Richtlijn preventie, diagnose en behandeling van tuberculose bij patiënten met een hiv-infectie
Open

Richtlijnen
23-12-2009
Frank van Leth, Agnes C. Gebhart, Richard van Altena, Annemieke A. Rijkeboer, Annet M. Reusken en Paul J.H.J. van Gerven
  • Een multidisciplinaire werkgroep van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding heeft door de literatuur onderbouwde aanbevelingen opgesteld voor de preventie, diagnostiek en behandeling van hiv-geïnfecteerde patiënten met latente of actieve tuberculose.

  • Er zijn geen essentiële verschillen in de diagnostiek en behandeling van tuberculose bij patiënten met of zonder hiv-infectie.

  • De diagnostiek van tuberculose bij patiënten met hiv is wel complexer door de invloed van de immuundeficiëntie op diagnostische parameters.

  • Geneesmiddeleninteracties en overlappende bijwerkingen maken de gelijktijdige behandeling van een hiv-infectie en tuberculose complex.

  • Bij patiënten met tuberculose en een hiv-infectie behandelt men bij voorkeur éérst de tuberculose voordat men begint met antiretrovirale middelen.

  • De verpleegkundige of verpleegkundig consulent in de organisatie waar de diagnose ‘tuberculose’ wordt gesteld heeft de verantwoordelijkheid voor de begeleiding van de hiv-patiënt met tuberculose.

Tuberculose (tbc) is een bekende opportunistische infectie bij patiënten met een hiv-infectie. Naar schatting hebben wereldwijd 11 miljoen mensen zowel tbc als een hiv-infectie. In 2007 werden in Nederland 960 tbc-patiënten geregistreerd. Naar schatting 4% van hen heeft een co-infectie met hiv. Het betreft meestal patiënten afkomstig uit landen met een hoge prevalentie van co-infecties met de tuberkelbacterie en hiv.

De opsporing, diagnostiek en behandeling van tbc bij een hiv-geïnfecteerde patiënt zijn niet essentieel verschillend van die bij een patiënt zonder hiv-infectie, maar wel complexer. Dat komt door de invloed van de immunodeficiëntie op diagnostische parameters en de interacties en bijwerkingen van de gelijktijdige behandeling van de hiv-infectie en tbc. Een multidisciplinaire werkgroep van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding heeft onderbouwde aanbevelingen geformuleerd op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling van hiv-geïnfecteerde patiënten met latente of actieve tbc. Tabel 1 geeft een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen.

Methode

De werkgroep heeft uitgangsvragen geformuleerd naar aanleiding van knelpunten in de preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van hiv-geïnfecteerde tbc-patiënten. Deze vragen werden voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen. Bij het zoeken naar antwoorden op deze vragen volgden wij de methodiek voor evidence-based richtlijnen zoals opgesteld door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hierop werd gezocht in Medline, de Cochrane-database en de Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature(CINAHL)-database (1992-augustus 2007). De zoek- en selectiecriteria waren afhankelijk van het onderwerp. Aanvullende literatuur werd verkregen uit referentielijsten van de geïncludeerde artikelen; tevens gebruikten wij internationale richtlijnen over hiv en tbc. Voor de bewijskracht van de resultaten van individuele studies en de aanbevelingen volgden wij de indeling van het CBO (tabel 2).

Naast de resultaten van gepubliceerd onderzoek werden ook overwegingen van onder andere praktische en ethische aard meegenomen bij het formuleren van de richtlijn. De conceptrichtlijn werd geaccordeerd door alle betrokken wetenschappelijke verenigingen voordat deze definitief werd vastgesteld.

Diagnostiek en preventie

Diagnostiek van tuberculose en hiv

De gebruikelijke tuberculinehuidtest volgens Mantoux voor het vaststellen van een latente infectie met M. tuberculosis (‘latente tuberculose’) is ook van toepassing voor het testen van hiv-geïnfecteerde personen. Als afkappunt voor een positieve mantouxtest geldt voor hiv-geïnfecteerden een induratie van 5 mm. Een waarde < 5 mm sluit tbc echter niet uit bij immuungecompromitteerde patiënten. Periodieke screening van hiv-geïnfecteerden op latente tbc is niet gerechtvaardigd gezien de lage kans op re-infectie met de tuberkelbacterie in Nederland en de effectieve bron- en contactopsporing.

Actieve tbc moet bij alle hiv-geïnfecteerden bij de geringste klinische verdenking worden uitgesloten met behulp van bacteriologische en radiologische diagnostiek. De werkgroep is van mening dat alle tbc-patiënten een hiv-test aangeboden horen te krijgen via de ‘opting-out’ methode. Kennis van de hiv-status kan immers een voordeel zijn voor zowel de patiënt als de behandelaar, met het oog op de vroegtijdige herkenning van onverwachte complicaties en bijwerkingen door hiv/aids, ontstaan tijdens de behandeling van tbc.

Preventieve behandeling

De preventieve behandeling van latente tbc vermindert sterk de kans op progressie naar actieve tbc, ook wanneer de patiënt al antiretrovirale middelen gebruikt. Als er een sterke verdenking bestaat op blootstelling aan tbc, bijvoorbeeld door nauwe contacten met sputumpositieve tbc-patiënten, moet primaire profylaxe met isoniazide worden overwogen. Als herhaald onderzoek geen aanwijzingen geeft voor latente tbc kan men de behandeling staken.

Bij hiv-geïnfecteerde patiënten geeft behandeling van een vastgestelde latente tbc alleen een significante risicoverlaging als de mantouxtest positief is.

Een preventieve behandeling met isoniazide gedurende 9 maanden is effectief voor zowel de niet-hiv-geïnfecteerde als voor de hiv-geïnfecteerde patiënt. Rifampicine gedurende 4 maanden is ongeveer even effectief. De werkgroep adviseert regelmatige controle op het ontstaan van geneesmiddeleninteracties wanneer de patiënt tevens antiretrovirale middelen gebruikt.

Infectiepreventie

De preventie van tbc-transmissie berust op 3 pijlers: het tijdig herkennen van een potentieel besmettelijke patiënt, het treffen van isolatiemaatregelen en het herkennen van immuungecompromitteerde patiënten.

De richtlijn ‘Tuberculosis’ van het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), opgesteld in 2003, was gebaseerd op de tot dan toe beschikbare literatuur. Aangezien er geen recentere literatuur is, zijn de aanbevelingen in de huidige richtlijn vertaald uit de NICE-richtlijn naar de Nederlandse situatie, met aangevuld met meningen van experts waarover consensus is.

De werkgroep is van mening dat de maatregelen ter preventie van een infectie bij patiënten met tbc niet afhankelijk moeten zijn van de immuunstatus van de bron maar van de immuunstatus van degenen die risico lopen op een infectie (de ‘contacten’). De maatregelen moeten de kans op besmetting dus sterker terugdringen bij contacten die immuungecompromitteerd zijn dan wanneer de contacten een normale immuniteit hebben.

Men neemt een patiënt met tbc bij voorkeur niet op voor diagnostische testen of behandeling, tenzij er klinische of sociaaleconomische redenen voor opname zijn. Patiënten met tbc die wél worden opgenomen in het ziekenhuis, worden geïsoleerd. Als de patiënt niet verblijft op een afdeling met immuungecompromitteerde patiënten gelden hiervoor gelden de algemene isolatierichtlijnen uit de richtlijn ‘Preventie van besmetting met tuberculose in ziekenhuizen’ van de Werkgroep Infectiepreventie.

De isolatie van een patiënt bij wie men tbc vermoedt kan opgeheven worden als de diagnose onwaarschijnlijk wordt geacht of wordt verworpen en er óf een andere diagnose wordt gesteld, óf de ziehl-neelsen- en auramine-rodaminekleuring op drie sputa negatief zijn. Deze sputa moeten verzameld zijn met een interval van 8 à 24 h, waaronder tenminste 1 ochtendsputum.

Behandeling van de hiv-geïnfecteerde tbc-patiënt

Behandeling van tuberculose

De behandeling van tbc bij een hiv-geïnfecteerde patiënt is complex als de patiënt antiretrovirale middelen gebruikt, vanwege geneesmiddeleninteracties en overlappende bijwerkingen. De pijlers van de tbc-behandeling bij hiv-geïnfecteerden en -niet-geïnfecteerden zijn echter gelijk. Dit houdt in dat de patiënt behandeld wordt met een middel uit de rifamycinegroep; in de intensieve fase dient de patiënt deze medicatie dagelijks in te nemen, daarna op zijn minst 3 maal per week (‘continuatiefase’).

De werkgroep vond geen onderbouwing voor de veronderstelling dat een tbc-patiënt met een gelijktijdige hiv-infectie langer behandeld moet worden dan een patiënt zonder co-infectie. Ook hoeven hiv-patiënten na behandeling niet langer onder controle te blijven als de M. tuberculosis-stam normaal gevoelig was. Direct geobserveerde therapie (DOT) dient laagdrempelig aangeboden te worden als men twijfelt aan de therapietrouw of het ziekte-inzicht, ongeacht de immuunstatus van de patiënt.

Gezien de overlap in de bijwerkingen van tbc- en hiv-medicatie is de ideale situatie dat men begint met de tbc-behandeling en deze voltooit vóórdat de patiënt antiretrovirale middelen krijgt. De reden hiervoor is dat actieve tbc bepalend is voor de sterfte bij patiënten met een co-infectie van tbc en hiv. De werkgroep sluit zich aan bij internationale richtlijnen om bij een patiënt met meer dan 200 CD4+-lymfocyten/mm3 de tbc-behandeling volledig af te maken voordat men begint met de antiretrovirale middelen. In de andere gevallen adviseert de werkgroep om te starten met een combinatie van antiretrovirale middelen (‘highly active antiretroviral therapy’; HAART) nadat de intensieve fase van de tbc-behandeling voorbij is, tenzij de klinische situatie van de patiënt dit uitstel niet toelaat.

Behandeling van hiv

Als men gelijktijdig tbc- en hiv-medicatie geeft, is het belangrijk rekening te houden met geneesmiddeleninteracties. De plasmaconcentraties van proteaseremmers dalen soms met 90% bij gelijktijdig gebruik van rifamycines. Daarom raadt men aan deze middelen niet met elkaar te combineren of de dosis rifamycines te halveren. Bij gelijktijdig gebruik van rifabutine en de non-nucleosidetranscriptaseremmer (NNRTI) efavirenz moet de dosis van efavirenz worden verhoogd of die van rifabutine verlaagd. De combinatie van middelen uit de rifamycinegroep met de NNRTI nevirapine wordt afgeraden.

Inflammatoir immuunreconstitutiesyndroom

Een klinische verslechtering van de patiënt tijdens de behandeling met tuberculostatica, een zogenoemde paradoxale reactie, komt regelmatig voor. Bij hiv-infectie wordt dit inflammatoir immuunreconstitutiesyndroom genoemd. De pathogenese wordt gezocht in het herstel van de immuniteit. Men ziet een paradoxale reactie vaker bij patiënten met minder dan 100 CD4+-lymfocyten/mm3, bij een snelle stijging van het aantal CD4+-lymfocyten, na een snelle start met HAART (binnen 2 maanden na de start met tuberculostatica), na de diagnose van een opportunistische infectie en bij gedissemineerde tuberculose. Afhankelijk van de ernst van de klachten kan therapie worden ingesteld. Vaak verdwijnen de symptomen spontaan na 10-14 dagen en kunnen NSAID’s uitkomst bieden. Bij ernstige symptomen wordt geadviseerd corticosteroïden te geven.

Contactonderzoek

Het doel van contactonderzoek bij een infectieziekte is het identificeren van personen die in contact zijn geweest met een besmettelijke patiënt. Als het gaat om tbc vindt er onderzoek plaats op latente tbc en actieve tbc. Hierbij speelt de hiv-status van de tbc-patiënt geen rol; het onderzoek moet wel snel gestart worden omdat hiv-geïnfecteerden na een infectie met de tuberkelbacterie een groter risico hebben op de ontwikkeling van actieve tuberculose.

Bij hiv-geïnfecteerde tbc-patiënten hoeft het contactonderzoek niet anders georganiseerd te worden dan bij bronnen die niet met hiv geïnfecteerd zijn. Dat betekent dat de GGD zorg draagt voor de coördinatie van het contactonderzoek. In het kader van een transparante samenwerking stelt de werkgroep voor dat de sociaal-verpleegkundige tuberculosebestrijding contact opneemt met de verpleegkundig specialist hiv/aids als hiv wordt vastgesteld bij een tbc-patiënt. Als bij een hiv-geïnfecteerde patiënt in het ziekenhuis tbc wordt vastgesteld, meldt de hiv-behandelaar dit bij de GGD. De sociaal verpleegkundige van de GGD treedt hierna in contact met de hiv-behandelaar en de verpleegkundig specialist hiv/aids.

Verpleegkundige begeleiding

De behandeling van tbc is in handen van GGD-en of van klinisch werkzame specialisten. De begeleiding van alle patiënten wordt gedaan door de sociaal verpleegkundigen tuberculosebestrijding van de GGD-en. De behandeling van hiv-patiënten wordt in Nederland door 23 centrumziekenhuizen uitgevoerd, waarbij de begeleiding in handen is van de verpleegkundig specialisten hiv/aids die in deze centra werkzaam zijn.

Voor patiënten met zowel tbc als een hiv-infectie is in Nederland geen duidelijke richtlijn die stelt wie welke begeleiding uitvoert. Afspraken over de begeleidingsaspecten van deze patiënten zijn niet gepubliceerd. DOT wordt gezien als de gouden standaard bij de behandeling van hiv-geïnfecteerde tbc-patiënten, met name bij intermitterende therapie, hoewel de kans op genezing en het voltooien van een tbc-behandeling bij immuungecompromitteerde patiënten met DOT even groot is als wanneer de patiënt de medicatie in eigen beheer inneemt.

Verpleegkundige interventies moeten zijn gericht op a) het vergroten van de kennis van de patiënt over tuberculose en hiv; b) het overwinnen van barrières die therapietrouw kunnen belemmeren; c) het beschikbaar stellen van hulpinstanties buiten het ziekenhuis waar de patiënt terecht kan, gebaseerd op zijn of haar behoeften; d) het aanbieden van relevante en binnen de cultuur passende informatie over hiv en tuberculose; e) het respecteren van verschillende leefstijl, culturele opvattingen en gezondheidswaarden. Dit vergt professionele kennis van de verpleegkundige, waarvoor regelmatige bijscholing nodig is.

Invoering en bijstelling van de richtlijn

De richtlijn is geaccordeerd door alle betrokken wetenschappelijke verenigingen. De invoering hiervan zal gefaseerd plaatsvinden en formeel worden geëvalueerd in 2010. De werkgroep zal de richtlijn regelmatig herzien en zo nodig bijstellen op basis van nieuwe literatuur. De volledige richtlijn is te vinden op www.kncvtbc.nl/ (klik achtereenvolgens op ‘informatie voor professionals’, ‘voor professionals’, ‘regelgeving’ en ‘Richtlijn Tuberculose-HIV’ om de richtlijn te downloaden).