het SMART-syndroom

Reversibele neurologische uitval jaren na hooggradig glioom

Klinische praktijk
Fonnet E. Bleeker
Joseph C.J. Bot
Hanneke E. Ronner
Tjeerd J. Postma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4704
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Door intensievere therapie is de overleving bij patiënten met een hooggradig glioom de afgelopen jaren verlengd. Hierdoor kunnen vaker late complicaties van behandeling worden gezien.

Casus

Een 69-jarige vrouw presenteerde zich op de polikliniek Neurologie met hoofdpijn en krachtsverlies van de linker arm. Zij was 7 jaar eerder behandeld voor een hooggradig glioom met resectie en bestraling. Ze had chemotherapie gehad in verband met een locaal recidief een jaar later. Sindsdien was zij klachtenvrij. Bij onderzoek bleek een hemiparese links. Wegens het vermoeden op een tumorrecidief werd een MRI-hersenen verricht, die afwijkingen toonde passend bij het ‘Stroke-like migraine attacks after radiotherapy’(SMART)-syndroom. Het verdere klinische beloop met spontaan krachtsherstel in enkele weken tijd en regressie van corticale hyperintensiteit op de MRI, bevestigde de waarschijnlijkheidsdiagnose.

Conclusie

Het SMART-syndroom is een relatief onbekende aandoening en behoort in de differentiaaldiagnose bij patiënten die zich lang na cerebrale radiotherapie presenteren met nieuwe klachten.

artikel

Inleiding

Bij nieuwe neurologische klachten na behandeling van een hooggradig glioom is het vermoeden op een tumorrecidief groot. De volgende patiënt illustreert dat dit niet de oorzaak is.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 69-jarige vrouw, presenteerde zich met hoofdpijn en aansturingsproblemen van het linker been bij de huisarts. Haar medische voorgeschiedenis vermeldde een hooggradig glioom. Met het vermoeden op een recidief glioom werd patiënte door de huisarts verwezen naar de polikliniek Neurologie. Op de polikliniek vertelde patiënte sinds 2 weken last te hebben van hoofdpijn die op het voorhoofd gelokaliseerd was. Daarnaast had patiënte sinds een week last van tintelingen en aansturingsproblemen in het linker been en de linker arm.

Patiënte had 7 jaar eerder elders een resectie van een hooggradig glioom rechts pariëto-occipitaal ondergaan, gevolgd door bestraling (totale dosis: 66 Gy). Bij een locaal recidief een jaar later was chemotherapie gegeven (12 kuren temozolomide). Sindsdien hadden zich geen problemen meer voorgedaan. Als medicatie gebruikte patiënte profylactisch fenytoïne. Bij neurologisch onderzoek werd een pre-existente hemianopsie links vastgesteld en een nieuwe sensorische en motorisch-atatische hemiparese ataxie links.

Onder het vermoeden van een tumorrecidief werd een MRI-hersenen verricht. Deze liet status na tumorresectie rechts pariëto-occipitaal zien met opvallende corticale hyperintensiteit zonder zwelling van de cortex (figuur 1a en b). Ten opzichte van T1-gewogen opnamen vóór contrast toonden T1-opnamen ná contrast corticale aankleuring rechts pariëto-occipitaal (figuur 1c en d). Diffusie-gewogen-opnamen en MR-perfusie-opnamen toonden geen veranderingen in de diffusie of het relatieve cerebrale bloedvolume. Signaalveranderingen ter plaatse van de aangrenzende witte stof toonden karakteristieken van radiatieleuco-encefalopathie (figuur 1a en b). De afwijkingen pasten het meest bij het ‘Stroke-like migraine attacks after radiotherapy’(SMART)-syndroom.

Figuur 1

Bij deze werkdiagnose werd een eeg gemaakt, dat epileptische aanvalsactiviteit vanuit rechts centro-temporo-pariëtaal liet zien zonder klinische verschijnselen, passend bij lokalisatiegebonden epilepsie. Daags hierna had patiënte een focale status epilepticus op het eeg, eveneens zonder klinische verschijnselen. Tijdens deze eeg-registratie kreeg ze lorazepam intraveneus, waarop de aanvalsactiviteit op het eeg volledig verdween, zonder klinische veranderingen. Behandeling met levetiracetam werd ingezet, waarna fenytoïne werd afgebouwd.

