Risicofactoren voor gecompliceerd ziektebeloop bij kinderen opgenomen met mazelen in een Filippijns universitair ziekenhuis

Onderzoek
S.L.A.M. Bronzwaer
C.J. de Groot
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2492-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Analyse van de relatie tussen risicofactoren en het ontstaan van complicaties bij in een Filippijns universitair ziekenhuis opgenomen kinderen met mazelen.

Opzet

Retrospectief dwarsdoorsnedeonderzoek.

Plaats

Afdeling Kindergeneeskunde van het universitair ziekenhuis De La Salle University Medical Center te Dasmarinas, een voorstad van Manila, Filippijnen.

Methode

Per opnameperiode werden gegevens bijeengebracht op een verzamelformulier van patiënten jonger dan 16 jaar, die waren opgenomen met de diagnose ‘mazelen’ in de periode januari 1993-mei 1996.

Resultaten

Van de 180 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria stierven er 8 (4) tijdens opname, terwijl de overige 172 patiënten het ziekenhuis in goede gezondheid verlieten. Van de patiënten vertoonden 61 (34) complicaties (pneumonie, gastro-enteritis en (of) encefalitis). Een statistisch significant verband werd geconstateerd tussen een leeftijd < 2 jaar, opname op een zaalafdeling (vergeleken met een klasseafdeling) en het ontstaan van complicaties. Er was geen verband tussen de aanwezigheid van concomiterende ziekten, ondervoeding en het ontstaan van complicaties.

Conclusie

Er werden ernstiger complicaties gezien op jonge leeftijd, vergeleken met geïndustrialiseerde landen, waar de ernst juist lijkt te stijgen met het toenemen van de leeftijd. Ondervoeding is daar mogelijk minder debet aan dan omgevingsfactoren die te maken hebben met hygiëne en sociale klasse.

Inleiding

Sinds 1963, met de aanvang van de vaccinatie tegen mazelen, zijn morbiditeit en mortaliteit als gevolg van deze ziekte drastisch gedaald. Werden door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 1974 wereldwijd nog bijna 6 miljoen gevallen van mazelen gerapporteerd, in 1995 lag dit aantal rond de 0,5,miljoen.1 Deze daling is des te opmerkelijker, omdat het percentage rapporterende landen van respectievelijk 74 naar 92 steeg. Overigens ligt de werkelijke incidentie veel hoger. Deze wordt door de WHO geschat op 42 miljoen gevallen in 1995. Een groot contrast bestaat er in dit opzicht tussen de zogenaamde ontwikkelde landen en de ontwikkelingslanden.

In de periode 1950-1989 werden in Nederland 828 sterfgevallen door mazelen gerapporteerd; in dezelfde periode was dit voor de Filippijnen 56.495.2 In 1991 nam mazelen de 10e plaats in als oorzaak van kindersterfte in de Filippijnen.3

Velerlei risicofactoren voor het ontstaan van complicaties bij mazelen in ontwikkelingslanden zijn beschreven: lokale gewoonten en bijgeloof ten aanzien van mazelen, waardoor het zoeken van medische hulp wordt uitgesteld, laag opleidingsniveau van moeders, lage sociaal-economische klasse, slechte hygiënische omstandigheden en overbevolking.45 Als risicofactoren komen uit wetenschappelijk onderzoek onder meer naar voren ondervoeding, jonge leeftijd ten tijde van infectie en het gelijktijdig aanwezig zijn van andere ziekten.6-8 Sommige onderzoekers vinden echter geen statistisch significante relatie tussen genoemde factoren en complicaties bij mazelen.910

Wij onderzochten in een Filippijns universitair ziekenhuis het verband tussen 4 mogelijke risicofactoren (leeftijd, ondervoeding, lage sociaal-economische klasse, aanwezigheid van concomiterende ziekten) en het ontstaan van ernstige complicaties. Dit onderzoek vond plaats in het kader van een onderzoeksstage (S.L.A.M.B.) van 6 maanden, gefinancierd door de non-gouvernementele organisatie Youth for a United World.

Methoden

In dit retrospectief dwarsdoorsnedeonderzoek werden alle statussen bestudeerd van patiënten opgenomen met als diagnose ‘mazelen’ (Engels: ‘measles’) in de periode januari 1993-mei 1996 op de afdeling Kindergeneeskunde van het universitair ziekenhuis De La Salle University Medical Center (DLSUMC) te Dasmarinas, een voorstad van Manila, de hoofdstad van de Filippijnen. De volgende gegevens werden bijeengebracht en gerangschikt op een verzamelformulier: leeftijd, geslacht, gewicht bij opname, symptomen bij opname, aanwezigheid van concomiterende ziekten, datum van opname, datum van ontslag, gebruik van antibiotica vóór opname, opnameafdeling (‘private’ (klasseafdeling, waar patiënten zelf alle kosten moesten betalen) of ‘service’ (zaalafdeling, waar patiënten alleen de medicatie betaalden)), ontstaan van complicaties en conditie van de patiënt bij het verlaten van het ziekenhuis. Als inclusiecriteria voor het onderzoek golden: leeftijd jonger dan 16 jaar, Filippijnse nationaliteit, voldoen aan de klinische diagnose ‘mazelen’ en het toegediend krijgen van vitamine A bij opname.

Ondervoeding werd gedefinieerd als een gewicht gerelateerd aan de leeftijd onder het 10e percentiel van de groeicurven voor Filippijnse kinderen.11 Een beperking van het onderzoek was dat het gewicht werd bepaald bij aanmelding in het ziekenhuis, dus reeds na enkele dagen van ziekte, waarin acuut gewichtsverlies reeds kon zijn opgetreden; deze beperking was echter inherent aan de beschikbare gegevens.

In dit onderzoek werden als concomiterende ziekten beschouwd: preëxistente astma, tuberculose waarvoor tuberculostatica waren gebruikt of de aanwezigheid van vermineuze of andere parasitaire infecties (ascariasis, amoebiasis). Als behorend tot de hogere sociale klasse werd een ieder beschouwd die opgenomen werd op de klasseafdeling. Als behorend tot de lagere sociale klasse werden beschouwd diegenen die opgenomen werden op de zaalafdeling. Als een beperking bij dit ruwe onderscheid geldt dat ook patiënten van hogere klassen zich zouden kunnen voordoen als hulpbehoevend om opgenomen te worden op de zaal.

Tot de complicaties van mazelen werden gerekend het binnen 2 weken na opname overlijden van het kind of het ontstaan van één van de volgende aandoeningen: pneumonie waarvoor gedurende enige tijd zuurstoftoediening nodig was per nasale canule of per intubatie; gastro-enteritis met bijkomende ernstige dehydratie, zoals gedefinieerd door de WHO;12 encefalitis.

De klinische diagnose ‘pneumonie’ die wij in dit artikel gebruiken, heeft in het ‘Acute respiratory infections protocol’ van de WHO, dat in het DLSUMC wordt gehanteerd, de naam ‘very severe pneumonia’.13

Met behulp van de ?2-toets werd nagegaan of het verband tussen de aanwezigheid van risicofactoren en een gecompliceerd beloop van mazelen statistische betekenis had.

Resultaten

In de periode januari 1993-mei 1996 werden 196 kinderen opgenomen met als diagnose ‘mazelen’ op de afdeling Kindergeneeskunde van het DLSUMC. Van hen voldeden 180 aan de inclusiecriteria. Merendeels werd als reden voor consultatie aangegeven: het opkomen van de maculopapulaire uitslag, wat door ouders direct in verband werd gebracht met de gevreesde ziekte mazelen. Naast de typische uitslag waren de meest karakteristieke symptomen bij opname: koorts (98), gemiddeld sinds 5 dagen vóór opname aanwezig, hoest (81), gemiddeld sinds 4 dagen, diarree (46), conjunctivitis (46), sputumproductie (37) en ademnood (35).

Van de patiënten zouden 45 (25) gevaccineerd zijn tegen mazelen, wat door het ontbreken van vaccinatieboekjes niet geobjectiveerd kon worden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 3 jaar en 3 maanden (uiterste waarden: 4 maanden-14 jaar) en de gemiddelde opnameduur 3,7 dagen (1-13).

Er waren 61 (34) patiënten met complicaties, onder wie 3 bij wie mazelenencefalitis werd gediagnosticeerd (2 hadden tevens pneumonie); 5 patiënten vertoonden behalve een pneumonie een gastro-enteritis met ernstige dehydratie; 1 patiënt had uitsluitend als complicatie gastro-enteritis met ernstige dehydratie, terwijl 52 patiënten als enige complicatie pneumonie hadden. Van de patiënten verlieten 172 het ziekenhuis in goede gezondheid, de overige 8 (4) overleden tijdens opname.

Het verband tussen een al of niet gecompliceerd beloop van mazelen en de aanwezigheid van de genoemde risicofactoren staat samengevat in de tabel. Er was een statistisch significant verband tussen het ontstaan van complicaties en een leeftijd onder de 2 jaar en het opgenomen zijn op de zaalafdeling (p

Beschouwing

Zoals in andere onderzoeken in ontwikkelingslanden zagen wij dat complicaties vooral op jonge leeftijd voorkwamen.1415 Onder meer om deze reden wordt in de Filippijnen de mazelenvaccinatie reeds op de leeftijd van 19 maanden gegeven.16 Een nadeel van de opzet van dit onderzoek was dat effecten van de leeftijd op ziekte mogelijk over het hoofd werden gezien omdat patiënten niet gedurende de tijd werden gecontroleerd. Er lijkt een tegenstelling te bestaan tussen ontwikkelingslanden, waar ernstiger complicaties worden gezien op jonge leeftijd, en westerse landen, waar de ernst van complicaties en de letaliteit van de ziekte juist lijken te stijgen bij toename van de leeftijd.17

De afwezigheid in dit onderzoek van een relatie tussen andere infecties en complicaties van mazelen is mogelijk te wijten aan de (retrospectieve) onderzoeksmethode. Doordat patiënten niet in de tijd werden gevolgd en doordat goede documentatie over de voorgeschiedenis ontbrak, konden chronische luchtwegproblemen en recidiverende infecties niet altijd geobjectiveerd worden en bestond er mogelijk onderrapportage in dit opzicht.

De belangrijkste bevinding van ons onderzoek was het ontbreken van een verband tussen ondervoeding en het ontstaan van complicaties. Voorzichtigheid is echter geboden, omdat wij noch de lengte, noch de armomvang van de patiënten konden betrekken in ons onderzoek. Ook Aaby vond, in Guinee-Bissau, geen verband tussen het ontstaan van complicaties en ondervoeding, en benadrukt het belang van de mate van expositie aan het virus.4 Tegenstanders van Aaby vinden wel een relatie met ondervoeding,1819 en Kinati et al. stellen dat de celgebonden afweer, juist van belang bij de mazeleninfectie, door ondervoeding gecompromitteerd wordt.20 Bhaskaram et al. vinden de specifieke immuunafweer echter vergelijkbaar tussen wel en niet ondervoede kinderen en zetten de invloed van sociale (omgevings)factoren op hetzelfde plan als ondervoeding.21

Het feit dat in ons onderzoek meer complicaties optraden bij kinderen uit sociaal-economisch zwakkere gezinnen kan duiden op een afwachtender houding bij het zoeken van medische hulp vanwege het ontbreken van financiële middelen. Het zou tevens kunnen samenhangen met factoren, aangegeven door Aaby, zoals het dicht op elkaar leven (‘crowding’) met veelvuldig voorkomen van reïnfectie en intercurrente infecties.

Samsi wijst in zijn model van risicofactorinteractie bij mazelen op de relatie tussen het ontstaan van complicaties, virusexpositie en de immunologische afweer, en de invloed hiervan op het ziekteverloop in een ontwikkelingsland.22 Mazeleninfectie ondermijnt de immuunafweer door reductie van het aantal circulerende T-cellen en remming van de proliferatie hiervan.23 Het is mogelijk dat in de Filippijnse context, waarin er vanaf jonge leeftijd expositie bestaat aan verschillende ziekteverwekkende organismen, een overbelasting van de immuunafweer een rol speelt.

Conclusie

Er zijn verschillende factoren die mazelen in ontwikkelingslanden tot een ernstige ziekte maken. Ons onderzoek in een Filippijns universitair ziekenhuis geeft aanwijzingen dat ondervoeding daar mogelijk minder debet aan is dan omgevingsfactoren die te maken hebben met hygiëne en sociale klasse.

Wij danken dr.R.Espos en dr.M.Frias, kinderartsen in het De La Salle University Medical Center, Dasmarinas, Filippijnen, voor hun medewerking aan dit onderzoek.

Literatuur
  1. Expanded programme on immunization information system.Summary for the WHO Western Pacific Region. Genève: World HealthOrganization, 1996.

  2. Garenne M. Sex differences in measles mortality: a worldreview. Int J Epidemiol 1994;23:632-42.

  3. Health Intelligence Service Report 1991. Philippine HealthStatistics. Manila: Office of the Secretary of Health, 1991.

  4. Aaby P, Bukh J, Lisse IM, Smits AJ. Overcrowding andintensive exposure as determinants of measles mortality. Am J Epidemiol1984;120:49-63.

  5. Noren B van. The malnutrition-infection syndrome and itsdemographic outcome in developing countries. Programming Committee fordemographic research. Publ 4. Demographic Institute. Groningen: Universiteitvan Groningen, 1984.

  6. Aaby P, Bukh J, Lisse IM, Smits AJ. Measles mortality,state of nutrition, and family structure: a community study fromGuinea-Bissau. J Infect Dis 1983;147:693-701.

  7. Nieberg P, Dibley M. Risk factors for fatal measlesinfection. Int J Epidemiol 1986;15:309-11.

  8. Diaz T, Nunez JC, Rullan JV, Markowitz LE, Barker ND,Horan J. Risk factors associated with severe measles in Puerto Rico. PediatrInfect Dis J 1992;11:836-40.

  9. Capisonda RB, Eugenio EE. Risk factors predictive ofsevere measles among patients admitted at MCU-hospital from 1988-1992. Phil JMicrobiol Infect Dis 1993;22:75-80.

  10. Mangahas MC, Tuazon AO, Antonio ZL. Factors contributingto mortality in measles: a review of 311 cases. Phil J Pediat 1994;43:195-203.

  11. Santos Ocampo PD, Florentino R, Magbitang J.Anthropometric charts for Filipino infants. Phil J Pediatr1967;16:432.

  12. World Health Organization (WHO). Programme for Control ofDiarrheal Diseases, supervisory skills, treatment of diarrhea. Genève:WHO, 1987:54.

  13. WHOARI90.5. Acute Respiratory InfectionProtocol. Genève: World Health Organization, 1990.

  14. Javonillo IA, Javonillo TO. Profile of a measles epidemicin a remote Philippine barrio. J Phil Med Ass 1984;60:103-8.

  15. Sinha NP. Measles in children under six months of age: anepidemiological study. J Trop Pediatr 1981;27:120-2.

  16. Chan VF, Madraso ED, Gose RB, Jacalne MR, Awad ZA,Funtila DT, et al. What is the optimal age for measles vaccination amongFilipino infants? Acta Med Philippina 1991;27:124-9.

  17. Zwan CW van der, Plantinga AD, Rümke HC, Conyn-vanSpaendonck MAE. Mazelen in Nederland; epidemiologie en de invloed vanvaccinatie. Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:2390-5.

  18. Chen LC, Chowdhury A, Huffman SL. Anthropometricassessment of energy-protein malnutrition and subsequent risk of mortalityamong preschool aged children. Am J Clin Nutr 1980;33:1836-45.

  19. The Kasongo Project Team. Influence of measlesvaccination on survival pattern of 7-35-month-old children in Kasongo, Zaire.Lancet 1981;i:764-7.

