Risico: voor elk wat anders

Marcel Olde Rikkert
Yvo Smulders
Wim Opstelten
Pieter van Eijsden
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:B2041

Voor je ligt een themanummer over risico. Dat woord is enerzijds voldoende begrensd om zich als thema te kwalificeren, maar anderzijds heeft het ver uiteenlopend betekenissen. Risico kan een gebeurtenis betreffen waarvan nu al vaststaat of/wanneer die zal plaatsvinden, waarbij alleen de kennis daarover voor ons onbereikbaar is. Aan het andere uiterste betreft risico een gebeurtenis waarvan een lange reeks toevallige omstandigheden nog moet bepalen of ze wel of niet zal plaatsvinden. Ergens hiertussenin is de gebeurtenis waarop invloed uitgeoefend kan worden, bijvoorbeeld door gedrag of het gebruik van preventieve medicatie.

Het fascinerende van risico is dat deze betekenissen continu door elkaar heen lopen. Enerzijds zit hem dat in (soms zeer) gebrekkige kennis over hoe ziektes tot stand komen. We weten van het optreden van veel ziektes niet of het ‘in de sterren geschreven staat’ of van een lange trits toevalligheden afhankelijk gaat zijn. Anderzijds wordt de betekenis van risico ook bepaald door het karakter van degene die erover nadenkt. De een is meer fatalistisch ingesteld, de ander eerder ‘stochastisch’: die hoopt maar gewoon dat voldoende muntjes met de goede kant naar boven zullen vallen.

‘De een is fatalistisch, de ander gokt op gunstig toeval’

De emotionele lading die bijvoorbeeld op de beïnvloedbaarheid van risico ligt, doet ook een duit in het zakje. Wie iets geliefds moet laten om risico te verminderen, zal eerder toevlucht nemen tot een der uitersten van het risicobegrip door te stellen dat ‘het toch wel (of niet) zal gebeuren’, dan wel dat de toevalscomponent wezenlijke beïnvloeding uitsluit. Moet je iets doen of laten wat je weinig uitmaakt, dan lonkt het idee en zelfs de trots dat je controle over je risico’s neemt veel meer.

Om het af te maken is er dan nog de moeilijkheid van het goed over risico communiceren. We realiseren ons soms nauwelijks hoe slecht patiënten getallen begrijpen. Ook kunnen we de impact van communicatie enorm sturen. Stel, je bespreekt het voorschrijven van een cholesterolverlager. ‘Uw kans op een hartinfarct neemt met 30 procent af’, ‘uw kans op een hartinfarct daalt van 3 naar 2 procent’, ‘uw kans om géén hartinfarct te krijgen gaat van 97 naar 98 procent’: het is allemaal even waar, maar leidt wellicht tot heel verschillende gedachten.

Al deze aspecten van risico komen aan bod in dit nummer. Het is dik, maar zoals je inmiddels zult begrijpen kom je er met die 88 pagina’s nog genadig van af.

Auteursinformatie

Contact redactie@ntvg.nl (redactie@ntvg.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

Louwrens
Boomsma

Het zeer lezenswaardige themanummer over risicogeneeskunde [1] leverde een scala aan invalshoeken op, maar ik mis een aantal aspecten:

  • De individuele winst blijft mijns inziens onderbelicht. Met epidemiologische gegevens is via U-prevent.nl wel het risico op een cardiovasculaire event te berekenen, maar de meeste mensen maken noch binnen tien jaar noch in hun verdere leven een event door. Zij komen mogelijk in aanmerking voor behandeling, maar hun winst is zeer beperkt en ligt in de orde van grootte van een NNT van 20 in tien jaar ter voorkoming van een event. Afgezien van de kosten vormen zij een belasting voor de gezondheidszorg. Met de bestaande gegevens is het goed mogelijk een beslisregel op te stellen zoals Opstelten c.s(D6549) suggereren om het risico op HVZ nauwkeuriger vast te stellen en daarmee een eventuele behandelindicatie of juist geen behandeling. De middelomtrek/BMI is daarbij een onmisbaar gegeven, dat verrassenderwijs niet terugkomt in de risicometing bij gezonden. Ongetwijfeld zijn er meerdere makkelijk traceerbare items voor een beslisregel.
  • Het leeftijdsaspect: risicogeneeskunde begint al bij jonge mensen bijv. rond 45 jaar is er nauwelijks reden om een HVZ-risicoprofiel op te stellen, maar het proces van atherosclerose is dan volop aan de gang. Er is geen meetbare winst van behandeling, medicatie is niet nodig, maar leefstijladvies is wel zinnig, zeker als ook te verwachten overgewicht een rol speelt. Dat geldt nog sterker voor roken. De ervaring is dat het moeilijk is om patiënten te laten stoppen met roken, maar liever zouden we niet beginnen. De puberteit is een periode dat veel ongezonde leefstijlgewoontes zoals roken, alcoholgebruik, fast-food gebruik  etc. een aanvang nemen en die insteek heb ik gemist in dit themanummer over risicogeneeskunde.
  • Bij de beoordeling van bevolkingsonderzoeken zoals kankerscreening wordt uitgebreid ingegaan op de  criteria van Wilson en Jungner. Deze blijven een uitgangspunt, maar  hier had niet misstaan het begrip Number Needed to Screen [2]:  het aantal personen dat gescreend moet worden in een bepaalde periode ter voorkoming van overlijden of een bepaalde ziektegebeurtenis. Destijds werd toen al aangegeven dat de winst van deze onderzoeken betrekkelijk was, zoals nu ook Giard aangeeft ten aanzien van borstkankerscreening (D6760)
  • In het verleden is overwogen om als huisartsen een individueel risicoprofiel op te stellen, het Preventieconsult. Dat is vanwege onvoldoende financiering niet doorgegaan. Ervaring leert dat met bestaande gegevens uit het HIS en een consult van ongeveer 30 min. een integraal risicoprofiel kan worden opgesteld. Het is te hopen dat met de landelijke afspraken om preventie meer aandacht te geven ook een Preventieconsult wordt heroverwogen. Patiënten blijken het zeer te waarderen.
  • Tenslotte is het jammer dat ondanks veel epidemiologische kennis in de laatste halve eeuw nog geen antwoord is gevonden op enkele  kernvragen: wat veroorzaakt hypertensie/overgewicht/dementie etc, wie krijgt het en wat gaan we eraan doen. Dat is een uitdaging waar pathofysiologie, epidemiologie en algoritme-denken elkaar raken.
L.J. Boomsma
Literatuur

1. Ned Tijdschr Geneeskd 2022 166:26/27

2. Boomsma LJ, Lidt de Jeude CP van. 'Number Needed to Screen'; een hulpmiddel bij de beoordeling van preventieprogramma's. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2345-8.