Rupturen van de pees van de musculus extensor pollicis longus

Onderzoek
B. Hylkema
T.F. Bury
C.B.H. Yoe
Chr. van der Werken
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:2202-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

‘Spontane’ rupturen van de pees van de M. extensor pollicis longus komen regelmatig voor, zowel na polsletsels als bij chronische ontstekingsprocessen zoals reumatoïde artritis. Rupturen die ontstaan na een polsletsel, zijn niet het gevolg van frictie over een scherpe fractuurrand of overmatige callusvorming, maar zijn een uiting van ischemische necrose. Opmerkelijk vaak ontstaat een dergelijke ruptuur bij niet-gedisloqueerde fracturen, waarbij meermalen een hematoom onder spanning in de peesschede te zamen met een verscheurd mesotenon aangetroffen wordt. Gedurende een periode van vijf jaar werden 16 patiënten met evenzovele ‘spontane’ rupturen operatief behandeld met een zogenaamde indices-plastiek, waarbij transpositie van de pees van de M. extensor indicis proprius werd verricht. De functionele resultaten van deze plastiek bleken goed bij de ongevalspatiënten en bevredigend bij de patiënten met reumatoïde artritis.

Inleiding

Inleiding

Een ruptuur van de pees van de M. extensor pollicis longus betekent een ernstig functieverlies voor de duim en daarmee voor de hand als geheel. Duplay beschreef in 1876 voor het eerst een naar het leek ‘spontane’ ruptuur van deze pees bij een 36-jarige vrouw, ontstaan na een val op de hand.1 Dit letsel werd als ‘Trommlerlähmung’ in het begin van deze eeuw veelvuldig gezien bij tamboers en zou een uiting zijn van surmenage. Gedurende de laatste decennia worden ‘spontane’ rupturen van deze pees vooral gezien bij chronische ontstekingsprocessen zoals reumatoïde artritis en als late complicatie na een polstrauma. Zelf zagen wij in de afgelopen vijf jaar 16 patiënten met een dergelijke ‘spontane’ ruptuur. In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen met en de resultaten van de door ons gevolgde therapie, die bestond uit een transpositie van de pees van de M. extensor indicis proprius.2

Anatomie

De M. extensor pollicis longus verloopt dorsaal in de onderarm en vervolgt zijn weg door het derde compartiment van het retinaculum extensorum, ulnair van het tuberculum dorsale radii. Hierna maakt de pees een scherpe hoek naar radiair en vormt de ulnaire begrenzing van het ‘tabatière anatomique’, om uiteindelijk te insereren aan de basis van de eindfalanx van de duim. De pees werkt niet alleen als strekker, maar heft bovendien de duim als geheel naar dorsaal tot het vlak van de middenhand. Verder heeft hij zijn aandeel in adductie van de duim en supinatie van de onderarm. Uitval van functie heeft als gevolg dat de hand onvoldoende kan worden geopend bij grijpbewegingen en dat de fijne motoriek gestoord is, waardoor knoopsluitingen en het hanteren van een schaar of van sleutels problemen opleveren.

Pathofysiologie

Als oorzaken van ‘spontane’ rupturen van de pees van de M. extensor pollicis longus worden verondersteld:

– chronische ontstekingen van de pees en peesschede zoals die voorkomen bij reumatoïde artritis;

– microtraumata ten gevolge van surmenage (Trommlerlähmung);

– degeneratie waarschijnlijk ten gevolge van lokale ischemie, zoals kan optreden bij traumata ter plaatse en bij fracturen van de pols.

Rupturen die in aansluiting aan een polsfractuur ontstaan, worden niet veroorzaakt door een scherpe fractuurrand en overmatige callusvorming of door lokale druk ten gevolge van een te strak zittend gips, maar ze zijn vrijwel zeker het gevolg van ischemische necrose van de pees. Te vaak namelijk wordt de ruptuur gezien na een eenvoudige contusie of na een polsfractuur zonder enige dislocatie. Hierbij wordt meermalen een pral gespannen hematoom in de peesschede aangetroffen, waarbij het mesotenon, waaraan de pees zijn arteriële bloedvoorziening ontleent, verscheurd blijkt. Daarnaast zou een hematoom onder druk in de afgesloten peesschede een soort compartimentsyndroom kunnen veroorzaken.

Behandeling

De behandeling van ‘spontane’ rupturen van de pees van de M. extensor pollicis longus is in principe operatief, omdat als gevolg van retractie van de proximale peesstomp – waardoor een defect van meerdere centimeters ontstaat – geen enkel resultaat van conservatieve therapie mag worden verwacht (figuur 1). In de literatuur wordt een scala van operatietechnieken beschreven. Een end-to-end-anastomose is vrijwel onmogelijk door genoemde retractie en weefselverlies van gedegenereerde peesuiteinden. Fascietransplantaten en kunststofinterponaten zijn onnodig ingewikkeld in vergelijking met eenvoudige peestransposities waarmee uitstekende resultaten worden behaald. Vrijwel alle pezen in het dorsoradiaire deel van de pols zijn voor transpositie gebruikt. De pees van de M. extensor indicis proprius (de wijsvinger bezit als enige twee strekpezen) is een ideaal transponaat gebleken, omdat zowel trekrichting als bewegingsuitslag exact dezelfde is als die van de gescheurde pees van de lange duimstrekker.3

PatiËnten en methoden

Vanaf 1983 werd door ons bij 16 patiënten even zovele malen een ‘spontane’ ruptuur van de pees van de M. extensor pollicis longus hersteld door middel van een zogenaamde indices-plastiek. De patiënten waren gemiddeld 49 (18-82) jaar. Twaalf van de 16 patiënten waren vrouwen; de ruptuur was bij 11 patiënten linkszijdig. Deze verhoudingen komen overeen met die in de literatuur.

Reumatoïde artritis was oorzaak bij 5 patiënten, bij één patiënte was enige dagen eerder een ganglion ter plaatse geëxtirpeerd. Bij de overige 10 patiënten ontstond de ruptuur na een trauma van de pols, bij 9 van hen na een fractuur (3 maal na een fractura radii typica, beter bekend als Colles-fractuur, 1 maal na een Smith-fractuur, dus met dislocatie naar volair, 5 fracturen waren zonder dislocatie). De niet-gedisloqueerde fracturen werden geïmmobiliseerd in een dorsale gipsspalk gedurende gemiddeld vier weken, de overige na onbloedige repositie in een spalk, later circulair onderarmgips voor de duur van vijf weken. Vijf van deze patiënten werden oorspronkelijk vanwege hun polsfractuur in ons ziekenhuis behandeld. In dezelfde periode van vijf jaar behandelden wij 924 polsfracturen waarvan 467 Colles-fracturen, 43 Smith-fracturen, 374 fracturen (vrijwel) zonder dislocatie en 40 fracturen met een geïsoleerde fractuur van de processus styloideus radii. De frequentie van de ruptuur van de pees van de M. extensor pollicis longus na een polsfractuur bedraagt in ons ziekenhuis derhalve 0,5, een percentage dat ook in de literatuur genoemd wordt.

De tijd die verliep tussen het moment van het polstrauma en het vaststellen van de ruptuur, varieerde van 4 tot 26 weken met een gemiddelde van 10 weken.

De indices-plastiek wordt verricht met regionale anesthesie en onder bloedleegte. Daarbij wordt via een S-vormige incisie over de tabatière anatomique de distale, meestal verdikte stomp van de geruptureerde pees gevonden (figuur 2). Proximaal van het metacarpofalangeale gewricht van de wijsvinger wordt via een kleine dwarse incisie de pees van de M. extensor indicis proprius vrijgelegd en gekliefd. Het distale deel van deze pees wordt gehecht aan de naastliggende pees van de M. extensor indicis communis. Proximaal wordt de te transponeren pees geïdentificeerd, buiten de wond gebracht en vervolgens onder de huidtakken van N. radialis superficialis door naar de duim geleid om aan het restant van de pees van de M. extensor pollicis longus gehecht te worden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van 3 x 0 atraumatisch en resorbeerbaar hechtmateriaal (polydioxanone-S,P.D.S.), waarbij de duim licht gestrekt wordt. Een gipsspalk steunt daarna de duim in extensie gedurende drie weken.

