Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute inversietrauma van de enkel bij sportbeoefenaren

Klinische praktijk
Han Inklaar
Peter A. van Beek
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3324
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Er is een multidisciplinaire richtlijn opgesteld voor diagnostiek en behandeling van patiënten, meer specifiek sportbeoefenaren, met een acuut inversietrauma van de enkel.

  • De diagnose van een acuut inversietrauma gebeurt door een combinatie van lokaliseren van de zwelling, palpatie en het uitvoeren van de voorste schuifladetest.

  • Röntgenopnamen zijn slechts geïndiceerd als de enkel niet belast kan worden en palpatie van de enkel op specifieke locaties volgens de zogenaamde Ottawa-enkelregels pijn provoceert.

  • Fysisch-diagnostisch onderzoek 4-5 dagen na het trauma is een betrouwbare methode om onderscheid te maken tussen enkeldistorsie en laterale enkelbandruptuur.

  • Rust, ijsapplicatie, compressie en elevatie (RICE-regel) in de eerste dagen na het trauma worden aanbevolen.

  • Gebruik van analgetica, met paracetamol als eerste keus, dient beperkt te blijven tot 2-7 dagen na het trauma.

  • Conservatieve behandeling heeft de voorkeur boven operatieve behandeling.

  • Een semi-rigide braceprotectie dient een standaard behandelprocedure worden.

  • Oefentherapie leidt tot een sneller herstel en snellere hervatting van werk- en sportactiviteiten.

  • Oefeningen gericht op propriocepsis, coördinatie en spierkracht zijn aangewezen.

Het acute inversietrauma van de enkel is een veel voorkomend letsel. Als gevolg van sport treden in Nederland circa 570.000 enkelblessures per jaar op. Hiervan worden ongeveer de helft medisch behandeld. Door de huisartsen worden bij hun sportende patiënten jaarlijks circa 85.000 enkeldistorsies behandeld. Op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van een ziekenhuis worden jaarlijks circa 16.000 enkeldistorsies bij sporters behandeld (bron: Consument en Veiligheid. Ongevallen en Bewegen in Nederland 2006-2008. www.veiligheid.nl/ongevalcijfers/Cijfers-enkelblessures-door-sport).

Een enkeldistorsie komt het meest voor bij jonge mannen (15-35 jaar). Risicosporten zijn voetbal, handbal, hockey, atletiek, basketbal, volleybal en (kunst)schaatsen. In 20-50% van de gevallen resulteert het letsel in chronische pijn en/of functionele instabiliteit van de enkel.1 Hierin ligt ook de verklaring dat 75-80% van de enkeldistorsies een recidief is. In 7-16% van de gevallen wordt, afhankelijk van de onderzochte leeftijdscategorie, een ossale afwijking vastgesteld.

De medische kosten van enkelblessures bij sporters worden geschat op circa 40 miljoen euro per jaar. Arbeidsverzuim leidt tot circa 150 miljoen euro aan additionele kosten. Deze gegevens waren aanleiding voor de Vereniging voor Sportgeneeskunde om een multidisciplinaire expertgroep samen te stellen met de opdracht een zo goed als mogelijk evidencebased richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van het acute inversietrauma van de enkel. De richtlijn is een op de sporter gerichte herziening van de CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel die in 1999 in het Tijdschrift werd gepubliceerd.2,3 De definitieve richtlijn is geaccordeerd door alle betrokken wetenschappelijke verenigingen en is te vinden op www.sportgeneeskunde.com/vsg_richtlijnen2#1270.

In dit artikel worden de belangrijkste bevindingen besproken.

Diagnostiek

Bij het acute inversietrauma van de enkel kunnen de volgende diagnosegroepen onderscheiden worden: enkeldistorsie (partiële ruptuur van het ligamentum talofibulare anterius), laterale enkelbandruptuur (volledige ruptuur van het ligamentum talofibulare anterius met resulterende instabiliteit), en ossale afwijkingen.

