Samenhang tussen etniciteit en verwijsreden bij nieuwe patiënten op de polikliniek Inwendige Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, 1997

Inleiding

Allochtonen vormen een steeds grotere groep in de Nederlandse bevolking. Was in 1998 11,6 van de Nederlandse bevolking van allochtone afkomst, in 2010 zal dit percentage rond de 15,1 liggen.1 In Rotterdam is het percentage allochtonen met 43 nog veel hoger.2 Voor een goede afstemming van de zorg op allochtonen is het van belang te weten hoe de verwezen patiëntenpopulatie is samengesteld; ook dient men na te gaan of bij allochtonen specifieke diagnosen voorkomen die een andere aanpak vereisen. Uit eerder onderzoek in huisartspraktijken blijkt dat er tussen allochtonen en autochtonen verschillen bestaan in gezondheidsklachten.3-5 Over de redenen waarvoor allochtone patiënten naar de tweede lijn worden verwezen, is nog maar weinig bekend.

Een groot deel van de allochtone populatie in Rotterdam woont in het centrum en wordt, als er specialistische hulp nodig is, naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, het Academisch Ziekenhuis Rotterdam(AZR)-Dijkzigt verwezen. In dit ziekenhuis voelen de specialisten (op het gebied van de inwendige geneeskunde) dat er bepaalde knelpunten zijn in de zorg aan allochtonen. Zo hebben zij het gevoel dat allochtonen met andere, veelal vage, verwijsredenen naar de polikliniek worden verwezen en als deze patiënten eenmaal op de polikliniek zijn, hebben de artsen moeite om achter de specifieke diagnose van deze vage klachten te komen. Om de juiste diagnose te kunnen stellen, moeten zij veel diagnostiek bedrijven. Dit betekent dat de behandeling van allochtone patiënten tijdrovend en duur is in vergelijking met die van Nederlandse patiënten, die vaak met een duidelijkere zorgvraag op de polikliniek komen. Om dit gevoel van de artsen op juistheid te toetsen werd in het hier beschreven onderzoek een inventarisatie gemaakt van de etnische samenstelling van de verwezen patiëntenpopulatie en van de etnische verschillen in reden van verwijzing naar de polikliniek Inwendige Geneeskunde van het AZR-Dijkzigt. Deze inventarisatie moet als beginpunt dienen voor de ontwikkeling van een kwalitatief hoogwaardige en doelmatige zorg voor een multi-etnische patiëntenpopulatie.

methode

Voor het onderzoek werden naam, adres, geslacht, leeftijd, geboorteplaats/-land en verzekeringsvorm uit het ‘Ziekenhuisinformatiesysteem’ (ZIS) gebruikt van patiënten die in 1997 voor het eerst de polikliniek Inwendige Geneeskunde (inclusief de aparte specifieke poliklinieken, zoals de Lipidepolikliniek en de Gastro-enterologiecentrale) van het AZR-Dijkzigt bezochten. Het polikliniekpersoneel stelde bij inschrijving van de patiënt primair geboorteplaats/-land vast; daarna werd de plaats of het land (deze liepen door elkaar heen in het informatiesysteem) geregistreerd in het ZIS. Indien geboorteplaats/-land niet geregistreerd was in het ZIS, werd de correspondentie tussen specialist en huisarts nagekeken op vermelding van etniciteit. Van de resterende patiënten werd de etniciteit bepaald op basis van de voor- en achternaam van de patiënt. Het gemiddelde nettojaarinkomen van de patiënten werd geschat op basis van het postcodegebied (4 cijfers) waarin de patiënt woonachtig was.6

Om te voorkomen dat tweedegeneratieallochtonen in de analyse als Nederlanders beschouwd zouden worden, werden er uitsluitend patiënten geïncludeerd die geboren waren vóór 1970 en werden patiënten die tussen 1960 en 1970 in Nederland geboren waren en een niet-Nederlandse voor- en/of achternaam hadden geëxcludeerd. In totaal werden er door deze laatste ingreep 12 patiënten uit het onderzoek gelaten. Het uiteindelijke patiëntenbestand bestond uit 3205 patiënten.

