Samenvatting van de standaard 'Cholesterol' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

De recentelijk gepubliceerde eerste herziening van de standaard ‘Cholesterol’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is een nadere precisering voor de huisarts van de herziene consensustekst van het (inmiddels zogenoemde) Kwaliteitsinstituut voor de Gezondsheidszorg CBO over hetzelfde onderwerp (figuur 1 en 2).1 2 Door publicatie van nieuwe gegevens was een herziening noodzakelijk. De richtlijnen behelzen in het kort het volgende:

- Bij patiënten met in de anamnese hart- of vaatziekte, dat wil zeggen coronaire hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden of een beroerte, en een levensverwachting van tenminste 5 jaar, schrijft de huisarts een statine voor als de (totaal)cholesterolconcentratie hoger is dan 5 mmol/l (secundaire preventie).

- Bij patiënten zonder hart- of vaatziekte schat de huisarts het individuele risico op het ontwikkelen van een coronaire hartziekte met behulp van een risicotabel waarin risicofactoren als leeftijd, geslacht, bloeddruk, roken, diabetes mellitus en de cholesterol/‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterolratio verdisconteerd zijn (figuur 3 en 4). Bij een risico hoger dan 2,5-3 per jaar start de huisarts met een statine (primaire preventie).

- Patiënten met een mogelijke familiaire vetstofwisselingsstoornis worden verwezen.

verschillen met vorige nhg-standaard

Nieuw in de herziene NHG-standaard ten opzichte van de vorige standaard is de schatting van het risico op het ontwikkelen van een coronaire hartziekte bij de individuele patiënt. Daarnaast neemt behandeling met dieet in de therapie geen prominente plaats meer in: alle patiënten wordt een gezonde leefstijl geadviseerd, waaronder ook gezonde voeding valt. Behandeling bestaat uit medicamenteuze therapie met cholesterolsyntheseremmers; galzuurbindende harsen en fibraten worden in de huisartspraktijk niet meer aanbevolen.

overeenkomsten en verschillen met cbo-consensus

De standaard hanteert dezelfde afkappunten voor behandeling als de consensus en gaat uit van dezelfde kosteneffectiviteitsberekening.

Op twee punten wijkt de standaard af van de consensustekst: laboratoriumdiagnostiek bij personen zonder hart- en vaatziekten en het verwijsbeleid.

Laboratoriumdiagnostiek

De CBO-consensus adviseert bij iedere patiënt met belangrijke risicofactoren, zoals hypertensie, diabetes mellitus en een positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten, de cholesterolconcentratie te bepalen en aan de hand van de uitslag na te gaan of uitvoeriger lipidebepalingen of een gerichte behandeling noodzakelijk is. De NHG-standaard staat een terughoudender beleid voor: het advies is alleen bloedonderzoek te doen bij personen bij wie tevoren al duidelijk is dat zij eventueel voor behandeling in aanmerking komen. Dat kan worden vastgesteld met de risicotabel.

In het ontwikkeltraject van alle NHG-standaarden wordt een conceptversie voorgelegd aan een steekproef van huisartsen om de uitvoerbaarheid van de richtlijnen te toetsen. In de commentaarronde van de herziene standaard ‘Cholesterol’ kwam veel kritiek op het extra werk dat ongerichte cholesterol- en ratiobepalingen en de bijbehorende uitleg met zich mee zouden brengen. Dit extra werk leek overbodig, omdat bij een deel van de onderzochten tevoren al duidelijk was dat zij ook bij een hoge cholesterol/HDL-cholesterolratio niet in aanmerking zouden komen voor behandeling met een statine. Hun absolute risico op het ontwikkelen van een coronair incident zou immers te allen tijde onder de behandeldrempel blijven. In de praktijk kan de huisarts met behulp van de risicotabel eenvoudig de personen die mogelijk in aanmerking komen voor behandeling met een statine identificeren aan de hand van de reeds bekende factoren: leeftijd, hypertensie, roken en diabetes mellitus. Slechts bij personen met een potentieel voldoende hoog risico voor behandeling (in de risicotabel aangegeven met een oranje of rood vakje) is bepalen van de ratio zinvol.

Voor een dergelijk selectief prikbeleid moet de huisarts ervan kunnen uitgaan dat alle voorkomende combinaties van risicofactoren in de tabel te vinden zijn. Dat bleek bij de cholesterol/HDL-cholesterolratio's niet geheel het geval: de risicotabel van de CBO-consensus bevatte waarden tot een ratio van 7, terwijl waarden daarboven frequenter bleken voor te komen dan aanvankelijk werd gedacht. De risicotabel werd daarom uitgebreid met een extra kolom voor de ratiowaarde van 8.

Uit het ‘MORGEN’-onderzoek, een groot Nederlands bevolkingsonderzoek, is duidelijk geworden dat circa 12 van de mannen een ratio boven de 7 heeft en circa 4 een ratio boven de 8 (S.Houterman, schriftelijke mededeling, 1999).3 4 Bij de vrouwen zijn deze percentages respectievelijk 1 en 0,4. Van de groep met een ratio boven de 8 heeft een deel reeds een hart- en vaatziekte. Deze personen vallen in de groep secundaire preventie. Een en ander heeft tot gevolg dat bij het selectieve opsporingsbeleid van de NHG-standaard circa 2,5 van de mannen zou kunnen worden gemist, omdat er zich bij hen geen risicofactoren voordoen die tot een ratio- of cholesterolbepaling aanleiding kunnen geven, en op zijn hoogst 0,4 van de vrouwen. Doordat de huisarts niet bij iedereen de cholesterolconcentratie of de ratio bepaalt, zal hij deze kleine groepen niet direct op het spoor komen. Deze inperking van de trefkans lijkt, afgemeten tegen de sterk verbeterde uitvoerbaarheid van het selectieve opsporingsbeleid, alleszins acceptabel. Overigens worden deze patiënten ook met de consensusrichtlijn niet gevonden, omdat ook daar het bestaan van risicofactoren de bepaling van de cholesterolconcentratie initieert.

Verwijsbeleid

De CBO-consensus stelt dat bij alle patiënten met een cholesterolconcentratie > 8 mmol/l, onafhankelijk van hun verdere risicopatroon, een familiaire hypercholesterolemie kan bestaan en dat dit een reden is om hen voor nadere evaluatie te verwijzen.

Ook dit riep veel vragen op in de commentaarronde van de conceptstandaard. Naar de ervaring van de commentaargevende huisartsen hebben veel patiënten, met name mannen, een dergelijk hoge cholesterolconcentratie. Het zou te ver gaan deze allemaal te verwijzen, omdat de kans op een erfelijke hyperlipidemie klein is, ook bij waarden van de totale cholesterolconcentratie tussen de 8 en 9 mmol/l. Dat het bij het afkappunt van 8 mmol/l om een groot aantal personen gaat dat potentieel zou moeten worden verwezen, wordt bevestigd in het MORGEN-onderzoek: 12 van de Nederlandse mannen en 4,5 van de Nederlandse vrouwen heeft waarden > 8 mmol/l. Familiaire hypercholesterolemie komt daarentegen voor bij slechts 0,2 van de Nederlandse bevolking.

De standaard spreekt daarom van een mogelijke familiaire vetstofwisselingsstoornis bij:

- een totaalcholesterolconcentratie > 9 mmol/l (dit geldt ook als deze waarde gevonden is bij het bepalen van de ratio, die zelf wel lager dan 8 kan zijn), of

- een totaalcholesterol/HDL-cholesterolratio > 8, of

- een totaalcholesterolconcentratie > 8 mmol/l en een of meer eerstegraadsfamilieleden met coronaire hartziekte vóór het 60e levensjaar en een aangetoonde of vermoedelijke familiaire vetstofwisselingsstoornis, of

- een nuchtere triglycerideconcentratie > 4,0 mmol/l.

In deze gevallen verwijst de huisarts de patiënt.

betekenis van de richtlijnen voor de praktijk van de huisarts

Patiënten met hart- en vaatziekten zullen eerder in aanmerking komen voor statinebehandeling dan in de vorige standaard het geval was. Deze secundaire preventie heeft de grootste ‘opbrengst’; de absolute reductie van het krijgen van een al dan niet letale coronaire hartziekte is in deze populatie vergelijkbaar met die van het 4S-onderzoek: 6,7 in 5 jaar (de kans vermindert van 22,6 naar 15,9).5 Dit houdt in dat 15 mensen gedurende 5 jaar met een statine moeten worden behandeld om 1 geval van coronaire hartziekte of -dood te voorkomen.

Ook patiënten zonder hart- en vaatziekten, maar met diabetes mellitus zullen vanwege hun hoge absolute risico en daardoor betrekkelijk grote kans op ‘profijt’ (de absoluterisicoreductie) voor een belangrijk deel met een statine behandeld moeten worden.

Daartegenover staat dat patiënten zonder hart- en vaatziekten, maar met andere risicofactoren minder snel in aanmerking zullen komen voor behandeling dan inmiddels bij vele artsen gewoonte is. Zo hebben vrouwen zonder belaste familieanamnese een laag 10-jaarsrisico en daarmee een lage profijtkans. Dit geldt ook voor het grootste deel van de niet-rokende mannen; slechts een kleine groep rokers met hypertensie komt vanwege de hoogte van hun absolute risico potentieel voor behandeling met statinen in aanmerking.

Invoeren van de nieuwe standaard in de praktijk heeft onder andere tot gevolg dat de huisarts bij een deel van de thans behandelde patiënten - degenen die een laag risico hebben een coronaire hartziekte te ontwikkelen - de behandeling met statinen kan stoppen.

Voor de controles adviseert de standaard alleen de cholesterolconcentratie te bepalen als dat consequenties heeft voor de behandeling. In feite betreft dit alleen degenen die met een niet-maximale dosering statine behandeld worden. Ook herhalingen van cholesterolbepalingen na een uitslag waarbij geen behandeling hoeft te worden ingesteld, zijn niet meer nodig, tenzij het risicoprofiel van de patiënt veranderd is, bijvoorbeeld door het tot uiting komen van een familiaire belasting.

Het aantal te behandelen patiënten zal met deze richtlijnen enigszins stijgen, maar de (kostbare) behandeling wordt veel doeltreffender ingezet dan thans gebruikelijk is. In de afgelopen jaren was namelijk een patroon ingeslopen van behandelen op geleide van de cholesterolwaarden in plaats van op het veel beter voorspellende absolute risico.

Door de nieuwe standaard kan de voor het grootste deel overbodig geworden praktijk van het periodiek controleren van cholesterolwaarden worden afgeschaft. Ook de opsporing kan sterk worden beperkt. De risicotabel blijkt voor de huisarts naast voordeel voor zijn eigen handelen nog een belangrijk additionele waarde te hebben: de voorlichting aan patiënten wordt er aanzienlijk door vergemakkelijkt.