Palpatiepijn

Voor wat betreft palpatiepijn ter onderscheid van een enkeldistorsie of een laterale enkelbandruptuur is er geen onderzoek gevonden dat de waarde van palpatiepijn als afzonderlijke entiteit beschrijft. Dit geldt zowel voor palpatiepijn in de eerste minuten na het trauma als voor palpatiepijn in de dagen erna. Palpatiepijn kan dus zowel duiden op een enkeldistorsie als op een laterale enkelbandruptuur. Desondanks wordt aanbevolen om na een acuut inversietrauma van de enkel het anterolaterale kapselbandsysteem te palperen.

Wat betreft de betrouwbaarheid van palpatiepijn voor diagnostiek van aanwezige ossale pathologie is aangetoond dat de Ottawa-enkelregels (‘Ottawa ankle rules’) (figuur 1) een gevalideerde methode zijn om op de SEH van een ziekenhuis binnen 1 week na het acute inversietrauma de aanwezigheid van enkelfracturen uit te sluiten.4,5 Het is dus mogelijk om in een klinische setting de indicatie voor röntgendiagnostiek te structureren. Toepassing van de Ottawa-enkelregels in de eerste lijn is nog niet gevalideerd.

Figuur 1

Een acuut inversietrauma van de enkel kan ook resulteren in het optreden van kleinere avulsies en osteochondraal fracturen op de zogenaamde supinatielijn van de enkel. Bij een standaard röntgenfoto van de enkel komen deze zogenaamde bagatelletsels niet of niet altijd in beeld. Aanbevolen wordt om bij persisterende pijnklachten in de voetwortel bij het belasten en afwikkelen van de voet de mogelijkheid van bagatelletsels te overwegen en uitgebreid röntgenonderzoek te verrichten.

Zwelling

De plaats van de acute zwelling na het inversietrauma van de enkel kan informatie geven over mogelijk aangedane structuren. De mate van zwelling kan echter niet als criterium gehanteerd worden voor de ernst van het letsel of voor de waarde van de behandeling, gezien de verschillende factoren die van invloed kunnen zijn op de zwelling.

Voorste schuifladetest

Er is consensus dat de betrouwbaarheid van de voorste schuifladetest (VSL) direct na het acute enkelletsel te gering is om onderscheid te kunnen maken tussen de diagnosen ‘enkeldistorsie’ en ‘laterale enkelbandruptuur’ vanwege diffuse pijn, zwelling en spierspanning.

Bij uitgesteld klinisch onderzoek 4-5 dagen na het ontstaan van het acute enkelletsel blijkt een positieve VSL in combinatie met hematoomverkleuring, zwelling en palpatiepijn op het ligamentum talofibulare anterius een betrouwbaar diagnosticum voor onderscheid tussen een enkeldistorsie en een laterale enkelbandruptuur.6

Het uitvoeren van de VSL vereist echter een zekere mate van vaardigheid om een betrouwbaar resultaat op te leveren. Voor het stellen van de diagnose ‘enkeldistorsie’ of ‘laterale enkelbandruptuur’ dient de enkel door een ervaren arts onderzocht te worden.

Behandeling

RICE-regel

Rust Er is geen onderzoek gevonden dat de waarde van rust als afzonderlijke therapeutische interventie beschrijft. Aanbevolen wordt om patiënten na het acute inversietrauma van de enkel binnen de pijngrens te laten bewegen en belasten. Absolute rust wordt ontraden.

IJsapplicatie De behandeling met ijsapplicatie wordt alom geadviseerd vanwege een verondersteld gunstig effect op het verloop van de zwelling op korte termijn. Dit wordt niet ondersteund door resultaten van literatuuronderzoek.7 Desondanks kan ijsapplicatie na het acute inversietrauma van de enkel overwogen worden om lokale pijn te verminderen.

Compressie Verschillen in de wijze van compressie maken het moeilijk om studies met elkaar te kunnen vergelijken en om eenduidige conclusies te trekken. Het is aannemelijk dat compressie geen duidelijk effect heeft op de vermindering van zwelling. Ondanks de tegenstrijdigheid in de onderzoeksresultaten wordt aanbevolen om het toepassen van compressie direct na het inversietrauma te overwegen, waarbij de eerste 24 h een elastische bandage en daarna een soft brace geadviseerd worden.

Elevatie Er is geen onderzoek gevonden dat de waarde van elevatie als afzonderlijke therapeutische interventie beschrijft. Toch kan elevatie na het acute inversietrauma van de enkel een positief effect hebben op de afname van zwelling op korte termijn en dient het hoog leggen van het been in de eerste dagen na het acute inversietrauma overwogen te worden.

RICE-regel Er is geen onderzoek gevonden naar de effectiviteit van het toepassen van de ‘Rust, ijsapplicatie, compressie, elevatie’(RICE)-regel als gecombineerde therapie. Toch bestaat de indruk dat na het acute inversietrauma van de enkel het gebruik van ijs en compressie in combinatie met rust en elevatie zinvol zijn ter bevordering van het welbevinden van de patiënt; als zodanig wordt deze maatregel aanbevolen.

Protectie

Onderscheid moet gemaakt worden tussen rigide protectie, waarbij immobilisatie wordt opgelegd, en semi-rigide protectie, waarbij speciaal de inversiebeweging van de enkel wordt beperkt, maar andere bewegingen wel mogelijk blijven (partiële mobilisatie). Het is aangetoond dat semi-rigide protectie voordeel oplevert ten opzichte van rigide protectie betreffende sport- en werkhervatting, pijn, zwelling, subjectieve en objectieve instabiliteit, passief bewegingsbereik (‘range of motion’) en tevredenheid.8

Het is aannemelijk dat functionele behandeling met een veterbrace tot betere resultaten leidt dan functionele behandeling met tape of bandage.9 Het is aannemelijk dat het gebruik van tape snel verlies van mechanische ondersteuning geeft en daardoor niet de eerste keus van protectie is.

Na het acute inversietrauma van de enkel moet behandeling met een semi-rigide protectie plaatsvinden, waarbij de enkel in de acute fase gecontroleerd actief bewogen en belast kan worden.

Medicatie

Het gebruik van analgetica in de acute fase van het inversietrauma van de enkel is effectief gebleken en kan het mobiliseren en de oefentherapie faciliteren.10 Vanwege het risico op bijwerkingen van NSAID’s wordt aanbevolen als eerste keus paracetamol voor te schrijven en NSAID’s als tweede keus te gebruiken.

Fysische technieken

Van de toepassing van fysische technieken, zoals elektrotherapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling, is niet aangetoond dat ze toegevoegde waarde hebben bij de behandeling van het acute inversietrauma van de enkel.11

Primair operatief herstel

Het aantal patiënten met een objectieve instabiliteit is significant hoger na conservatieve behandeling dan na operatieve behandeling.12 De klinische consequenties van deze uitkomst zijn echter nog niet uitgekristalliseerd. Het bewijs voor superioriteit van operatieve behandeling van een laterale enkelbandruptuur boven conservatieve behandeling is nog insufficiënt. Internationaal bestaat er consensus dat bij een acute enkelbandruptuur conservatieve behandeling de voorkeur verdient boven primair operatief herstel. Naast het feit dat primair operatief herstel, gezien het grote aantal enkelbandrupturen, een lastig te realiseren logistiek heeft en onvermijdelijk zal leiden tot hogere kosten in de gezondheidszorg, is er ook de overweging dat bij persisterende mechanische en subjectieve instabiliteit van de enkel een secundaire operatieve behandeling vrijwel steeds goede resultaten geeft. Slechts in die gevallen waarin een maximaal stabiele enkel essentieel is voor de beroepsuitoefening (bijvoorbeeld beroepssporters in risicovolle takken van sport), kan primair operatief herstel bij de behandeling van een laterale enkelbandruptuur overwogen worden.

Oefentherapie

Het hoge percentage (circa 40%) restklachten met functionele instabiliteit van de enkel heeft geleid tot meer aandacht voor functionele oefentherapie in het behandelbeleid bij het acute inversietrauma van de enkel. Aangetoond is dat oefentherapie op lange termijn niets toevoegt aan het eindresultaat, maar op korte termijn een sneller functioneel herstel geeft met onder andere een significant snellere sport- en werkhervatting.9,13 Gezien de grote variaties in de oefenprogramma’s bij de geïncludeerde studies is er nog geen eenduidige conclusie over de aard en vorm van de oefentherapie.

Gevolgen

Het is aannemelijk dat zowel een enkeldistorsie als een laterale enkelbandruptuur leiden tot een verstoring van de propriocepsis en dat deze verstoring een rol speelt bij de functionele instabiliteit van de enkel na het trauma.14 Ook lijkt het aannemelijk dat na het acute inversietrauma van de enkel een vertraagde reactietijd van de Mm. peronei optreedt ten gevolge van een letsel of tractieletsel van de N. peroneus.15 Deze motorische insufficiëntie lijkt na een enkeldistorsie minder langdurig te zijn dan na een laterale enkelbandruptuur. Tenslotte maakt onderzoek ook aannemelijk dat na het acute inversietrauma van de enkel een vermindering van de kracht van de evertoren en mogelijk ook van andere spiergroepen rond de enkel optreedt.16,17

Het gebruik van gevarieerde oefenvormen bij de oefentherapie wordt aanbevolen, zodat propriocepsis, kracht en coördinatie getraind worden. Daarbij is het noodzakelijk dat de functie van de gehele extremiteit onderhouden wordt, waarbij afdoende protectie van het zich ontwikkelende littekenweefsel een belangrijke voorwaarde is. Gezien het aangetoonde gunstige effect van het gebruik van een zogenaamde ‘wobble board’ of ‘oefentol’ op het voorkómen van recidiefletsel dient gebruik van deze middelen bij de behandeling sterk overwogen worden.18,19 Het specifieke effect van trainingen op de oefentol is echter nog onduidelijk.20,21

Het is wenselijk om na het acute inversietrauma van de enkel de mate van functioneel herstel middels een door de patiënt uitgevoerde test te objectiveren. Verschillende testen zijn ontwikkeld en getest op hun voorspellende waarde.22-24 De ‘single-leg triple hoptest’ lijkt het meest bruikbare instrument te zijn. Deze test bestaat uit 3 opeenvolgende hinksprongen op 1 been in voorwaartse richting vanaf een startpunt, waarbij de patiënt de armzwaai mag gebruiken en zelf zijn schoeisel mag kiezen. De test wordt driemaal afgenomen, waarbij het beste resultaat telt, namelijk de grootste afgelegde afstand gemeten vanaf het startpunt tot aan de plaats waar de hiel de grond raakte. Deze test is zowel in de spreekkamer als in de behandelruimte van de medisch of paramedisch hulpverlener toepasbaar en kan door de betrokkene simpel uitgevoerd worden. Een verschil van meer dan 15% tussen het aangedane been en het niet-aangedane been dient op empirische gronden als afwijkend beschouwd te worden.

In het stroomdiagram (figuur 2) is de richtlijn ‘Acute inversietrauma van de enkel’ nog eens samengevat. Verschillen tussen deze richtlijn en de NHG-Standaard ‘Enkeldistorsie’ (http://nhg.artsennet.nl; klik achtereenvolgens op: richtlijnen, NHG-Standaarden, bewegingsapparaat, enkeldistorsie) worden weergegeven in de tabel.

Figuur 2
Figuur 3
Literatuur
  1. Van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic review. Am J Sports Med 2008; 121:324-31.e6.

  2. van Dijk CN. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2097-2101 Medline.

  3. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg; 2007.

  4. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326:417-23 Medline. doi:10.1136/bmj.326.7386.417

  5. Pijnenburg AC, Glas AS, De Roos MA, et al. Radiography in acute ankle injuries: the Ottawa Ankle Rules versus local diagnostic decision rules. Ann Emerg Med. 2002;39:599-604 Medline. doi:10.1067/mem.2002.121397

  6. van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, Marti RK, Bossuyt PM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand. 1996;67:566-70 Medline. doi:10.3109/17453679608997757

  7. Bleakley C, Mc Donough S, Mac Auley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized trials. Am J Sports Med. 2004;32:251-261 Medline. doi:10.1177/0363546503260757

  8. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, Dijk CN van. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2002;3:CD003762.

  9. Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK, Assendelft WJ, Blankevoort L, Dijk CN van. Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2002;3:CD002938.

  10. Mazières B, Rouanet S, Velicy J, Scarsi C, Reiner V. Topical ketoprofen patch (100MG) for the treatment of ankle sprain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Sports Med. 2005;33:515-23 Medline. doi:10.1177/0363546504268135

  11. Windt DA van der, Heijden GJ van der, Berg SG van den, Riet G ter, Winter AF de, Bouten LM. Ultrasound therapy for acute ankle sprains. Cochrane Database Syst. Rev. 2002;1:CD001250.

  12. Kerkhoffs GM, Handoll HG, Bie R de, Rowe BH, Struijs PA. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane Database Syst, Rev. 2007;2:CD00380.

  13. Karlsson J, Eriksson BI, Swärd L. Early functional treatment for acute tears of the lateral ligament injuries of the ankle joint. Scand J Med Sci Sports. 1996;6:341-5 Medline. doi:10.1111/j.1600-0838.1996.tb00104.x

  14. Anderson KM. Movement control and cortical activation in functional ankle instability (dissertation). Minnesota: University of Minnesota; 2008.

  15. Kleinrensink GJ, Stoeckart R, Meulstee J, et al. Lowered motor conduction velocity of the peroneal nerve after inversion trauma. Med Sci Sports Exerc. 1994;26:877-83 Medline. doi:10.1249/00005768-199407000-00011

  16. Hubbard TJ, Kramer LC, Denegar CR, Hertel J. Contributing factors to chronic ankle instability. Foot Ankle Int. 2007;28:343-54 Medline. doi:10.3113/FAI.2007.0343

  17. Santos MJ, Liu W. Possible factors related to functional ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38:150-7 Medline.

  18. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial. Am J Sports Med. 2004;32:1385-93 Medline. doi:10.1177/0363546503262177

  19. Hupperets MDW, Verhagen EALM, van Mechelen W. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ. 2009;339:b2684. doi:10.1136/bmj.b2684

  20. Handoll HH, Rowe BH, Quinn KM, Bie R de. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst. Rev. 2001;3:CD00001.

  21. Hupperets MDW, Verhagen EALM, van Mechelen W. Effect of sensorimotor training on morphological, neurophysiological and functional characteristics of the ankle. A critical review. Sports Med. 2009;39:591-605 Medline. doi:10.2165/00007256-200939070-00005

  22. Docherty CL, Arnold BL, Gansneder BM, Hurwitz S, Gieck J. Functional-performance deficits in volunteers with functional ankle instability. J Athl Train. 2005;40:30-4 Medline.

  23. Johnson MR, Stoneman PD. Comparison of a lateral hop test versus a forward hop test for functional evaluation of lateral ankle sprains. J Foot Ankle Surg. 2007;46:162-174. Medline. doi:10.1053/j.jfas.2006.12.007

  24. Hamilton RT. Triple-hop distance as a valid predictor of lower limb strength and power. J Athl Train. 2008;43:144-151 Medline. doi:10.4085/1062-6050-43.2.144

Auteursinformatie

Vereniging voor Sportgeneeskunde, Bilthoven.

Dr. H. Inklaar, sportarts.

Sport Medisch Centrum Papendal, afd. Sportgeneeskunde, Arnhem.

Drs. P.A. van Beek, sportarts.

Contact dr. H. Inklaar (han.inklaar@hotmail.com)

Verantwoording

De leden van de werkgroep die de richtlijn voorbereidde waren: drs. P.A. van Beek, sportarts; prof.dr C.N.N. van Dijk, orthopedisch chirurg; dr. G.M.M.J. Kerkhoffs, orthopedisch chirurg; drs. Th.P.H. van Tiel, chirurg-traumatoloog; drs. L.S.L. Lim, sportarts; drs. H.E.C. Smid, sportarts; drs. H. Bloo, sportfysiotherapeut en dhr. G.J. van Snick, sportmasseur. De Vereniging voor Sportgeneeskunde begeleidde het proces en bood secretariële ondersteuning bij het opstellen van de richtlijn. Methodologische ondersteuning werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Belangenconflict: ten tijde van het opstellen van de richtlijn was geen van de expertgroepleden afhankelijk van of gebonden aan enig financieel of zakelijk belang betreffende het onderwerp van de richtlijn. Financiële ondersteuning: de richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van het Ministerie van VWS.
Aanvaard op 30 maart 2011

Zwakke enkels…

Gerelateerde artikelen

Reacties