Resultaten

Twee patiënten, beiden met een ruptuur in aansluiting aan een polsfractuur, werden niet zo lang geleden geopereerd, zodat het definitieve functionele resultaat onvoldoende beoordeeld kon worden. Bij een 82-jarige patiënte ontstond al snel wederom een ruptuur doordat bij vergissing reeds na een week het gips verwijderd werd. Heroperatie wees zij vooralsnog van de hand. Alle overige patiënten werden onlangs onderzocht. De 8 patiënten bij wie de ruptuur optrad na een polstrauma en na de ganglionextirpatie waren tevreden over het resultaat van hun behandeling, hoewel er bij 6 enige krachtvermindering van de duim bestond. Bij allen was de beweeglijkheid van de duim wel symmetrisch. Bij de 5 patiënten met reumatoïde artritis was het gemiddelde resultaat slechter; allen hadden een duidelijk verminderde functie van de duim. Twee van hen waren minder tevreden als gevolg van toegenomen stijfheid en krachtvermindering van de duim. De meer uitgebreide ingreep die zij ondergingen in de vorm van een synoviëctomie met respectievelijk neurolyse van de N. medianus en herstel van de eveneens geruptureerde pees van de M. extensor carpi radialis, is hieraan zeker debet. Bij geen van de patiënten werden er veranderingen in de strekfunctie van de wijsvinger vastgesteld.

Beschouwing

Een ruptuur van de pees van de M. extensor pollicis longus ontstaat nooit ‘spontaan’, maar is een rechtstreeks gevolg van degeneratieve veranderingen van het peesweefsel. Deze komen voor bij chronische ontstekingsprocessen in de vorm van synoviitis en peritendinitis zoals die vooral voorkomen bij reumatoïde artritis. Bij patiënten bij wie rupturen ontstaan enkele weken na een trauma, moet lokale ischemische necrose zijn ontstaan, o.a. ten gevolge van verscheuring van het mesotenon. Belangrijker nog is het hematoom onder druk binnen de afgesloten peesschede, waardoor een soort van compartimentsyndroom ontstaat dat de delicate bloedvoorziening van de pees verstoort. Dit verklaart waarom deze complicatie vooral na niet of nauwelijks gedisloqueerde fracturen optreedt, een situatie waarbij hematomen niet of onvoldoende uitweg naar de omgevende weefsels kunnen vinden. In theorie moet het mogelijk zijn om bij patiënten die in aansluiting aan een polsfractuur, al dan niet met dislocatie, klagen over heftige pijn in het verloop van de peesschede – bij aanspannen van de strekkers van de duim – een dreigende ruptuur te herkennen. Onlangs werd een dergelijke patiënte beschreven bij wie op dat moment de peesschede geopend werd, waarmede een sterk gedegenereerde pees gedecomprimeerd werd en een ruptuur vooralsnog afgewend kon worden.4 Als behandeling heeft de zogenaamde indices-plastiek onze voorkeur, omdat de strekpees van de eigen wijsvinger een gunstig verloop heeft en overeenkomt in amplitude, terwijl de overblijvende strekfunctie en fijne motoriek van de hand niet meetbaar afnemen. Bij patiënten bij wie de ruptuur ontstaat in aansluiting aan een trauma, zijn de resultaten van behandeling uitstekend; bij patiënten met reumatoïde artritis wordt het eindresultaat voornamelijk bepaald door de ernst van de bestaande ziekte.

Literatuur
  1. Duplay S. Bulletins et mémoires de laSociété de Chirurgie de Paris 1876; II: 788.

  2. Wilhelm K, Engert J, Habijanec S. Die Indicis-Plastik.Arch Orthop Trauma Surg 1978; 91: 229-32.

  3. Boyes JH, ed. Bunnell's surgery of the hand.Philadelphia: Lippincott, 1970.

  4. Smet L de, Kinnen L. Impending rupture of the extensorpollicis longus tendon after an undisplaced fracture of the lower end of theradius. Acta Orthop Belgica 1987; 53: 512-3.

Auteursinformatie

St. Elisabeth Ziekenhuis, Hilvarenbeekseweg 60, 5000 LC Tilburg.

Afd. Chirurgie: B.Hylkema en T.F.Bury, assistent-geneeskundigen; Chr.van der Werken, chirurg.

Afd. Plastische Chirurgie: C.B.H.Yoe, plastisch chirurg.

Contact Chr.van der Werken

Gerelateerde artikelen

Reacties