Reumatoïde artritis, een dodelijke ziekte

Zie ook de artikelen op bl. 312, 313 en 317.

Inleiding

Het ziektebeloop bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) kan sterk verschillen (figuur 1). Bij sommigen komt de ziekte tot stilstand; zij herstellen volledig of met geringe blijvende afwijkingen. Bij de meesten wisselt de hevigheid van de ziekte steeds en ontstaan in toenemende mate blijvende afwijkingen. Bij anderen schrijdt het ziektebeeld meedogenloos voort, met veel complicaties, zoals reumanoduli, vasculitis, pericarditis, longafwijkingen etc. (zie figuur 1).

Zowel de patiënt met beginnende RA als degene die hem of haar behandelt, zou graag willen weten wat de vooruitzichten zijn op langere termijn. Door het beloop van de ziekte te volgen bij een grote groep patiënten, bij voorkeur vanaf het begin van de ziekte, kan men in een vroeg stadium bevindingen vastleggen, die later voorspellende waarde blijken te hebben.

In een recent artikel is door ons beschreven wat we kunnen leren van een prospectief onderzoek (in Engeland) bij 100 patiënten, die gedurende 20 jaar gevolgd werden vanaf het begin van hun ziekte.1 Het betrof 36 mannen en 64 vrouwen, die na 1 jaar ziek-zijn voldeden aan de American Rheumatism Association (ARA)-criteria voor definitieve of klassieke RA.2 De overlevenden werden systematisch onderzocht op meetmomenten na 1, 3, 11, 15, 18, 20 en inmiddels 25 jaar.3-7 Na 20 jaar waren 46 patiënten overleden. Bij 9 van hen (groep A) was dit rechtstreeks het gevolg van RA of de complicaties van de ziekte (onder andere bij 4 vasculitis en bij 3 amyloidosis). Uit deze groep overleden 6 patiënten tussen 6 en 11 jaar na het begin van de ziekte. Bij 8 (groep B) speelde RA of de behandeling van de ziekte een rol (meestal infecties tijdens gebruik van corticosteroïden). Uit deze groep overleden 6 patiënten 12 jaar of later na het begin van de ziekte. Bij 29 patiënten (groep C) had de doodsoorzaak niets te maken met RA of de behandeling (15 overleden ten gevolge van ischemische hartziekte, 9 ten gevolge van een cerebrovasculair accident, 4 ten gevolge van maligniteit, 1 ten gevolge van longontsteking). De gemiddelde leeftijd van de patiënten uit deze groep was significant hoger, zowel bij het begin van de ziekte als bij overlijden, dan die van de patiënten uit de groepen A en B, hoewel de ziekteduur vergelijkbaar was (tabel 1).

PatiËnten met reumatoÏde artritis sterven vroeger

Uit het na-onderzoek na 20 jaar blijkt, dat alle groepen RA-patiënten een verkorte levensduur hebben in vergelijking met de overige Engelse bevolking van dezelfde leeftijd. Deze verkorting was bij degenen die overleden ten gevolge van RA 15 jaar en bij de patiënten waarbij RA of de therapie bijdroeg tot het sterven 10 jaar; de overigen overleden altijd nog 5 jaar eerder dan hun leeftijdgenoten.6

Het is niet duidelijk hoe de verkorte levensduur bij deze laatste groep verklaard kan worden; wel zijn er aanwijzingen, dat bij RA-patiënten vaker dan bij een wat betreft leeftijd, geslacht enz. vergelijkbare bevolking bijvoorbeeld infectieziekten voorkomen, al of niet samenhangend met de behandeling.89

In een aantal andere onderzoekingen zijn vergelijkbare resultaten gevonden.10 De getallen wisselen afhankelijk van de samenstelling van de groep patiënten, maar komen in grote lijnen met elkaar overeen. Wanneer 11 van deze onderzoekingen worden samengevoegd, blijkt dat van de 6481 RA-patiënten 2526 zijn overleden in perioden variërend van 6 tot 25 jaar.11 De zogenaamde meersterfte bedraagt in de meeste groepen tussen 50 en 80. Patiënten blijken gemiddeld 3 tot 18 jaar eerder te sterven dan personen in controlegroepen.