Wij stelden de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘SMART-syndroom’. In enkele weken tijd herstelde de kracht in de linker lichaamshelft en verdween de hoofdpijn volledig. MRI-onderzoek (figuur 2) na 15 dagen toonde regressie van de corticale aankleuring. Het controle-eeg liet geen aanvalsactiviteit meer zien. Na 24 maanden follow-up waren er geen tekenen van een tumorrecidief.

Figuur 2

Beschouwing

Het SMART-syndroom is een relatief zeldzame en reversibele aandoening die kan optreden als late complicatie van cerebrale bestraling bij gliomen. Sinds de eerste patiënt werd beschreven in 2000,3 is er slechts over een beperkt aantal andere patiënten gerapporteerd.1-7 De incidentie is daardoor niet goed te schatten. Mogelijk is er sprake van onderrapportage die te wijten is aan de onbekendheid van het SMART-syndroom.

Kliniek

Kenmerkend voor het SMART-syndroom zijn neurologische klachten na radiotherapie. Er is een spectrum aan neurologische beelden beschreven: van migraine met een kortdurend aura tot aan langer durende neurologische uitval met daarbij epileptische aanvallen.5,6 De meeste patiënten hebben hoofdpijn, die meestal langzaam erger wordt in enkele dagen tot weken. De hoofdpijn gaat vooraf aan de focale neurologische uitval, zoals bij de beschreven patiënt.5 Focale neurologische uitval kan zich op diverse manieren uiten, voorbeelden zijn hemianopsie, afasie, motorische zwakte en sensibele stoornissen. Focale of gegeneraliseerde epileptische aanvallen kunnen voorkomen bij het SMART-syndroom; deze aanvallen mogen het klinische en radiologische beeld dan niet kunnen verklaren.1-3

Diagnostiek

De differentiaaldiagnose op het moment van acute neurologische verslechtering jaren na chemoradiatie bij een hooggradig glioom bestaat onder andere uit een tumorrecidief, epilepsie, een beroerte en het SMART-syndroom. Bij het SMART-syndroom zijn op de MRI-scan opvallende corticale afwijkingen te zien die het patroon van de gyri volgen en hyperintensiteit met gadoliniumaankleuring in de aangedane gebieden.1 De afwijkingen op de MRI zijn enkele dagen na het ontstaan van de klachten zichtbaar, maar kunnen bij het debuut van de klachten nog afwezig zijn.5 Ze zijn meestal unilateraal pariëto-occipitaal gelokaliseerd,1,2 en komen niet overeen met vasculaire stroomgebieden.5 Ze verdwijnen in enkele maanden volledig.

Bij epilepsie zijn ook MRI-afwijkingen beschreven; de MRI-afwijkingen bij SMART-syndroom lijken echter niet alleen veroorzaakt te worden door epilepsie aangezien niet alle patiënten insulten doormaken.5 Daarnaast zijn de MRI-afwijkingen bij het SMART-syndroom vooral unilateraal pariëto-occipitaal gelokaliseerd in tegenstelling tot beschreven MRI-afwijkingen bij epilepsie, die zich meestal bilateraal bevinden.8,9 In aanwezigheid van insulten zal meestal een eeg worden verricht. Deze ziektegeschiedenis illustreert dat epileptische activiteit ook zonder klinische symptomen kan voorkomen.

Pathogenese

Het SMART-syndroom is beschreven na externe cerebrale radiotherapie met een totale dosis van minimaal 50 Gy of bij relatief hoge individuele doses van 2,5-3 Gy.2 Het interval tussen de cerebrale bestraling en het krijgen van klachten passend bij het SMART-syndroom kan sterk variëren in tijd; tijdsintervallen van 2 tot meer dan 30 jaar na bestraling komen voor.1,2,4 De exacte pathofysiologie is onduidelijk, maar de klinische symptomen en de bevindingen op de MRI suggereren endotheelbeschadiging zoals vaker na bestraling en chemotherapie.1,6 De vasculopathie kan leiden tot verstoorde bloed-hersenbarrière met corticale aankleuring na het geven van contrast.5 De afwijkingen die passen bij SMART-syndroom, bevinden zich meestal aan de pariëto-occipitale cortex, ongeacht eerdere tumorlokalisatie. Dit doet vermoeden dat dit deel van de cortex extra gevoelig is voor schade van chemo- en radiotherapie.