Vanwege de academische status van het AZR-Dijkzigt komen veel patiënten van buiten Rotterdam naar dit ziekenhuis. De verwachting is dat het percentage allochtonen dat van buiten Rotterdam komt kleiner is, aangezien het relatieve aandeel allochtonen buiten de grote steden kleiner is. Om deze verwachting te toetsen voerden wij de analyse van de verwezen patiëntenpopulatie uit voor 4 patiëntenwoongebieden (bepaald door de woonplaats en de postcode van de patiënt). Deze woongebieden waren achtereenvolgens: (a) het eerstelijnsadherentiegebied van de polikliniek Inwendige Geneeskunde van het AZR-Dijkzigt, gedefinieerd als het gebied dat omvat werd door de postcodes van de ‘adherente’ huisartsen, (b) de gemeente Rotterdam, (c) de regio Rijnmond en (d) heel Nederland. Dit betekent dat de groep patiënten die woonachtig was in het eerstelijnsadherentiegebied ook deel uitmaakte van de groepen met als woongebied Rotterdam, Rijnmond en Nederland.

Om vast te stellen of verwijsredenen naar etnische herkomst verschillen, werd gebruikgemaakt van de verwijsbrieven van de huisartsen van alle allochtonen uit de gemeente Rotterdam die in 1997 voor het eerst op de polikliniek Inwendige Geneeskunde waren geweest (brieven over 449 patiënten; brieven van 3 allochtone patiënten konden niet worden teruggevonden) en van 277 Nederlandse patiënten die aselect uit de autochtone Rotterdamse onderzoekspopulatie getrokken waren. Alleen patiënten uit Rotterdam werden bij de verwijsredenanalyse betrokken, omdat aan patiënten van buiten Rotterdam (voor het merendeel autochtone patiënten) vaker klinische topzorg werd gegeven.

De verwijsredenen werden door de eerste auteur (met behulp van een computerprogramma) gecodeerd volgens de ‘International classification of diseases’ (ICD) en naderhand ingedeeld in door hemzelf gekozen groepen.7 Beide stappen werden gecontroleerd door een internist. De diagnosen van de patiënten werden gegroepeerd in een aantal specifieke diagnosen die vaak voorkwamen (minimaal 30 keer) en een aantal restcategorieën. De specifieke diagnosen en restcategorieën werden alleen geanalyseerd als ze 30 keer of meer voorkwamen; er werd gebruikgemaakt van logistische regressie met als afhankelijke variabele de verwijsreden en als onafhankelijke variabelen geboorteplaats/-land, leeftijd, geslacht, geschat inkomen en verzekeringsvorm, waarbij de laatste 4 variabelen als controlevariabelen dienden. Omwille van de betrouwbaarheid werd de multivariate analyse uitsluitend verricht voor de 4 grootste bevolkingsgroepen (Nederlanders, Surinamers, Turken en Marokkanen).

resultaten

In tabel 1 staan de aantallen patiënten die in 1997 voor het eerst de polikliniek Inwendige Geneeskunde bezochten, weergegeven naar etnische herkomst. Van de patiënten uit het adherentiegebied was 48 allochtoon. Naarmate het bestudeerde woongebied van de patiënt groter was, was het aandeel allochtonen kleiner. Onder de allochtonen vormden de Surinamers de grootste groep, gevolgd door de Turken en Marokkanen.

In tabel 2 staan de redenen waarmee de patiënten uit de gemeente Rotterdam in 1997 op de polikliniek Inwendige Geneeskunde waren verwezen. Vaak (? 15) voorkomende verwijsredenen waren ‘overige maag-darmziekten’ bij de Nederlanders en de Surinamers, ‘buikpijn’ en ‘gewrichtsklachten’ bij de Turken, en ‘diabetes mellitus’ en ‘buikpijn’ bij de Marokkanen.