  20. Kinati VP, Loretu K, Munube GMR, Kimboi F. The problem ofmeasles virus response with reference to vaccine viability and age. TropPediatr 1981;27:205-8.

  21. Bhaskaram P, Madhusudhan J, Radhakrishna KV, Reddy V.Immune response in malnourished children with measles. J Trop Pediatr1986;32:123-6.

  22. Samsi TK, Ruspandji T, Susanto I, Gunawan K. Risk factorsfor severe measles. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1992;23:497-503.

  23. Bhaskaram P, Raj S, Reddy V. Effect of measles on cellmediated immunity. Indian J Med Res 1983;77:83-6.

Auteursinformatie

Istituto Superiore di Sanità, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, afd. Infectieziekten, Rome.

S.L.A.M.Bronzwaer, basisarts.

Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Prof.dr.C.J.de Groot, kinderarts.

Contact prof.dr.C.J.de Groot

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

K.W.
Marck

Leeuwarden, december 1997,

Met belangstelling las ik het artikel van Bronzwaer en De Groot (1997:2492-5), waarin zij berichtten over hun analyse van de relatie tussen risicofactoren en het ontstaan van complicaties bij Filippijnse kinderen met mazelen. De belangrijkste bevinding van hun onderzoek is het ontbreken van een verband tussen ondervoeding en het ontstaan van complicaties. De vraag is echter of hun slotsom veel verder reikt dan de muren van een universitair ziekenhuis in een voorstad van Manila.

Het zou interessant zijn om van de auteurs te horen of er in de buurt van Manila niet ook heel veel arme gezinnen wonen die hun (ondervoede) kinderen met mazelen überhaupt niet laten opnemen, om de eenvoudige reden dat zij dit niet kunnen betalen. Mocht deze trieste omstandigheid zich in de buurt van Manila niet voordoen, dan blijkt de bevolking daar aanmerkelijk rijker te zijn dan bijvoorbeeld die van Noord-Nigeria. Daar, en in veel andere landen waar ondervoeding veel voorkomt, is waterkanker (noma), een faciaal gangreen met een sterfte van meer dan 90&percnt;, een gevreesde en frequente complicatie van mazelen bij ondervoede kinderen.1

Van de tientallen kinderen die de afgelopen jaren in Sokoto, Nigeria, geopereerd zijn aan de late gevolgen van waterkanker, bleek het merendeel in de periode voorafgaande aan het ontstaan van de aandoening mazelen te hebben gehad. Overigens werd ook in Nederland nog in de vorige eeuw deze samenhang van ondervoeding, mazelen en waterkanker beschreven.2

Zou het niet zo kunnen zijn dat voor de beantwoording van de vraag welke samenhang er bestaat tussen de complicaties van mazelen en ondervoeding de Filippijnen niet erg geschikt zijn? Nigeria, Niger, Tsjaad, India of één van die meer dan 40 andere landen (uitgezonderd de Filippijnen) waar jaarlijks tienduizenden kinderen overlijden aan waterkanker (nogal eens als late complicatie van mazelen) lijken hiervoor meer geschikt.

K.W. Marck
Literatuur
  1. Tempest MN. Cancrum oris. Br J Surg 1966;53:949-69.

  2. Von Eichstorff Talma DA. Ulcus noma &lsqb;proefschrift&rsqb;. Groningen: Universiteit van Groningen, 1859.

S.L.A.M.
Bronzwaer

Rome, januari 1998,

Naar aanleiding van onze analyse van mazelen in een Filippijns universitair ziekenhuis, waarin geen verband aangetoond werd tussen ondervoeding en ernstige complicaties van mazelen, merkt collega Marck op, dat in Afrika het verband tussen ondervoeding en ernstige complicaties van mazelen duidelijk is aangetoond. Hij illustreert dit met noma (waterkanker) als late complicatie van mazelen, dat kan optreden bij ondervoede kinderen en dat een zeer hoge sterfte heeft.

In een artikel uit 1995 geeft Enwonwu als redenen van de hoge incidentie van noma in Afrika aan: slechte hygiëne, slechte voedingstoestand met bijgaande immunosuppressie en hoge expositie aan infectieziekten.1

Zeker is dat ernstige ondervoeding, niet alleen voor mazelen, de weerstand tegen infecties ondermijnt.2 Het opmerkelijke van ons onderzoek, dat zich inderdaad beperkt tot de in het ziekenhuis opgenomen kinderen, van wie echter toch 66 van de 180 een aan de leeftijd gerelateerd gewicht onder het 10e percentiel van de groeicurven hadden, is dat ondervoeding niet resulteerde als voornaamste determinant van complicaties. Hierin staat ons onderzoek zeker niet alleen. In andere onderzoeken, uit Bangladesh,3 4 India, Kenia,5 Gambia,6 Nigeria en Guinee-Bissau,7 8 werd geen relatie gevonden tussen ondervoeding en het optreden van complicaties. Dit vestigt de aandacht op andere factoren die het optreden van complicaties begunstigen.

Marck betwijfelt of de Filippijnen wel een geschikt land zijn om onderzoek te doen naar de samenhang tussen de complicaties van mazelen en ondervoeding. Het is onze mening dat een Filippijns kind, net als een Nigeriaans kind, met een aan de leeftijd gerelateerd gewicht onder het 10e percentiel van de groeicurven, wel degelijk ondervoed is. Beter nog is het betrekken van de armomvang en de verhouding gewicht-hoogte om ondervoeding te definiëren. Hoe dan ook, gewicht gerelateerd aan de leeftijd is een van de efficiëntste antropometrische maatstaven voor ondervoeding.9

Het uit Nederland verdwijnen van ernstige complicaties bij mazelen bij ondervoede kinderen, zoals waterkanker, is onzes inziens niet alleen het gevolg van het verbeteren van de voedingstoestand, maar ook van de afname van de gezinsgrootte, de verbetering van de hygiëne en, meer recentelijk, vooral van de enorme inspanningen van vaccinatieprogramma's.

S.L.A.M. Bronzwaer
Literatuur
  1. Enwonwu CO. Noma: a neglected scourge of children in sub-Saharan Africa. Bull World Health Organ 1995;73:541-5.

  2. Kimati VP, Loretu K, Munube GMR, Kimboi F. The problem of measles virus response with reference to vaccine viability and age. Trop Pediatr 1981;27:205-8.

  3. Koster FT. A review of measles in Bangladesh with respect to mortality rates among primary versus secondary cases. Rev Infect Dis 1988;10:471.

  4. Koster FT, Curlin GC, Aziz KMA, Haque A. Synergistic impact of measles and diarrhoea on nutrition and mortality in Bangladesh. Bull World Health Organ 1981;59:901-8.

  5. Leeuwenburg J, Muller AS, Voorhoeve AM, Gemert W, Kok PW. The epidemiology of measles. In: Ginneken JK, Muller AS, editors. Maternal and child health in rural Kenya. London: Croom Helm, 1984:77-94.

  6. Heyworth B. Pathogenesis of measles &lsqb;letter&rsqb;. BMJ 1973;3:693.

  7. Aaby P, Bukh J, Lisse IM, Smits AJ. Measles mortality, state of nutrition, and family structure: a community study from Guinea-Bissau. J Infect Dis 1983;147:693-701.

  8. Aaby P, Bukh J, Lisse IM, Smits AJ. Overcrowding and intensive exposure as determinants of measles mortality. Am J Epidemiol 1984;120:49-63.

  9. Chen LC, Chowdhury A, Huffman SL. Anthropometric assessment of energy-protein malnutrition and subsequent risk of mortality among preschool aged children. Am J Clin Nutr 1980;33:1836-45.

H.W.A.
Voorhoeve

Rijswijk, februari 1998,

Met belangstelling las ik het artikel van Bronzwaer en De Groot (1997:2492-5) en de hierop volgende discussie (1998:373). Terecht wijzen de auteurs op een groot aantal onderzoeken waarbij geen relatie werd gevonden tussen ondervoeding en complicaties bij mazelen. Wij zagen bij mazelenepidemieën in Botswana en Thailand dat de sterfte aan mazelen niet afhankelijk is van ondervoeding, maar van een adequate behandeling van de altijd aanwezige andere infecties.1 Ook het subcutaan emfyseem als complicatie bij mazelen bleek onafhankelijk van ondervoeding.2

In zijn ingezonden brief noemt Marck noma of cancrum oris als complicatie na mazelen. Het door hem genoemde onderzoek van Tempest heb ik van dichtbij kunnen meemaken: de beschreven patiënten lagen destijds op de onder mijn verantwoordelijkheid vallende kinderzaal van het University College Hospital te Ibadan. Van cancrum oris weten wij dat het daarbij niet alleen gaat om het bestaan van ondervoeding, maar ook om de aanwezigheid van een orale infectie als gingivitis en waarschijnlijk is steeds ook sprake van een vitamine-C-tekort.3 In Nigeria wordt noma inderdaad vooral na mazelen gezien als uitlokkende factor, maar de aandoening kan ook gezien worden na diverse andere infecties. In veel landen wordt noma als complicatie na mazelen minder frequent gezien dan in Nigeria. Toch is het zinvol ook daar de eventuele complicaties na te gaan; de belangrijkste hiervan is de sterfte.1

De discussie wordt evenwel aanzienlijk bemoeilijkt doordat er geen eenduidigheid bestaat over het begrip ‘ondervoeding’. Hiervan geeft Bronzwaer blijk in zijn genoemd antwoord. Eerst stelt hij dat een kind met een aan de leeftijd gerelateerd gewicht onder het 10e percentiel van de groeicurve wel degelijk ondervoed is. Vervolgens zegt hij dat het beter is de armomvang en de verhouding gewicht-lengte ook te gebruiken om ondervoeding te definiëren. Alleen dit laatste is echter juist. Daarna citeert Bronzwaer, waarschijnlijk om zijn eerste bewering te verdedigen: ‘het gewicht gerelateerd aan de leeftijd is een van de efficiëntste antropometrische maatstaven voor ondervoeding’. Het aan leeftijd gerelateerde gewicht is niet de efficiëntste, maar wel de meest gebruikte maat voor de beoordeling van ondervoeding en daarmee de oorzaak van de spraakverwarring op dit gebied. Het is wel zeker dat een aantal van de 66 van de 180 kinderen met een gewicht onder P10 niet ondervoed was, omdat zij ook te klein waren en hun gewicht naar lengte normaal was. Dat maar 66 van de 180 kinderen (30&percnt;) met mazelen een gewicht hadden onder P10 wijst overigens op een betrekkelijk goede voedingstoestand van de onderzochte mazelenpopulatie. Het is niet ongebruikelijk dat zelfs 50&percnt; of meer van een kinderpopulatie een gewicht heeft onder P10.

H.W.A. Voorhoeve
Literatuur
  1. Voorhoeve HWA. Measles, mortality and malnutrition &lsqb;letter&rsqb;. J Trop Pediatr 1992;38:140-1.

  2. Vries G de, Voorhoeve HWA. Subcutaneaus emphysema in measles. Pediatric Clinics Amsterdam 1997;8:3-4.

  3. Voorhoeve HWA. Cancrum Oris. Memisa Medisch 1995;61:45-8.

S.L.A.M.
Bronzwaer

Rome, maart 1998,

Wij danken collega Voorhoeve voor zijn waardevolle aanvullingen betreffende het definiëren van ondervoeding. In ons onderzoek konden wij slechts gebruik maken van één parameter voor ondervoeding: het aan de leeftijd gerelateerde gewicht. Omdat gegevens over armomtrek en lengte ontbraken, was het in de onderzochte patiëntenpopulatie onmogelijk om gebruik te maken van andere door hem genoemde parameters van ondervoeding. Dit is, zoals wij ook schreven in de methodesectie, zonder meer een beperking.

S.L.A.M. Bronzwaer
C.J. de Groot