Behandeling

Bij het SMART-syndroom volstaat een expectatief beleid na het uitsluiten van andere oorzaken. Bij epileptische aanvallen zijn anti-epileptica geïndiceerd, verder is er geen bewijs voor therapie in de vorm van bijvoorbeeld trombocytenaggregatieremmers of medicatie tegen migraine.5 In de loop van weken zullen de klachten verdwijnen,1 en in de loop van maanden verdwijnen ook de karakteristieke MRI-afwijkingen. Het SMART-syndroom kan recidiveren.1,2

Conclusie

Als een patiënt zich presenteert met neurologische klachten na eerdere behandeling in verband met een hooggradig glioom, is de oorzaak meestal een tumorrecidief. Een benigne en reversibele aandoening als het ‘stroke-like migraine attacks after radiotherapy’(SMART)-syndroom moet worden overwogen nadat tumorrecidief is uitgesloten. Gezien de langere overlevingsduur na intensievere behandeling van patiënten met een hooggradig glioom, is een toename in incidentie van late complicaties van cerebrale radiotherapie te verwachten; het SMART-syndroom zal in de toekomst wellicht ook vaker worden gezien.

Leerpunten

  • Het ‘Stroke-like migraine attacks after radiation therapy’(SMART)-syndroom wordt gekenmerkt door hoofdpijn, neurologische uitval en karakteristieke MRI-afwijkingen na cerebrale radiotherapie.

  • Het SMART-syndroom is een zeldzame, benigne en reversibele aandoening.

  • De exacte pathofysiologie is onbekend; de vermoedelijke oorzaak is een door radiotherapie geïnduceerde vasculopathie.

  • Niet iedere neurologische achteruitgang bij patiënten met een hooggradig glioom in de voorgeschiedenis berust op een tumorrecidief en de daarmee geassocieerde slechte prognose.

Literatuur
  1. Bartleson JD, Krecke KN, O’Neill BP, Brown PD. Reversible, strokelike migraine attacks in patients with previous radiation therapy. Neuro-oncol. 2003;5:121-7 Medline.

  2. Kerklaan JP, Lycklama á Nijeholt GJ, Wiggenraad RG, Berghuis et al. SMART syndrome: a late reversible complication after radiation therapy for brain tumours. J Neurol. 2011;258:1098-104 Medline. doi:10.1007/s00415-010-5892-x

  3. Friedenberg S, Dodick DW. Migraine-associated seizure: a case of reversible MRI abnormalities and persistent nondominant hemisphere syndrome. Headache. 2000;40:487-90 Medline. doi:10.1046/j.1526-4610.2000.00074.x

  4. Pruitt A, Dalmau J, Detre J, et al. Episodic neurologic dysfunction with migraine and reversible imaging findings after radiation. Neurology. 2006;67:676-8. doi:10.1212/01.wnl.0000228862.76269.62

  5. Black DF, Bartleson JD, Bell ML, Lachance DH. SMART: stroke-like migraine attacks after radiation therapy. Cephalalgia. 2006;26:1137-42 Medline. doi:10.1111/j.1468-2982.2006.01184.x

  6. Shuper A, Packer RJ, Vezina LG, et al. ‘Complicated migraine-like episodes’ in children following cranial irradiation and chemotherapy. Neurology. 1995;45:1837-40 Medline. doi:10.1212/WNL.45.10.1837

  7. Bradshaw J, Chen L, Saling M, et al. Neurocognitive recovery in SMART syndrome: a case report. Cephalalgia. 2011;31:372-6 Medline. doi:10.1177/0333102410388436

  8. Yaffe K, Ferriero D, Barkovich AJ, Rowley H. Reversible MRI abnormalities following seizures. Neurology. 1995;45:104-8 Medline. doi:10.1212/WNL.45.1.104

  9. Kim JA, Chung J. Transient MR signal changes in patients with generalized toniclonic seizure or status epilepticus: periictal diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:1149-60 Medline.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, Amsterdam.

Afd. Neurologie: dr. F.E. Bleeker, arts in opleiding tot neurochirurg (thans: Academisch Medisch Centrum, afd. Klinische Genetica, Amsterdam), drs H.E. Ronner, neuroloog/klinisch neurofysioloog, dr. T.J. Postma, neuroloog.

Afd. Radiologie: dr. J.C.J. Bot, radioloog.

Contact dr. F.E. Bleeker (f.e.bleeker@amc.uva.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard 31 mei 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Fonnet E. Bleeker ICMJE-formulier
Joseph C.J. Bot ICMJE-formulier
Hanneke E. Ronner ICMJE-formulier
Tjeerd J. Postma ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties