Het verzoek van de vrouw voldoet als indicatie

Richtlijn ‘Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling’

Klinische praktijk
Anke Schuurhuis
Frans J.M.E. Roumen
Josien B. de Boer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A551
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • De richtlijn ‘Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling’ gaat uit van het principe dat elke vrouw in partu op haar verzoek adequate pijnbehandeling kan krijgen.

  • De meeste vrouwen hebben veel pijn bij een bevalling, maar de tevredenheid achteraf wordt ook bepaald door de ondersteuning van de hulpverleners en de mate waarin de vrouw betrokken wordt bij beslissingen die haar aangaan.

  • Een aantal medische indicaties vereist een goede pijnbehandeling.

  • De epidurale analgesie is de veiligste en effectiefste methode, bij voorkeur in de vorm van door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA).

  • Veelbelovend, maar nog onvoldoende onderzocht is PCA met remifentanil.

  • Pethidine is veel minder effectief.

  • Aanbevolen organisatieveranderingen betreffen de gestructureerde voorlichting over medicamenteuze pijnbehandeling bij 30 weken zwangerschapsduur; deze dient ontwikkeld te worden door anesthesiologen, gynaecologen en verloskundigen. Verder: de eventuele verwijzing naar een ander ziekenhuis voor de behandeling van keuze, de samenstelling van lokale transmurale protocollen met afspraken over de poliklinische verwijzing naar de anesthesioloog, het dagelijks plaatsvinden van gestructureerd overleg tussen obstetricus en anesthesioloog, het tijdsinterval tussen het verzoek om de behandeling van pijn en de behandeling zelf, en de plaats van toediening en bewaking.

artikel

Sociale, culturele en economische redenen staan en stonden een ruimhartig pijnbeleid bij de bevalling in Nederland in de weg. De vrouwen van de huidige generatie die een kinderwens hebben, verlangen echter zeggenschap over de wijze waarop zij hun kind ter wereld brengen. Deze attitudeverandering veroorzaakt onzekerheid en frustratie bij zowel verloskundige zorgverleners als bij de zwangere vrouwen.

In dit artikel beschrijven wij de belangrijkste zaken van de richtlijn ‘Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling’. De werkgroep die de richtlijn voorbereidde, koos van meet af aan voor het standpunt, dat vrouwen tijdens de bevalling overal in Nederland zekerheid moeten krijgen over adequate pijnstilling. De richtlijn is te vinden op www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_ptp_08.pdf. Daar wordt ook de onderbouwing met literatuurreferenties gegeven.

Epidemiologische gegevens

Van de 180.000-200.000 vrouwen die jaarlijks in Nederland bevallen, hebben de meeste (80-90%) op enig moment veel pijn tijdens de partus. Het percentage vrouwen dat baringspijn als ondraaglijk ervaart, varieert in de verschillende studies van 25-90%.

Nog nooit heeft men een goede voorspeller gevonden voor de intensiteit of de ondraaglijkheid van baringspijn, noch bij nulliparae noch bij multiparae. Het is aannemelijk dat 20-40% van de vrouwen angst heeft voor pijn bij de bevalling en dat catastroferende gedachten, zoals ‘ik ga dood’, tijdens de baring kunnen leiden tot het posttraumatisch stresssyndroom. Problemen in de moeder-kindbinding bij een als traumatisch ervaren partus zijn wel aangetoond. Een positieve invloed van veel pijn is niet gevonden. Geen verband werd gevonden tussen de intensiteit van de pijn en sociaal-demografische factoren, zoals leeftijd, opleiding, burgerlijke staat en etniciteit.

Wel zijn er aanwijzingen dat baringspijn door zorgverleners niet goed wordt ingeschat, met name wanneer de sociaal-culturele en etnische achtergrond van zorgverleners en barende vrouwen verschillen. Daarom dient aan iedere barende vrouw op haar verzoek een adequate vorm van pijnbehandeling aangeboden te worden. Hoeveel vrouwen inderdaad medicamenteuze pijnbehandeling gaan prefereren, is niet te voorspellen.

Onafhankelijk van de mate van pijn is er meer voldoening over de baring, als de ondersteuning door zorgverleners als adequaat wordt ervaren, als de relatie tussen de zorgverlener en de bevallende vrouw goed is en als vrouwen tijdens de bevalling betrokken worden bij het nemen van beslissingen die hen aangaan. De plaats van de bevalling, thuis of in een ziekenhuis, heeft eveneens invloed. Zelfs in een op thuis lijkende setting in een ziekenhuis neemt de behoefte aan medicamenteuze pijnstilling af. Adequate pijnbehandeling is dus niet de enige factor die de tevredenheid over de bevalling bepaalt.

Medische indicaties

Om pijnbehandeling kan worden verzocht door de zwangere. Daarnaast is volgens de medische literatuur adequate pijnbehandeling van belang bij diverse indicaties. Deze worden in de tabel toegelicht.

Figuur 1

Pijnbehandeling van eerste keus: epidurale analgesie

In de literatuur zijn de effectiviteit en veiligheid van de 4 gangbaarste medicamenteuze pijnbehandelingen onderzocht: epidurale analgesie, gecombineerd spinale-epidurale toediening, spinale analgesie, en systemische analgesie.

Epidurale analgesie wordt als eerste keus aanbevolen. Ze is superieur aan systemische analgesie, zowel wat betreft de effectiviteit van de pijnbehandeling als wat betreft de veiligheid voor moeder en kind. ‘Door de patiënt gecontroleerde analgesie’ (PCA), dat wil zeggen zelftoediening van de epidurale medicatie, wordt als beste gewaardeerd, omdat daarmee de autonomie van de barende vrouw recht wordt gedaan, minder interventies nodig zijn en minder lokaalanesthetica worden gebruikt.

De werkgroep adviseert om de start van de epidurale analgesie niet te laten afhangen van de mate van ontsluiting in centimeters en om met lage concentraties lokaalanesthetica de toediening te continueren tijdens de uitdrijving. Bij spierkrachtverlies (motorisch blok) kan het nodig zijn de epidurale analgesie te onderbreken of de concentratie van het lokaalanestheticum verder te verlagen.

In de richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de dosering van de opiaten fentanyl of sufentanil, toegevoegd aan de epiduraal-spinale lokaalanesthetica om de kans op nadelige beïnvloeding van het baringsbeloop te reduceren. In vergelijking met epidurale analgesie is het pijnstillend effect van pethidine op baringspijn beperkt en nauwelijks onderzocht: 25% van de patiënten ervaart een acceptabele vermindering van de pijnintensiteit. De incidentie van de bijwerkingen en zelfs van misselijkheid, braken en sedatie is onbekend. Wel zijn er aanwijzingen dat pethidine ademdepressie kan veroorzaken bij de neonaat direct na de geboorte, vooral als de laatste dosering 1-3 h vóór de geboorte is gegeven.

Pas op de plaats voor remifentanil

Het is aannemelijk dat PCA met remifentanil een effectieve pijnbehandeling is. In vergelijking met pethidine is de pijnverlichting, afhankelijk van methode en dosering, vergelijkbaar of zelfs beter. De tevredenheid over de pijnbehandeling is eveneens hoger. PCA met remifentanil is echter minder effectief dan epidurale pijnbehandeling. Omdat er voor de effectiviteit en de neveneffecten van PCA met remifentanil i.v. durante partu nog onvoldoende bewijs is en vanwege het potentiële risico op ernstige maternale complicaties, dient het gebruik hiervan alleen onder zorgvuldig gecontroleerde onderzoeksomstandigheden te worden toegepast. De werkgroep erkent de potentiële voordelen, maar adviseert vooralsnog terughoudend te zijn met routinematige toepassing in afwachting van aanvullende veiligheidsgegevens.

Organisatieveranderingen

Het percentage vrouwen dat tijdens zwangerschap en bevalling vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn wordt doorverwezen, neemt toe. De kans dat een bevalling anders verloopt dan gedacht is namelijk groot. In 2006 begon bij 85,7% van de zwangeren de zwangerschapsbegeleiding bij de verloskundige (81%) of de huisarts (5%). Uiteindelijk vond 40,6% van de bevallingen plaats in de eerste lijn: 11,2% poliklinisch en 29,4% thuis. Van de groep die thuis beviel, was 68% multipara en 32% primipara.

Om een geïnformeerde keuze te kunnen maken is een aantal zaken van belang:

  • Iedere vrouw dient rond de 30 weken zwangerschap geïnformeerd te worden over de mogelijkheden van pijnbehandeling tijdens de baring.

  • De voorlichting dient ontwikkeld te worden door de 3 betrokken beroepsverenigingen in samenspraak met cliëntenvertegenwoordigers. Hierin komen aan de orde de gevolgen van baringspijn, de behandelindicaties en de mogelijkheden en onmogelijkheden van pijnbehandeling, met de risico’s en de alternatieven.

  • De verloskundige zorgverlener dient in het medisch dossier/geboorteplan bij elke zwangere vast te leggen naar welke manier van pijnbehandeling haar voorkeur uitgaat.

  • Tijdens de zwangerschap dient verwijzing naar een ander ziekenhuis aangeboden te worden indien de gewenste vorm van pijnbehandeling in het ziekenhuis van keuze niet mogelijk is.

Verzoek om pijnbehandeling durante partu

Wanneer de vrouw tijdens de bevalling thuis om medicamenteuze pijnbehandeling verzoekt of wanneer de verloskundige zorgverlener dit wenselijk acht, wordt de barende vrouw verwezen naar de tweede lijn. Er is dan sprake van een medische indicatie voor de bevalling, waarbij extra bewaking van moeder en kind nodig is, die in de thuissituatie niet kan worden geboden. Eenmaal in het ziekenhuis is de situatie identiek aan die bij de ziekenhuisbevalling. De bevallende vrouw overlegt met de gynaecoloog of, onder supervisie van de gynaecoloog, met de arts in opleiding tot gynaecoloog of de klinisch verloskundige, welke vorm van pijnbehandeling is aangewezen. Bij de wens tot epidurale analgesie overlegt de gynaecoloog, de arts-assistent of klinisch verloskundige met de anesthesioloog of, onder supervisie van de anesthesioloog, met de arts in opleiding tot anesthesioloog.

Afspraken vastleggen in transmuraal protocol

Ieder ziekenhuis met verloskundige zorg dient te beschikken over een transmuraal schriftelijk protocol voor pijnbehandeling tijdens de baring, dat uitgaat van de lokale menskracht, middelen en omstandigheden om tijdige en adequate pijnbehandeling aan de bevallende vrouw aan te bieden, wanneer zij daartoe verzoekt en zoals die is beschreven in de richtlijn.

Lokaal dienen afspraken gemaakt te worden over:

  • Het poliklinisch consult van de anesthesioloog bij de indicatie ‘electieve epidurale analgesie’. Dit zou ook voor de zwangere in de eerste lijn zonder tussenkomst van de gynaecoloog geregeld kunnen worden. Deze consulten kunnen ondergebracht worden bij de vrij onderhandelbare diagnose-behandelcombinatie (DBC) V51 ‘begeleiding partus met nazorg en nacontrole’.

  • Het beleid bij een temperatuurstijging direct na epidurale analgesie. Door onopgehelderde oorzaak bestaat er een verhoogde kans op maternale temperatuurstijging, waarvoor antibioticabehandeling, consultatie van de kinderarts en overplaatsing van de pasgeborene naar de afdeling Neonatologie nodig kunnen zijn.

  • Het gestructureerd dagelijks overleg tussen de betrokken zorgverleners om tijd te creëren voor tijdige pijnbehandeling. Het tijdstip, de plaats en de frequentie van het overleg zijn beschreven in het protocol.

  • Het tijdsinterval tussen het verzoek om pijnbehandeling en de uitvoering ervan.

  • De plaats van toediening van de epidurale analgesie. De nabijheid van een volledig ingerichte operatiekamer bij de verloskamer kan daarbij een beslissende overweging zijn.

  • De volledige bewaking van moeder en kind tijdens de epidurale/spinale analgesie volgens de geldende normen ongeacht de plaats van toediening.

  • De overdracht van de directe bewaking na de toediening van de epidurale analgesie.

Tenslotte

Aan de richtlijn zijn 6 interne indicatoren toegevoegd en 3 externe. Interne indicatoren kunnen gebruikt worden binnen de kwaliteitscyclus van ziekenhuizen en vakgroepen. Externe indicatoren zijn bedoeld om de overheid, Inspectie voor de Gezondheidszorg, zorgverzekeraars en patiënten te laten oordelen over de geleverde kwaliteit. De 3 externe indicatoren zijn de aanwezigheid van een transmuraal protocol, de aard en het percentage van de pijnbehandelingen tijdens de bevalling, alsmede de 24-uursbeschikbaarheid van epidurale analgesie.

Auteursinformatie

*Namens de werkgroep die de richtlijn voorbereidde en waarvan de leden aan het eind van dit artikel worden genoemd.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Anesthesiologie, Utrecht.

Drs. A. Schuurhuis, anesthesioloog.

Atrium Medisch Centrum, afd. Gynaecologie/Verloskunde, Heerlen.

Dr. F.J.M.E. Roumen, gynaecoloog.

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Utrecht.

Dr. J.B. de Boer, medisch psycholoog.

Contact drs. A. Schuurhuis (a.schuurhuis@umcutrecht.nl)

Verantwoording

De werkgroep die de richtlijn voorbereidde, bestond uit: drs. Anke Schuurhuis, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, inhoudelijk voorzitter; dr. Hans E.M. Kerkkamp, anesthesioloog, lid Raad van Bestuur, Atrium Medisch Centrum, Heerlen, technisch voorzitter; Margreet E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht; dr. Josien B. de Boer, medisch psycholoog, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Utrecht; drs. Addie P. Drogtrop, gynaecoloog, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg; drs. Erik J. Krommendijk, anesthesioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam; prof.dr. Marco A.E. Marcus, anesthesioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht; Lucie M. Martijn, eerstelijns verloskundige, Deurne; drs. Gert Y.G. van der Meer, ziekenhuisapotheker, De Gelderse Vallei, Ede; dr. Marieke K.M. Paarlberg, gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn; dr. Frans J.M.E. Roumen, gynaecoloog, Atrium Medisch Centrum, Heerlen; Maurice H.M.S. Theunissen, researchverpleegkundige, Academisch Ziekenhuis Maastricht; dr. Maurice F.M. Wagemans, anesthesioloog, Reinier de Graaf Groep, Delft; drs. Nicoline Beersen, adviseur, Kwalteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO), Utrecht, secretaris; dr. Jannes J.E. van Everdingen, senior adviseur, CBO, Utrecht; Ruben T. van Zelm, senior adviseur, CBO, Utrecht, secretaris.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de richtlijnontwikkeling wordt financieel ondersteund door ZonMW.
Aanvaard op 4 juni 2009

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties