dus snel ondersteunende therapieën aan te bieden. Een barrière waar patiënten in de praktijk echter tegenaan lopen, zijn de hoge kosten van deze ondersteunende therapieën; deze worden vaak niet vergoed. Ook de gevolgen van urine-incontinentie dienen door de behandelaar bespreekbaar gemaakt te worden. Ondersteuning kan geboden worden door uitleg te geven over de juiste opvangmaterialen dan wel over het gebruik van een penisklem of condoomkatheter. Het besef bij mannen dat erectiele disfunctie en urine-incontinentie veelvoorkomende problemen zijn en dat zij niet de enige met deze klachten zijn, helpt al in de beleving van de klachten en zelfredzaamheid. Voor de huidige klinische praktijk is het essentieel om conservatieve programma’s op te zetten die gericht zijn op het verhogen van kennis en zelfredzaamheid en het verminderen van onzekerheid, angst en depressie. In Nederland worden patiënten daarbij idealiter begeleid door een verpleegkundig specialist, die door middel van internetapplicaties in nauw contact met de patiënt staat.

Conclusie

In de literatuur bestaan grote verschillen in de definitie en interpretatie van erectiele disfunctie en incontinentie. Hierdoor lopen de gerapporteerde prevalenties van functionele uitkomsten na radicale prostatectomie sterk uiteen. Een goede anamnese en adequate pre- en postoperatieve voorlichting spelen een belangrijke rol in het begeleidingstraject van een patiënt met prostaatcarcinoom. Voor de huidige klinische praktijk is het essentieel om conservatieve programma’s op te zetten die gericht zijn op het beperken van het functieverlies door het verhogen van kennis en de zelfredzaamheid met materialen en middelen en door het verminderen van onzekerheid, angst en depressie. Het wetenschappelijk onderzoek geeft geen uitsluitsel over de meest of minst kosteneffectieve methode om de urogenitale complicaties van een radicale prostatectomie te behandelen. Bekend is wel dat het belangrijk is om ook al op korte termijn na de operatie de erectie met bijvoorbeeld PDE5-remmers te stimuleren (‘use it or loose it’), om zo fibrosering en irreversibiliteit van de erectiestoornis door chronische hypoxie te voorkomen. Urine-incontinentie wordt primair behandeld met conservatieve methoden als uitleg over het gebruik van opvangmateriaal, penisklem of condoomkatheter, bekkenbodemspieroefeningen en eventueel farmacotherapie bij overactiviteit van de blaas.

Leerpunten

  • Na een radicale prostatectomie hebben veel mannen last van een erectiestoornis en urineverlies; het percentage mannen dat complicaties krijgt is niet precies bekend.

  • Om een blijvende erectiestoornis te voorkomen is het belangrijk dat patiënten snel weer seksueel actief worden, eventueel met gebruik van fosfodiësterase 5-remmers.

  • De behandeling van de incontinentie bestaat uit het geven van bekkenbodemspieroefeningen en uitleg over het gebruik van opvangmateriaal, penisklem of condoomkatheter.

  • In het eerste jaar na de operatie vindt het grootste herstel plaats. In die periode zijn counseling en begeleiding van de patiënt van essentieel belang.

  • Als er na een jaar nog stoornissen zijn, kan een erectieprothese of een suburethraal bandje (een ‘sling’) of sfincterprothese uitkomst bieden.

Literatuur
  1. Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, et al. Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2008;54:785-93 Medline. doi:10.1016/j.eururo.2008.06.063

  2. Integrale Kankerzorg Nederland. Databank Nederlandse Kankerregistratie. cijfersoverkanker.nl , geraadpleegd in juni 2012.

  3. A. Heidenreich, P.J. Bastian, J. Bellmunt, et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology;2012. http://www.uroweb.org/gls/pdf/08%20Prostate%20Cancer_LR%20March%2013th%202012.pdf

  4. Silva LA, Andriolo RB, Atallah AN, da Silva EMK. Surgery for stress urinary incontinence due to presumed sphincter deficiency after prostate surgery [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(4):CD008306 . Medline doi:10.1002/14651858.CD008306.pub2

  5. Campbell SE, Glazener CMA, Hunter KF, Cody JD, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(1):CD001843 . Medline

  6. Bauer RM, Gozzi C, Hubner W, et al. Contemporary management of postprostatectomy incontinence. Eur Urol. 2011;59:985-96 Medline. doi:10.1016/j.eururo.2011.03.020

  7. Salonia A, Burnett AL, Graefen M, Hatzimouratidis K, Montorsi F, Mulhall JP, et al. Prevention and Management of Postprostatectomy Sexual Dysfunctions Part 1: Choosing the Right Patient at the Right Time for the Right Surgery. Eur Urol. 2012;62:261-72 . Medline

  8. Tollefson MK, Gettman MT, Karnes RJ, Frank I. Administrative data sets are inaccurate for assessing functional outcomes after radical prostatectomy. J Urol. 2011;185:1686-90 Medline. doi:10.1016/j.juro.2010.12.039

  9. Van der Wielen GJ, van Putten WL, Incrocci L. Sexual function after three-dimensional conformal radiotherapy for prostate cancer: results from a dose-escalation trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68:479-84. doi:10.1016/j.ijrobp.2006.12.015

  10. Carlsson S, Nilsson AE, Johansson E, Nyberg T, Akre O, Steineck G. Self-perceived penile shortening after radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2012;24:179-84 . Medline

  11. Savoie M, Kim SS, Soloway MS. A prospective study measuring penile length in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol. 2003;169:1462-4 Medline. doi:10.1097/01.ju.0000053720.93303.33

  12. Mulhall JP, Slovick R, Hotaling J, et al. Erectile dysfunction after radical prostatectomy: hemodynamic profiles and their correlation with the recovery of erectile function. J Urol. 2002;167:1371-5 Medline. doi:10.1016/S0022-5347(05)65303-7

  13. Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, McCullough AR, Montorsi F, Mulhall JP. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. Eur Urol. 2009;55:334-47 Medline. doi:10.1016/j.eururo.2008.10.028

  14. Nam RK, Herschorn S, Loblaw DA, et al. Population based study of long-term rates of surgery for urinary incontinence after radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol. 2012;188:502-6 Medline. doi:10.1016/j.juro.2012.04.005

  15. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med. 2008;358:1250-61 Medline. doi:10.1056/NEJMoa074311

  16. Wittmann D, He C, Coelho M, Hollenbeck B, Montie JE, Wood DP Jr. Patient preoperative expectations of urinary, bowel, hormonal and sexual functioning do not match actual outcomes 1 year after radical prostatectomy. J Urol. 2011;186:494-9 Medline. doi:10.1016/j.juro.2011.03.118

  17. Stalmeier PF, van Tol-Geerdink JJ, van Lin EN, et al. De patiënt kiest: werkbaar en effectief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:600-606 Medline. NTvG

  18. Salonia A, Burnett AL, Graefen M, Hatzimouratidis K, Montorsi F, Mulhall JP, et al. Prevention and Management of Postprostatectomy Sexual Dysfunctions Part 2: Recovery and Preservation of Erectile Function, Sexual Desire, and Orgasmic Function. Eur Urol. 2012;62:273-86. Medline

  19. Miles C, Candy B, Jones L, William R, Tookman A, King M. Interventions for sexual dysfunction following treatments for cancer [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD005540.. Medline

  20. Montorsi F, Brock G, Lee J, et al. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol. 2008;54:924-31 Medline. doi:10.1016/j.eururo.2008.06.083

  21. Glazener C, Boachie C, Buckley B, et al. Urinary incontinence in men after formal one-to-one pelvic-floor muscle training following radical prostatectomy or transurethral resection of the prostate (MAPS): two parallel randomised controlled trials. Lancet. 2011;378:328-37 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(11)60751-4

  22. Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G, Cecconi F, Marzocco M, Tosto A, et al. Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for post-prostatectomy incontinence. Eur Urol. 2005;48:734-8 Medline. doi:10.1016/j.eururo.2005.06.004

  23. Goode PS, Burgio KL, Johnson TM, et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: a randomized controlled trial. JAMA. 2011;305:151-9 Medline. doi:10.1001/jama.2010.1972

  24. M.G. Lucas, J.L.H.R. Bosch, F.R. Cruz et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology; 2012. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urinary_Incontinence_LR_June%203rd.pdf .

  25. Welk BK, Herschorn S. The male sling for post-prostatectomy urinary incontinence: a review of contemporary sling designs and outcomes. BJU Int. 2012;109:328-44 Medline. doi:10.1111/j.1464-410X.2010.10502.x

Auteursinformatie

VU medisch centrum, afd. Urologie, Amsterdam.

Dr. B.M.A. Schout en prof.dr. E.J.H. Meuleman, urologen.

Contact prof.dr. E.J.H Meuleman (e.meuleman@vumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: het instituut van prof.dr. E.J.H. Meuleman ontving vergoedingen voor het ontwikkelen van educatieve uitingen van GSK en Benecke. Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld.
Aanvaard op 5 september 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Barbara M.A. Schout ICMJE-formulier
Eric J.H. Meuleman ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties