Richtlijn 'Behandeling van tabaksverslaving'

Klinische praktijk
C. van Weel
J.W.W. Coebergh
T. Drenthen
G.M. Schippers
P.I. van Spiegel
P.D. Anderson
F.A. van Bladeren
H. van Veenendaal
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:17-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

– In de richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’ wordt de aanpak van rokende patiënten besproken.

– Uitgangspunt is dat roken een verslaving is en dat de behandeling daarop dient te zijn gebaseerd.

– De effectiviteit van behandeling is afhankelijk van de motivatie van de roker om te stoppen en van de intensiviteit van de interventie. Farmacotherapie kan daarbij van aanvullende waarde zijn, met name bij verstokte rokers.

– Het doel van de richtlijn is zo veel mogelijk rokers te bereiken, ongeacht of er een samenhang bestaat tussen de klachten of gezondheidsstoornis waarvoor zij medische hulp inroepen, en het roken. Daartoe wordt systematisch gevraagd naar het roken en aan rokers wordt een éénmalig stopadvies gegeven.

– Verdere behandeling en begeleiding richten zich vooral op het vergroten van de motivatie en op degenen die bereid zijn om te stoppen op basis van het stadia-van-veranderingmodel.

– Voor verstokte rokers zijn intensievere behandelingsmogelijkheden noodzakelijk, zowel in de eerste als in de tweede lijn. Deze voorzieningen zijn in Nederland momenteel nauwelijks beschikbaar, maar zullen moeten worden ontwikkeld, om de op zich kosteneffectieve behandeling van tabaksverslaving op grote schaal mogelijk te maken.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:17-21

Zie ook het artikel op bl. 10..

In 1970 publiceerde Van Proosdij in dit tijdschrift een artikel onder de titel: ‘De problematiek van de gehechtheid aan tabaksgebruik’.1 De auteur argumenteerde dat tabaksgebruik een verslaving is en niet slechts als een slechte, ongezonde of hinderlijke gewoonte gezien moest worden. In zijn artikel gaf hij de stand der wetenschap van het ondersteunen van rokers die willen stoppen en sloot hij af met te benadrukken dat ‘een goede motivering en een juiste psychische instelling’ doorslaggevend zijn voor het kunnen bereiken van totale abstinentie. Het artikel van Van Proosdij bevat een verrassend grote overeenkomst met de uitgangspunten van de onlangs gepubliceerde richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’,2 die wij hier bespreken en waarvan wij de belangrijkste aspecten samenvatten. Dit geeft aan hoezeer Van Proosdij zijn tijd vooruit was, of hoe lang de medische professie in Nederland, in tegenstelling tot die in andere landen,3-5 het volksgezondheidprobleem van het roken misschien heeft laten liggen.

Roken in Nederland anno 2004

Het roken van sigaretten veroorzaakt ernstige schade aan de volksgezondheid in Nederland en andere landen (www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco) met in ons land jaarlijks 20.000 tot 25.000 vroegtijdige gevallen van overlijden (tabel 1) (www.rivm.nl/vtv/data/kompas/determinanten/exogeen/roken/roken_gevolg.htm).6

Dit ziekterisico geldt niet alleen voor het zelf roken, maar ook voor meeroken, met name bij kinderen.7

In Nederland liep het aantal aan roken gerelateerde sterfgevallen in de afgelopen 5-10 jaar minder terug dan in het VK, de VS en Finland (www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco); voorts baart de toename in incidentie van en sterfte aan longkanker bij jongere en middelbare vrouwen zorgen.8 De gewijzigde Tabakswet uit 20029 maakt het terugdringen van het tabaksgebruik een prioriteit in het volksgezondheidsbeleid, tot uiting komend in: bescherming van niet-rokers, voorkómen van tabaksgebruik door adolescenten en ondersteuning van rokers die willen stoppen. De richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’, een gezamenlijk document van tandartsen, medici, verloskundigen en verpleegkundigen, past in dit laatste beleidsonderdeel.

Werkwijze en aard van de richtlijn

De richtlijn is voortgekomen uit het Partnership Stop met Roken, een initiatief van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) waarin ruim 20 publieke en private organisaties samenwerken om de ondersteuning bij het stoppen met roken te verbeteren. De richtlijn werd opgesteld door vertegenwoordigers van diverse medisch-wetenschappelijke en paramedische verenigingen; deze worden genoemd aan het eind van dit artikel. Het proces werd methodologisch en secretarieel ondersteund door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, op basis van de ‘evidence-based’ methode van richtlijnontwikkeling.10 De meeste aanbevelingen in de richtlijn zijn gebaseerd op het hoogste niveau van bewijs: effectiviteit gerapporteerd in meer dan één meta-analyse. In een aantal gevallen moest men met een lager niveau van bewijskracht genoegen nemen. Voor iedere aanbeveling is in de richtlijn het bewijsniveau aangegeven onder verwijzing naar de betreffende literatuur. Na een becommentariëringsronde, waarvan meer dan 50 organisaties of personen gebruikmaakten, werd de definitieve richtlijn opgesteld,2 en door alle participerende verenigingen geautoriseerd.

de richtlijn: uitgangspunten

Het doel van de richtlijn is om zo veel mogelijk rokers te bereiken door middel van de regelmatige contacten die dezen – al dan niet ten gevolge van door roken veroorzaakte gezondheidsschade – met de curatieve medische zorg hebben. Op basis hiervan wordt bij betrokkenen het roken ter sprake gebracht, wordt hen geadviseerd om te stoppen en zo nodig ondersteuning geboden (figuur). Het theoretische model van stadia van verandering11 ligt hieraan ten grondslag. Het gebruik van tabak wordt daarbij benaderd volgens uitgangspunten van de verslavingszorg. Dit is een trendbreuk met de benadering tot nu toe van de eigen vrije keuze om wel of niet te roken.

Patiënten stellen een stopadvies van (para)medische professionals doorgaans op prijs en zo’n advies is vaak effectiever dan dat van niet-medici.12

Om zo veel mogelijk rokers gedurende reguliere zorgcontacten te kunnen bereiken, dienen korte interventies systematisch te worden toegepast. Omdat slechts weinigen in staat zijn om een eerste stoppoging vol te houden, zullen deze interventies herhaald moeten worden. Voor de verstokte rokers – ‘verstokt roker’ wordt gedefinieerd als een persoon die tenminste één mislukte stoppoging heeft ondernomen – wordt de noodzaak erkend van intensievere stoppen-met-rokeninterventies, en zo nodig de mogelijkheid van verwijzing daarvoor. In de richtlijn is de plaats van dit laatste aangegeven, ofschoon in de Nederlandse gezondheidszorg deze voorziening nog vrijwel ontbreekt en de wetenschappelijke onderbouwing nog bescheiden is. De verschillen tussen kortdurende en langdurige intensieve interventies zijn relatief. In principe kan iedere hulpverlener, mits adequaat getraind en in een positie om voldoende tijd vrij te maken, intensieve interventies uitvoeren.13

De figuur vat de interventies samen die zijn gedefinieerd in navolging van de Amerikaanse13 en Britse14 richtlijnen. Kortdurende ondersteuning is inmiddels onder de naam ‘minimale-interventiestrategie’ (MIS) uitgewerkt voor de huisarts15, de cardioloog16, de longarts17 en de verloskundige.18

Tenminste een eenmalig advies tot stoppen

Er is bij deze interventies een dosis-effectrelatie: een eenmalig advies leidt bij circa 2 van de rokers tot succesvol stoppen en kortdurende ondersteunende interventies verdubbelen dat effect nog eens. Dit geldt ook voor ongevraagd advies. Daarom wordt aanbevolen om bij alle rokende patiënten in de gezondheidszorg tenminste een eenmalig advies te geven en bij voorkeur een kortdurende ondersteunende interventie aan te bieden. Dit zou moeten gelden voor alle nieuwe patiënten en tenminste eenmaal per jaar herhaald moeten worden. Motivatie van de roker om te stoppen is cruciaal en de interventie richt zich daar primair op. Nicotinevervangende middelen of psychofarmaca worden zo nodig toegevoegd (tabel 2).

Naast motivatie zijn factoren die het succes bevorderen van een poging tot stoppen met roken geringere nicotineafhankelijkheid, het ontbreken van stress en van psychiatrische aandoeningen en (een hoog risico op) aan roken gerelateerde aandoeningen. Daarnaast hebben persoonlijke begeleiding, het gebruik van goede zelfhulpmaterialen en aanpassing van de interventie aan het niveau van de motivatie van de roker een zeker effect, dat echter niet zeer groot is. Ofschoon dit niet met harde gegevens onderbouwd kan worden, wordt verondersteld dat een niet-moraliserende, open benadering van de roker de voorkeur verdient.

Voorbeelden van beschikbare intensieve stoppen-met-rokenmodules zijn Pakje Kans (www.stivoro.nl/pakjekans.html)19 en de Jellinek Leefstijltraining,20 maar er is behoefte aan uitbreiding van deze voorzieningen en aan onderzoek naar de effectiviteit ervan. Er moet rekening mee worden gehouden dat op dit moment de kosten van (intensieve) interventies door de (meeste) verzekeraars niet worden vergoed.

Ondersteunende middelen

Nicotinevervangende middelen en farmacotherapie dienen nooit te worden voorgeschreven los van een op stoppen met roken gerichte begeleiding (zie tabel 2). Deze middelen komen met name in aanmerking bij de ondersteuning van stevige rokers (dat wil zeggen: C 10 sigaretten per dag). Alle beschikbare middelen vergroten de kans op een geslaagde stoppoging met een factor 1,5-2, ongeacht de subgroep of de ernst van de nicotineverslaving,21 zodat de keuze kan worden gebaseerd op persoonlijke voorkeur van de roker, bijwerkingen en prijs. Een hogere dosering, vooral bij stevige rokers, kan aangewezen zijn. Dit is vooral gebaseerd op onderzoek naar effecten na 1 jaar of langer.21 22

Veel onderzoek werd uitgevoerd bij vrijwilligers die zich opgaven na een oproep, hetgeen de vertaling naar de dagelijkse praktijk beperkt. In de richtlijn worden bupropion en het antidepressivum nortriptyline als gelijkwaardige farmacotherapie gepresenteerd. Nortriptyline is niet geregistreerd voor stoppen met roken en er is geen vergelijkend klinisch onderzoek tussen beide middelen beschikbaar. Dat vormt een beperking voor deze aanbeveling en er is dan ook behoefte aan dergelijk vergelijkend onderzoek.

kritische punten bij het realiseren van de richtlijn

De richtlijn beoogt alle rokers te bereiken en tegelijkertijd verstokte rokers extra te ondersteunen. Het gaat om grote aantallen en het zorgbeslag hiervan dient niet te worden onderschat.

Tussen het bieden van zorg aan iedereen die daarvoor in aanmerking komt en het geven van de beste zorg aan het individu bestaat een intrinsieke spanning, zoals Maynard heeft aangetoond.23 In de richtlijn is in de eerste plaats gekozen voor het algemene volksgezondheidsbelang als richtsnoer voor het effectiviteitsparadigma: zo veel mogelijk rokers, ook lichte, te adviseren.

Het multidisciplinaire karakter van deze richtlijn maakt invoering in de praktijk een complexe, maar ook boeiende uitdaging. Binnen het kader van de bewezen effectieve maatregelen zullen diverse disciplines op pragmatische en zorginhoudelijke gronden prioriteiten stellen. Tandartsen en huisartsen zien veel rokers zonder dat er een met roken samenhangend gezondheidsprobleem aan de orde is, dit in tegenstelling tot cardiologen en longartsen. Tandartsen zullen zich daarbij toeleggen op eenmalige advisering, huisartsen op rokers met tabaksgerelateerde klachten en aandoeningen, en cardiologen en longartsen zullen vooral intensieve behandeling bieden. Verloskundigen en obstetrici zullen zich behalve op het definitief stoppen ook richten op het tijdelijk stoppen met roken tijdens de zwangerschap en de zoogperiode. Dit geldt ook voor de chirurg en de anesthesioloog als het gaat om preoperatieve patiënten. Al deze verschillen maken specificatie naar toepassingsterrein noodzakelijk.15-18

Patiënten ervaren diverse nadelen van het stoppen met roken, zoals toename van het lichaamsgewicht en het wegvallen van een kalmerend effect bij spanningen.24 Hoewel deze effecten nooit in onderzoek bevestigd zijn, dient men hier wel op in te spelen – alleen al, omdat ze anders een oorzaak kunnen vormen voor terugval.

De vergoeding van voorzieningen en ondersteunende middelen vormt een mogelijke barrière in het realiseren van de richtlijn. De (kosten)effectiviteit van de aanbevolen interventies rechtvaardigt opname in het verzekeringspakket.25 26 Een speciaal punt daarbij is het totstandkomen van gespecialiseerde voorzieningen voor intensieve behandeling en begeleiding, die thans nog vrijwel niet bestaan en waarvoor ook nog geen regeling is. Ook de financiering van tandheelkundige stoppen-met-roken-interventies vraagt daarbij aandacht, omdat de honorering van tandartsen uitsluitend op omschreven verrichtingen is gebaseerd. Erkenning door de politiek van het gegeven dat roken een verslaving is en het ermee stoppen dientengevolge slechts voor een gedeelte een kwestie is van wilskracht, is echter een voorwaarde om te komen tot deze kostentechnisch gerechtvaardigde opname in het pakket.

conclusie

Inmiddels meer dan 30 jaar na Van Proosdijs publicatie,1 krijgt met deze richtlijn het volksgezondheidsbeleid vanuit de curatieve sector een belangrijke impuls. Slaagt de implementatie, dan zal in de komende 10 jaar het roken substantieel dalen, waarmee veel ziekteleed voorkómen kan worden.

De werkgroep die de richtlijn voorbereidde, werd gevormd door (in alfabetische volgorde): dr.mr.R.H.B.Allard, kaakchirurg, VU Medisch Centrum, Amsterdam; dr.R.Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, Den Haag; drs.B.J.F.van den Bemt, apotheker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen; dr.M.F.de Boer, kno-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; dr.M.Chatrou, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven; dr.J.W.W.Coebergh (voorzitter subgroep ‘hulpmiddelen’), epidemioloog, Integraal Kankercentrum Zuid en Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; drs.M.S.Dettingmeijer, beleidsmedewerker, Bilthoven; dr.T.Drenthen (co-voorzitter subgroep ‘korte interventie’), socioloog, NHG, Utrecht; drs.A.van Ernst, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag; dr.B.D.Frijling, huisarts, Utrecht; prof.dr.R.Grol, Werkgroep Onderzoek en Kwaliteit (WOK), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; S.van Gunst, Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten; dr.I.M.Hellemans, cardioloog, Alant Cardio, Amsterdam; drs.J.E.Jacobs, onderzoeker-implementatiedeskundige, WOK, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; dr.J.W.Jukema, cardioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; dr.C.J.E.Kaandorp, arts, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht; drs.J.Kaper, onderzoeker, Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Universiteit Maastricht; dr.J.de Koning, adviseur, CBO, Utrecht; drs.M.C.Küthe, kinderarts, Amphia Ziekenhuis, Breda; drs.J.R.van der Laan, huisarts, NHG, Utrecht; dr.E.A.Noorlander, psychiater, DeltaBouman, Poortugaal; prof.dr.C.P.van Schayck, wetenschappelijk directeur, onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht; prof.dr.G.M.Schippers (voorzitter subgroep ‘intensieve interventie’), psycholoog-psychotherapeut, adjunct-directeur AIAR, Amsterdam; drs.P.I.van Spiegel (co-voorzitter ‘korte interventie’), longarts, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam; dr.E.L.J.A.Stalpers, radiotherapeut, AMC, Amsterdam; dr.E.A.P.Steegers, gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; dr.P.G.Tromp-Beelen, huisarts-verslavingsarts, Jellinek, Amsterdam en NHG, Utrecht; drs.H.van Veenendaal, adviseur en eindredactie, CBO, Utrecht; prof.dr.H.de Vries, capaciteitsgroep Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding, Universiteit Maastricht; drs.E.J.Wagena, onderzoeker, onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht; prof.dr.C.van Weel, huisarts (voorzitter), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; dr.M.C.Willemsen, hoofd onderzoek, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag; drs.J.Wittenberg, adviseur, CBO, Utrecht.

De volledige richtlijn staat op de website van het Partnership Stop met Roken (www.partnershipstopmetroken.nl) en die van het CBO (www.cbo.nl) en is te bestellen bij Van Zuiden Communications (zuiden@zuidencomm.nl).

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Orde van Medisch Specialisten.

Literatuur
  1. Proosdij C van. De problematiek van de gehechtheid aan tabaksgebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 1970;114:1662-7.

  2. Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2004.

  3. McEwen A, West R. Smoking cessation activities by general practitioners and practice nurses. Tob Control 2001;10:27-32.

  4. Ockene JK, Lindsay EA, Hymowitz N, Giffen C, Purcell T, Pomrehn P, et al. Tobacco control activities of primary-care physicians in the Community Intervention Trial for Smoking Cessation. COMMIT Research Group. Tob Control 1997;6 Suppl 2:S49-56.

  5. Young JM, Ward JE. Implementing guidelines for smoking cessation advice in Australian general practice: opinions, current practices, readiness to change and perceived barriers. Family Practice 2001;18:14-20.

  6. Bonneux L, Looman CW, Coebergh JWW. Sterfte door roken in Nederland: 1,2 miljoen tabaksdoden tussen 1950 en 2015. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:917-21.

  7. Volksgezondheidsschade door passief roken. Publicatienr 2003/21. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.

  8. Bray F, Tyczynski JE, Parkin DM. Going up or coming down? The changing phases of the lung cancer epidemic from 1967 to 1999 in the 15 European Union countries. Eur J Cancer 2004;40:96-125.

  9. Tabakswet. Staatsblad 2002; 201.

  10. Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2086-9.

  11. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Am Psychol 1992;47:1102-14.

  12. Sutherland G. Evidence for counselling efficacy. J Clin Psychiatry 2003;18:22-34.

  13. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2000.

  14. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-99.

  15. Pieterse ME, Seydel ER, Vries H de, Mudde AN, Kok GJ. Effectiveness of a minimal contact smoking cessation program for Dutch general practitioners: a randomized controlled trial. Prev Med 2001;32:182-90.

  16. Bolman C. Smoking cessation among patients hospitalized with cardiac disease: evaluation of a minimal contact approach proefschrift. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht; 2001.

  17. Laat uw stopadvies niet in rook opgaan, de L-MIS. Stoppen met roken voor longpatiënten. Informatie voor longartsen. STIVORO; 2003.

  18. Bakker M. Pregnancy, a window of opportunity to quit smoking proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2001.

  19. Pakje kans, samen stoppen met roken. Utrecht: STIVORO voor een rookvrije toekomst; 2003.

  20. Tromp-Beelen PG, Schippers JA, Wildt W de, Schippers GM. Intensieve interventies voor ernstig nicotine-afhankelijken in de verslavingszorg. Amsterdam: Jellinek; 2004.

  21. Willemsen MC, Wagena EI, Schayck CP van. De effectiviteit van stoppen-met-rokenmethoden die in Nederland beschikbaar zijn: een systematische review op basis van Cochrane-gegevens. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:922-7.

  22. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation Cochrane review. The Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software; 2003.

  23. Maynard, A. Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. Lancet 1997;349:126-8.

  24. Henselmans I, Witt B de, Hilberink S, Jacobs A. Professionele behandeling van tabaksverslaving: het cliëntperspectief. Nijmegen: Centre for Quality of Care Research, UMC St Radboud; 2003.

  25. Feenstra TL, Hamberg-van Reenen HH, Hoogenveen RT, Rutten-van Mölken MPMH. Cost-effectiveness analysis of face-to-face smoking cessation interventions by professionals. Rotterdam: Institute for Medical Technology Assessment; 2003.

  26. Barendregt JJ, Bonneux L, Maas PJ van der. The health care costs of smoking. N Engl J Med 1997;337:1052-7.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Hr.prof.dr.C.van Weel, hoogleraar huisartsgeneeskunde.

Erasmus Medisch Centrum, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Hr.dr.J.W.W.Coebergh, epidemioloog.

Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht.

Hr.dr.T.Drenthen, socioloog.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Institute for Addiction Research, Amsterdam.

Hr.prof.dr.G.M.Schippers, hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie.

Slotervaartziekenhuis, afd. Longziekten, Amsterdam.

Hr.P.I.van Spiegel, longarts.

Partnership Stop met Roken, Den Haag.

Hr.dr.P.D.Anderson, public-healthadviseur; mw.drs.F.A.van Bladeren, projectcoördinator.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht.

Hr.drs.H.van Veenendaal, adviseur.

Contact hr.prof.dr.C.van Weel (c.vanweel@hag.umcn.nl)

Verantwoording

Dit artikel wordt afgedrukt met meer dan 6 auteurs, omdat alle auteurs naar het oordeel van de redactie hebben voldaan aan de voorwaarden voor auteurschap.

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.B.
Bakker

Poortugaal, januari 2005,

Met belangstelling namen wij kennis van het artikel van Van Weel et al. over de richtlijn voor de behandeling van tabaksverslaving (2005:17-21). Het betreft hier een waardevol streven om het gebruik van tabak terug te dringen. Echter, zowel de richtlijn als het artikel bevat een belangrijke omissie. Zoals wij eerder uiteen hebben gezet,1 kunnen personen met een (chronische) psychiatrische aandoening (met name schizofrene en chronische of recidiverende stemmingsstoornissen) een recidief of exacerbatie van hun stoornis krijgen indien zij zonder adequate psychiatrische behandeling en begeleiding stoppen met roken. Dergelijke personen daartoe aanzetten, is naar onze mening een kunstfout. De richtlijn mag niet worden gevolgd, indien de behandelend psychiater dit in verband met de mogelijke gevolgen van een recidief of exacerbatie (bijvoorbeeld maatschappelijke problemen, suïcide, homocide, infanticide) ontraadt. Omdat gevoelige psychische stoornissen (onder andere blijkens het NEMESIS-onderzoek)2 op zeer ruime schaal binnen de bevolking voorkomen, moet de zorgverlener zich beraden of van een ‘gevoelige’ psychische stoornis sprake kan zijn, alvorens de richtlijn wordt toegepast.

J.B. Bakker
J.E. Hovens
A.J.M. Loonen
Literatuur
  1. Bakker JB, Hovens JE, Loonen AJM. Soms is roken beter. Medisch Contact 2001;56:1607-9.

  2. Vollebergh W, Graaf R de, Have M ten, Schoemaker C, Dorsselaer S van, Spijker J, et al. Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.

G.M.
Schippers,

Amsterdam, februari 2005,

Collega’s Bakker et al. veronderstellen een omissie in de richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’, welke is samengevat in dit tijdschrift door Van Weel et al. In Medisch Contact betogen zij dat voor psychiatrische patiënten (bedoeld worden met name mensen met schizofrenie of een chronische of recidiverende depressie) roken een vorm van zelfmedicatie kan zijn, hetgeen verklaarbaar is op grond van de effecten van nicotine op de dopaminehuishouding en de heilzame recidiefvoorkomende werking die daarvan uit kan gaan.1

De stellingname van Bakker et al. inspireerde reeds tot een discussie in genoemd tijdschrift, waarbij Möller betoogde dat een gecombineerde behandeling van de psychiatrische aandoening en roken wel goed mogelijk is.2 Cuijpers wees op de evenredig grote mortaliteit en morbiditeit bij rokende psychiatrische patiënten.3 Reacties van Bakker et al. volgden.4 5 Tromp-Beelen et al. gaven aan dat er aanwijzingen zijn dat roken het ontstaan van een depressie bevordert en een reeds bestaande depressie verergert.6 7 Voorts stellen zij dat roken invloed heeft op het metabolisme van antipsychotica en antidepressiva, waardoor deze medicatie in hogere doseringen moet worden geslikt om een goed therapeutisch effect te hebben.

Wij beperken ons hier ertoe vast te stellen dat de tekst van de richtlijn (bl. 110-3) wel degelijk nuancering aanbrengt in haar aanbevelingen voor de medische behandeling van tabaksverslaving bij patiënten met psychiatrische ziektebeelden.8 De richtlijntekst erkent niet alleen dat het toepassen van een tabaksontmoedigingsbeleid bij deze groep extra lastig en teleurstellend is, maar bevat ook de aanbeveling om de medicatie of de dosering zo nodig te wijzigen. Tevens vermeldt de richtlijn dat voor sommige patiënten kwaliteit van leven vooropgesteld moet worden. Voor een verdergaande nuancering, waar Bakker et al. voor lijken te pleiten, heeft de werkgroep geen aanleiding gezien, temeer daar noch deze auteurs, noch anderen met nadere precisie de aard van die nuances aangeven, laat staan er onderbouwing voor aandragen.

G.M. Schippers,
Literatuur
  1. Bakker JB, Hovens JE, Loonen AJM. Soms is roken beter. Medisch Contact 2001;56:1607-9.

  2. Möller W. Geen rookgordijn over de psychiatrie. Medisch Contact 2002;57:256-7.

  3. Cuijpers P. Antirookbeleid in de psychiatrie. Medisch Contact 2002;57:826-8.

  4. Bakker JB, Hovens JE, Loonen AJM. Geen rookgordijn over de psychiatrie. Medisch Contact 2002;57:531.

  5. Bakker JB, Hovens JE, Loonen AJM. Antirookbeleid in de psychiatrie. Medisch Contact 2002;57:1047.

  6. Tromp-Beelen PG, Geerlings PJ. Soms is roken beter. Medisch Contact 2002;57:82.

  7. Tromp-Beelen PG, Weijers-Everhard JP. Verslaving. In: Knol K, Hilvering C, Wagener DJTh, Willemsen MC, redacteuren. Tabaksgebruik: gevolgen en bestrijding. Utrecht: Lemma; 2005. p. 265-82.

  8. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving. Utrecht: CBO; 2004.