Samenvatting van de standaard 'Atriumfibrilleren' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Zie ook de artikelen op bl. 1423 en 1425.

In december 2003 heeft het NHG de standaard ‘Atriumfibrilleren’ gepubliceerd. Bij een eerste concept in 1995, dat aanvankelijk over ritmestoornissen ging en daarna werd ingeperkt tot atriumfibrilleren, bleek er zoveel discussie en controverse te bestaan over een aantal aspecten van de diagnostiek en de behandeling, dat besloten werd publicatie uit te stellen. Dankzij de gegevens uit onderzoeken van de laatste jaren heeft de huisarts nu met deze standaard een actuele richtlijn in handen voor diagnostiek van en beleid bij patiënten met atriumfibrilleren. In dit artikel bespreken wij enkele hoofdpunten van de standaard. Het samenvattingkaartje geeft de richtlijnen beknopt weer (figuur 1 en 2). Voor de volledige tekst met de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de publicatie in Huisarts en Wetenschap.1

epidemiologie

Atriumfibrilleren is na extrasystolie de meest voorkomende hartritmestoornis. De prevalentie in de totale populatie is laag (0,4), maar stijgt met de leeftijd tot 10 bij mensen ouder dan 80 jaar.2 Ruim de helft van de patiënten met atriumfibrilleren is ouder dan 75 jaar. Van deze patiënten is een kwart tot eenderde niet als zodanig bekend.

belang van diagnostiek

Het is om twee redenen belangrijk atriumfibrilleren te onderkennen. Ten eerste kunnen patiënten met klachten vaak adequaat behandeld worden. Daarnaast hebben patiënten met paroxismaal of chronisch atriumfibrilleren een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, vooral een herseninfarct. Dit risico is bij atriumfibrilleren gemiddeld ongeveer 5 maal zo hoog als bij personen zonder atriumfibrilleren.3 De kans op trombo-embolische complicaties wordt in belangrijke mate bepaald door de aanwezigheid van bijkomende risicofactoren. Patiënten met atriumfibrilleren die reumatische klepafwijkingen hebben of een eerder doorgemaakt herseninfarct of ‘transient ischaemic attack’ (TIA), hebben het grootste risico. In mindere mate vergroten een hogere leeftijd en hypertensie de kans op een herseninfarct bij atriumfibrilleren, evenals diabetes mellitus, hartfalen en coronaire hartziekte. De kans op een herseninfarct loopt op van 1 per jaar bij patiënten jonger dan 65 jaar zonder risicofactoren, tot 8 bij patiënten ouder dan 75 jaar met één of meer risicofactoren.4 Atriumfibrilleren wordt dus niet als een geïsoleerde aandoening gezien.

Wanneer de patiënt behalve atriumfibrilleren ook hartfalen heeft, leidt dit tot een ander beleid. De diagnostiek van hartfalen wordt bemoeilijkt doordat het klachtenpatroon van atriumfibrilleren en hartfalen voor een deel overeenkomt.

Toepassing van de NHG-standaard ‘Atriumfibrilleren’ kan tot een aantal wetenschappelijk onderbouwde verbeteringen binnen de praktijk van de huisarts leiden. Een van deze verbeteringen betreft het opsporen van patiënten (‘case-finding’). De huisarts moet alerter zijn op het bestaan van atriumfibrilleren. In de standaard wordt het advies gegeven om bij iedere bloeddrukmeting op het ritme te letten. Hiertoe moeten ook praktijkassistenten en -ondersteuners geïnstrueerd worden. Zo kan een aantal van de patiënten met atriumfibrilleren dat niet als zodanig bij de huisarts bekend is, eenvoudig worden opgespoord.

Bij lichamelijk onderzoek gelden een onregelmatige pols en soms polsdeficit niet als bewijs voor atriumfibrilleren. Omdat de diagnosen ‘paroxismaal atriumfibrilleren’ en ‘chronisch atriumfibrilleren’ consequenties hebben, zoals een levenslange antitrombotische behandeling, is het belangrijk deze te stellen met een ECG.

preventie van trombo-embolische complicaties

Preventie van trombo-embolische complicaties, vooral herseninfarcten, is een belangrijk doel van de behandeling van een patiënt met atriumfibrilleren. Hier is verbetering te boeken in de kwaliteit van de zorg. Niet alle patiënten die in aanmerking komen voor antitrombotische behandeling krijgen deze behandeling en niet altijd krijgen zij het middel waarbij de mogelijke winst het beste opweegt tegen mogelijke bijwerkingen. De huisarts beoordeelt hiertoe het totaal van de comorbiditeit en maakt op grond hiervan een risicostratificatie. De grootte van het risico op een herseninfarct bepaalt of de patiënt behandeld moet worden met acetylsalicylzuur of cumarinederivaten.

In de literatuur worden verschillende adviezen voor antitrombotische therapie gegeven. Deze lopen uiteen van een gedifferentieerde aanpak met weging van een groot aantal verschillende factoren tot het advies antistolling te geven aan iedereen met een risicofactor of een leeftijd boven de 65 jaar. Er is een aantal onderzoeken verricht waarin het effect van acetylsalicylzuur en cumarinederivaten direct met elkaar vergeleken is. De laatste zijn effectiever in het voorkómen van een herseninfarct, maar hebben meer risico op bijwerkingen dan acetylsalicylzuur.5

In een meta-analyse van de individuele patiëntendata van deze onderzoeken werd een laagrisicogroep geïdentificeerd die bij behandeling met acetylsalicylzuur een risico op een herseninfarct heeft dat gelijk is aan dat voor een voor geslacht en leeftijd gecorrigeerde groep zonder atriumfibrilleren.6 Deze laagrisicogroep wordt gekenmerkt door afwezigheid van comorbiditeit als een eerder TIA of herseninfarct, hypertensie, diabetes mellitus of coronaire hartziekte. Dus ongeacht de leeftijd wordt voor deze laagrisicogroep in de standaard acetylsalicylzuur als antithromboticum geadviseerd. Bij patiënten die wel één of meer van deze bijkomende aandoeningen hebben, weegt het bloedingsrisico op tegen het hoge risico op een herseninfarct en wordt antistolling geadviseerd. Ook patiënten met atriumfibrilleren en hartfalen krijgen antistolling. Hartfalen was in een multivariate analyse een belangrijke onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van een herseninfarct.7

Bij antistolling wordt een ‘international normalized ratio’ (INR) tussen de 2,0 en 3,0 nagestreefd. Over de mate van instelling bestaat enige discussie. In dit tijdschrift is hier onlangs een vraag over beantwoord.8 De keus in de standaard is gemaakt op grond van de overweging dat bij diepere antistolling het risico van bloedingen toeneemt en sluit aan bij internationale richtlijnen. Een instelling met een INR tussen de 2,0 en 3,0 is in een aantal grote trials onderzocht en effectief gebleken.5

behandeling van ritmestoornis

Recent is het denken over de vraag welke behandeling van de ritmestoornis het beste is belangrijk gewijzigd. Tot voor kort was het gebruikelijk zoveel mogelijk herstel van een normaal sinusritme na te streven. Er is het afgelopen jaar een aantal gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin ritmecontrole vergeleken is met de acceptatie van atriumfibrilleren onder controle van de ventrikelfrequentie. De resultaten laten zien dat frequentiecontrole zeker niet slechter is dan ritmecontrole.9-11 De sterfte was in de frequentiecontrolegroep niet statistisch significant lager, terwijl er bij ritmecontrole statistisch significant vaker bijwerkingen van geneesmiddelen en ziekenhuisopnamen voorkwamen. De standaard adviseert dan ook frequentiecontrole, waarbij de ventrikelfrequentie bij een snelle ventrikelrespons wordt verlaagd tot 70-90 slagen/min in rust of tot minder dan 110 slagen/min bij geringe inspanning. In de standaard worden duidelijke richtlijnen gegeven voor medicamenteuze behandeling ter verlaging van de ventrikelfrequentie (zie figuur 2).

verwijzing

Klachten kunnen een reden zijn om de patiënt te verwijzen voor cardioversie. Jonge patiënten (

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.