In tabel 3 zijn de oddsratio's (OR's) en de 95-betrouwbaarheidsintervallen (95-BI's) gegeven voor die verwijsredenen waarbij statistisch significante verschillen tussen de 3 grootste allochtone groepen en de autochtone patiënten werden gevonden na correctie voor de achtergrondvariabelen. Wat betreft deze achtergrondvariabelen bleek dat vrouwen over het algemeen in de meerderheid waren, zowel onder autochtone als onder allochtone patiënten (60 versus 53); verder bleken allochtone patiënten jonger te zijn dan autochtone (gemiddelde leeftijd: 49 versus 56 jaar), een beduidend lager inkomen te hebben (gemiddeld ƒ 15.787,- versus ƒ 18.898,-) en vaker bij het ziekenfonds verzekerd te zijn (89 versus 68).

Surinamers waren met soortgelijke verwijsredenen als Nederlanders op de polikliniek Inwendige Geneeskunde geweest. Een uitzondering was echter de verwijsreden ‘dyslipidemieën’: deze kwam ruim 5 keer zo weinig voor bij patiënten van Surinaamse afkomst als bij patiënten die in Nederland waren geboren (OR: 0,17; 95-BI: 0,04-0,78).

Bij Turkse patiënten op de polikliniek kwamen ‘buikpijn’ (OR: 4,26; 95-BI: 1,89-9,61) en ‘gewrichtsklachten’ (OR: 7,16; 95-BI: 2,58-19,88) vaker voor dan bij Nederlandse patiënten. Verwijzing wegens dyslipidemie vond bij Turkse patiënten bijna 10 maal zo weinig plaats als bij Nederlandse patiënten (OR: 0,11; 95-BI: 0,01-0,86).

Marokkanen op de polikliniek waren vaker verwezen wegens ‘buikpijn’ (OR: 4,10; 95-BI: 1,75-9,59) en ‘diabetes’ (OR: 4,51; 95-BI: 1,82-11,17). De verwijsreden ‘dyslipidemieën’ kwam niet voor bij deze groep.

beschouwing

Uit dit onderzoek bleek een verschil in verwijsredenen waarmee allochtone en autochtone patiënten in 1997 naar de polikliniek Inwendige Geneeskunde van het AZR-Dijkzigt kwamen. Opgemerkt dient te worden dat de in dit onderzoek gebruikte gegevens betrekking hebben op patiënten die geboren waren vóór 1970. Gegevens van tweedegeneratieallochtonen werden dus niet meegenomen in dit onderzoek. Het is waarschijnlijk dat de medische consumptie van deze groep meer op die van de autochtone Nederlanders lijkt. Omdat de zorg aan de tweedegeneratieallochtonen in de praktijk met minder moeilijkheden gepaard gaat, hoeft het niet meetellen van deze patiënten in dit onderzoek geen onoverkomelijke problemen op te leveren. Een tweede kanttekening die bij het onderzoek geplaatst kan worden is dat er geen rekening werd gehouden met de soort huisarts, zijn of haar verwijsgewoonten, de klachtpresentatie van de patiënt en de uiteindelijke diagnose die bij de patiënt werd gesteld. Niettemin heeft de analyse een aantal belangrijke inzichten opgeleverd omtrent de etnische herkomst van bezoekers van de polikliniek Inwendige Geneeskunde en omtrent etnische verschillen in reden van verwijzing. Dit retrospectieve onderzoek kan een startpunt zijn voor een prospectief opgezet vervolgonderzoek waarin ook met de zojuist genoemde factoren rekening kan worden gehouden.

Het percentage allochtonen in de patiëntenstroom nam af naarmate het bestudeerde woongebied van de patiënten groter was. Dit was verwacht, aangezien het AZR-Dijkzigt zich bevindt in het Rotterdamse centrum waar veel allochtonen wonen die van het ziekenhuis gebruikmaken. Tevens woonden er in Rotterdam meer allochtonen dan in de omgeving ervan. De samenstelling van de patiëntenstroom naar bevolkingsgroepen leek verder veel op de samenstelling in Nederland, met de Surinamers in de meerderheid, gevolgd door de Turken en Marokkanen. Opvallend is dat slechts 14 (440/3205 × 100) van de nieuwe patiënten uit het adherentiegebied kwam, wat erop wijst dat de nieuwe patiënten uit 1997 in belangrijke mate voor de superspecialistische zorg naar de polikliniek Inwendige Geneeskunde kwamen. Het aandeel allochtonen in de totale patiëntenstroom was relatief klein (22). Dit gegeven kan van belang zijn bij het organiseren van de zorg. Het heeft waarschijnlijk geen zin de hele infrastructuur op allochtonen te richten; logischer zijn speciale voorzieningen, zoals een categoraal spreekuur voor bepaalde bevolkingsgroepen.

Wat betreft de verwijsredenen van de patiënten bleken, na correctie voor de achtergrondvariabelen, ‘buikpijn’ en ‘gewrichtsklachten’ bij Turkse patiënten, ‘buikpijn’ en ‘diabetes’ bij Marokkaanse patiënten en ‘dyslipidemieën’ bij Nederlandse patiënten relatief vaker voor te komen. Doordat patiënten in de verwijsredenanalyse zijn geïncludeerd die uit de gemeente Rotterdam komen, kunnen diagnosen vanuit de klinische topzorg oververtegenwoordigd zijn bij de autochtone patiënten. In dit onderzoek werd er niet voor gekozen om patiënten uit het adherentiegebied als onderzoekspopulatie te gebruiken, omdat dit (door de kleine aantallen) negatieve gevolgen voor de betrouwbaarheid van de resultaten zou hebben die zwaarder wegen dan de eventuele oververtegenwoordiging van diagnosen uit de klinische topzorg bij de autochtone patiënten.

Het gevoel van de specialisten dat allochtone patiënten nogal eens met relatief vage klachten naar de polikliniek komen, kan enigszins gegrond worden verklaard als men ‘buikpijn’ en ‘gewrichtsklachten’ als vage klachten beschouwt. Hierbij dient aangetekend te worden dat er geen verschil is gevonden wat betreft de verwijsreden ‘malaise’, een vage klacht bij uitstek.

Het vaker vóórkomen van ‘buikpijn’ bij Turkse en Marokkaanse patiënten en van ‘gewrichtsklachten’ bij Turkse patiënten kan mogelijk deels verklaard worden door een genetische aanleg voor familiaire Middellandse-Zeekoorts. Dit is een ziekte die vooral voorkomt bij Turken, Arabieren, Armeniërs en joden van niet-westerse afkomst en die zich uit in aanvallen van koorts met pijn in de buik of in de gewrichten.8 Huisartsen die deze aandoening niet kennen, kunnen patiënten doorverwijzen met de vage klachten ‘buikpijn’ en ‘gewrichtsklachten’.

Een andere mogelijke verklaring voor het vaker vóórkomen van vage verwijsredenen kunnen communicatieproblemen tussen de allochtone patiënt en de huisarts zijn. Communicatieproblemen kunnen tot onzekerheid bij de huisarts leiden over de oorzaak van de klachten van allochtone patiënten, zodat zij dezen sneller naar de tweede lijn verwijzen met vage verwijsredenen.4 9 10 Resultaten van een enquête onder de adherente huisartsen geven aan dat dit inderdaad een rol kan spelen (ongepubliceerde resultaten). Dit zou kunnen verklaren waarom de vage verwijsredenen vaker bij de Turken en Marokkanen voorkomen, aangezien artsen in de praktijk tijdens de behandeling van deze etnische groepen het meest tegen communicatieproblemen oplopen.

Het verschil in gezondheidsbeleving tussen autochtone en allochtone patiënten kan eveneens een verklaring vormen voor het vaker vóórkomen van vage verwijsredenen. Het is bekend dat er onder allochtonen veel somatische klachten voorkomen die een psychische achtergrond hebben.5 11 12 Zo kunnen ‘buikpijn’ en ‘gewrichtsklachten’ wijzen op de aanwezigheid van psychosociale problemen. Als een huisarts niet beseft dat er een psychosociaal probleem schuilt achter de door de allochtone patiënt gepresenteerde klachten, kan dit een verwijzing naar de polikliniek voor verdere diagnostiek en/of behandeling tot gevolg hebben. Dit zou ook kunnen verklaren waarom voor die andere vage klacht, ‘malaise’ (geen somatische klacht), geen verschil is gevonden.

Tenslotte kan het vaker vóórkomen van vage verwijsredenen bij Turkse en Marokkaanse patiënten verklaard worden door de verwachting van de patiënt ten opzichte van de huisarts. Zo blijkt dat allochtonen sneller naar de tweede lijn willen worden verwezen.9 Indien de patiënt de huisarts onder druk zet om verwezen te worden, kan de huisarts hieraan toegeven en de patiënt met een nauwelijks gespecificeerde verwijsdiagnose doorsturen naar de tweede lijn. Deze laatste verklaring kan eveneens gelden voor wel uitgekristalliseerde verwijsredenen zoals diabetes of hypertensie.

Een andere verklaring voor de gevonden verschillen in het vóórkomen van bepaalde wel uitgekristalliseerde verwijsredenen kan zijn dat sommige klachten gewoonweg vaker optreden bij bepaalde etnische groepen. Zo is in eerder onderzoek bevestigd dat ‘buikpijn/maagproblemen’ vaker bij Turken en Marokkanen voorkomen en dat ‘diabetes’ vaker bij de meeste etnische minderheden optreedt.3-5 13 14 Eveneens is aangetoond dat dyslipidemieën minder vaak voorkomen bij negroïde, Turkse en Marokkaanse mensen.15 16

Stronks et al. hebben een conceptueel model ontwikkeld dat deze etnische verschillen in gezondheidsproblemen tracht te verklaren door een verschil in genetische aanleg, leefstijl, woon- en arbeidsomstandigheden, sociale omgeving, psychosociale stress en het gebruik van gezondheidszorg.17 Welke van de determinanten de in dit onderzoek gevonden etnische verschillen in verwijsredenen kunnen verklaren en wat hun relatieve belang is, is niet bekend; dit zal door vervolgonderzoek bepaald moeten worden.

Men kan meer inzicht in de oorzaak van verschillen in verwijsredenen verkrijgen door deze te vergelijken met de diagnose na onderzoek. Dergelijk onderzoek kan ook richting geven aan het formuleren van algoritmen voor analyse van gezondheidsklachten in subgroepen van de Nederlandse bevolking. Dergelijke algoritmen kunnen weer bijdragen aan de efficiëntie van de zorg voor deze subgroepen.

conclusie

Allochtonen vormden een substantiële minderheid van de naar de polikliniek Inwendige Geneeskunde van het AZR-Dijkzigt verwezen patiënten. Er bestond een statistisch significant verschil in verwijsredenen tussen allochtone en autochtone patiënten. Of dit kwam door een verhoogde prevalentie van die aandoeningen bij sommige allochtonen of door het verwijsgedrag van de huisarts, is niet bekend. Men zal hierin meer inzicht moeten verkrijgen door onderzoek te doen in de bevolking. Wat hiervan ook de uitkomst zal zijn, duidelijk is in elk geval dat allochtone patiënten zich deels met andere verwijsredenen presenteren. Deze vereisen specifieke aandacht in de tweedelijnsgezondheidszorg.