Samenvatting van de standaard 'Depressieve stoornis' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Klinische praktijk
A.C.M. Romeijnders
H.W.J. van Marwijk
A.N. Goudswaard
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:523-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- In de herziene standaard voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een depressieve stoornis in de huisartsenpraktijk is het onderscheid tussen lichte en ernstige depressies verdwenen.

- Door te letten op een aantal risicofactoren kan de huisarts patiënten met een verborgen depressieve stoornis opsporen.

- Het beleid van de huisarts is gericht op het verminderen van klachten en het herstellen van normaal functioneren.

- Factoren die het beleid bepalen zijn vooral de mate van lijdensdruk, het disfunctioneren van de patiënt en diens voorkeuren en wensen.

- Indien een behandeling met antidepressiva wordt gestart, kan de huisarts kiezen voor een tricyclisch antidepressivum of een specifieke serotonineheropnameremmer. Beide zijn even effectief; ze verschillen in de aard van de bijwerkingen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:523-7

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 507 en 509.

De eerste herziening van de standaard ‘Depressieve stoornis’ (voorheen: ‘Depressie’) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een depressieve stoornis. De standaard is niet van toepassing op kinderen met een depressie. De volledige tekst van de standaard met de wetenschappelijke verantwoording is gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap en op internet (http://nhg.artsennet.nl).1 In dit artikel bespreken wij de hoofdpunten uit de standaard. De aanbevelingen voor de praktijk staan in figuur 1 en 2.

De herziene standaard gaat uit van de depressieve stoornis en sluit daarmee aan bij de internationaal gebruikte term (‘major depressive disorder’). De huisarts stelt deze diagnose indien de patiënt gedurende tenminste 2 weken bijna dagelijks tenminste 5 symptomen heeft, waarvan tenminste 1 kernsymptoom, zoals genoemd in de DSM-IV (zie figuur 1).2

In de eerste NHG-standaard ‘Depressie’ werd nog onderscheid gemaakt tussen lichte en ernstige depressie.3 Voor patiënten met een lichte depressie (2-4 symptomen) werd het voorschrijven van antidepressiva niet afgeraden. Er bleek echter te weinig wetenschappelijke onderbouwing voor een specifiek beleid bij deze patiënten. Bij alle vormen van een depressieve stoornis is het (medicamenteuze) beleid afhankelijk van een aantal factoren (zie verder). Voor huisartsen is hiermee het onderscheid tussen een lichte en ernstige depressie komen te vervallen.

diagnostiek

Omdat depressie vaker voorkomt in de bevolking dan in de huisartsenpraktijk,1 bespreekt de standaard signalen en risicogroepen waarbij de huisarts alert dient te zijn op een ‘verborgen’ depressieve stoornis (zie figuur 1). De huisarts start bij aanwijzingen een uitgebreid diagnostisch gesprek waarbij hij of zij onder meer let op gedrag en psychomotoriek van de patiënt. Hij beoordeelt het suïciderisico en doet onderzoek naar uitlokkende factoren, verslavingsproblematiek en andere psychiatrische en somatische ziekten. Aanvullend onderzoek is alleen op indicatie nodig.

beleid

Doelstellingen van het beleid zijn het verminderen van de klachten en het herstel van normaal functioneren. Behandeling met alleen een psychologische interventie of psychotherapie is in het algemeen even effectief als behandeling met alleen antidepressiva.1 Het beleid is afhankelijk van de aard van de depressieve stoornis, de mate van lijdensdruk en het disfunctioneren van de patiënt, en wordt daarnaast afgestemd op diens voorkeur, wensen en eventuele lichamelijke of psychiatrische comorbiditeit. Afhankelijk van deze factoren kiest de huisarts primair voor: (a) begeleiding of psychologische interventie door de huisarts, al of niet gecombineerd met antidepressiva; (b) verwijzing voor begeleiding door een psycholoog of een maatschappelijk werkende, al of niet gecombineerd met gelijktijdige of latere medicamenteuze behandeling door de huisarts; (c) verwijzing voor psychotherapie door een klinisch psycholoog, een psychotherapeut of een psychiater, of voor multidisciplinaire behandeling in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg of op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis.

De huisarts geeft voorlichting en ondersteunt de patiënt en zo nodig sleutelfiguren in diens omgeving. De huisarts biedt gestructureerde begeleiding aan om de patiënt meer zicht, controle en herstelmogelijkheden over zijn of haar huidige toestand te laten krijgen. De begeleiding is gebaseerd op cognitief-gedragsmatige principes met aandacht voor het hier en nu, concreet gedrag (waarover eenduidige afspraken gemaakt kunnen worden) en het opdoen van plezierige ervaringen.

medicamenteuze behandeling

Afhankelijk van de mate van lijdensdruk en de ernst van het disfunctioneren overweegt de huisarts een behandeling met een antidepressivum.

De effectiviteit van tricyclische antidepressiva (TCA’s) is in de eerste lijn gelijk aan die van specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI’s),1 zodat met een middel uit een van deze groepen wordt gestart. Er is voorkeur voor een beperkt aantal middelen per groep, om als huisarts(engroep) voldoende ervaring op te doen en te onderhouden (zie figuur 2). Het bijwerkingenprofiel van de TCA’s en SSRI’s verschilt niet zozeer in ernst als wel in aard (tabel). De voorheen geldende voorkeur voor SSRI’s bij een verhoogd suïciderisico is sterk afgezwakt, omdat antidepressiva niet vaak worden gebruikt voor suïcides en ook SSRI’s letaal kunnen zijn in hogere doseringen.1

De keuze voor een antidepressivum hangt af van factoren zoals aanwezigheid van relatieve contra-indicaties en comorbiditeit, potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen, voorkeur van de patiënt en prijs (TCA’s zijn 3-9 maal goedkoper dan SSRI’s).1 De standaard raadt fluoxetine af in verband met de lange halfwaardetijd. Nieuwere middelen zoals mirtazapine en venlafaxine hebben in onderzoek onvoldoende meerwaarde om als middel van voorkeur te worden opgenomen. Hypericumpreparaat (sint-janskruid) wordt niet aangeraden, gezien de wisselende resultaten bij onderzoek, onduidelijkheid over de optimale dosis, langetermijneffecten en mogelijke interacties.

De standaard is terughoudend in het voorschrijven van antidepressiva bij dysthymie, omdat de klinische relevantie van de effecten van deze middelen bij deze indicatie onduidelijk is. Eenzelfde terughoudendheid bestaat er ten aanzien van lichttherapie bij seizoensgebonden depressie.

Een werkgroep met vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie en het NHG is gestart om transmurale afspraken te maken over aansluiting van de zorg in eerste en tweede lijn. Naar verwachting zal in 2005 bovendien een multidisciplinaire richtlijn over stemmingsstoornissen worden gepubliceerd.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Marwijk HWJ van, Grundmeijer HGLM, Bijl D, Gelderen MG van, Haan M de, Weel-Baumgarten EM van, et al. NHG-standaard Depressieve stoornis (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:614-23.

  2. American Psychiatric Association. Diagnostische criteria van de DSM-IV. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1995.

  3. Marwijk HWJ van, Grundmeijer HGLM, Brueren MM, Sigling HO, Stolk J, Gelderen MG van, et al. NHG-standaard Depressie. Huisarts Wet 1994;37:482-90.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

Hr.A.C.M.Romeijnders, hr.dr.H.W.J.van Marwijk en hr.dr.A.N.Goudswaard, huisartsen.

Contact hr.A.C.M.Romeijnders

Gerelateerde artikelen

Reacties