De sterfte ten gevolge van RA blijkt vooral tussen het 3e en 10e jaar na het begin van de ziekte op te treden, zoals ook bij onze groep patiënten het geval was. Het lijkt alsof daarna de overlijdenscurven voor RA-patiënten en controlegroepen parallel gaan lopen.12-14

In ons onderzoek kregen mannen op jongere leeftijd RA dan vrouwen (gemiddelde leeftijd 44,0 respectievelijk 56,9 jaar), ook overleden zij vroeger dan de vrouwen (gemiddelde leeftijd 53 en 67 jaar respectievelijk); na 20 jaar waren relatief meer mannen overleden (55) dan vrouwen (40,6), maar de mannen die nog leefden hadden een minder ernstig ziektebeeld dan de vrouwen.6

Bij de gewone bevolking en bij RA-patiënten is de levensverwachting voor vrouwen beter dan voor mannen. De kans voor mannen met RA om vroegtijdig te overlijden ten gevolge van de ziekte blijkt groter te zijn dan voor vrouwen. De sterfte van vrouwen met RA blijkt vergelijkbaar te zijn met die van mannen in de algemene bevolking, zoals onder andere te zien is op de grafiek uit een onderzoek van Mutru (figuur 2).12

Het blijkt dus dat de verkorting van de levensverwachting bij RA-patiënten voornamelijk is toe te schrijven aan dat deel der patiënten, dat relatief ernstige vormen van de ziekte heeft en 10 tot 15 jaar vroeger overlijdt. Maar de meerderheid van de patiënten met minder ernstige RA heeft toch nog een 5 jaar kortere levensverwachting, hoewel deze patiënten overlijden ten gevolge van aandoeningen die niet met de ziekte te maken lijken te hebben.

Bevindingen met prognostische betekenis

Laboratoriumbepalingen in het eerste jaar van de ziekte geven weinig of geen aanwijzingen of men zal overlijden ten gevolge van RA of niet. Zo werd geen samenhang gevonden met BSE, Hb-gehalte of de titer van de reumafactor. Wel bleken de patiënten bij wie in de loop der jaren de BSE continu hoog bleef en degenen bij wie de Rose-test positief bleef, zich na 20 jaar minder goed te kunnen redden en een ernstiger verlopend ziektebeeld te tonen.

Lichamelijk onderzoek

Het aantal na 1 jaar aangetaste gewrichten blijkt geen aanwijzingen te geven of men ten gevolge van RA zal overlijden of niet; het gewicht of de leeftijd evenmin.

De functionele capaciteit (hierna te noemen ‘zelfredzaamheid’)

Reeds 1 of 3 jaar na het begin van de ziekte blijkt een slechte zelfredzaamheid een duidelijke aanwijzing te geven met betrekking tot de prognose (tabel 2).15 De patiënten die aan de gevolgen van RA of de behandeling ervan overleden (groepen A en B), hadden na 1 respectievelijk 3 jaar al een statistisch significant slechtere zelfredzaamheid dan degenen die ten gevolge van andere oorzaken overleden. De zelfredzaamheid na 1 of 3 jaar was ook veel slechter dan bij de overlevenden (p 5-7 Ook bij de overlevenden bleek de mate van zelfredzaamheid na 1 of 3 jaar een prognostische betekenis te hebben; deze waarden correleerden zeer sterk met de bevindingen na 20 en 25 jaar (p 5-7 Bij 55 van de overlevenden was de zelfredzaamheid nog redelijk tot goed na 20 jaar ziek-zijn (zie tabel 2). De overigen waren echter afhankelijk van hulp van anderen voor verrichtingen in het dagelijks leven; enkelen waren zelfs volledig afhankelijk van een rolstoel.

Wij gingen na hoe de zelfredzaamheid was van patiënten bij het laatste meetmoment vóór hun overlijden (tabel 3). Het bleek dat van de 46 die overleden waren, 16 (35) toen reeds gekluisterd waren aan rolstoel of bed en volledig afhankelijk waren van anderen (graad IV volgens Steinbröcker15), en dat bij 11 (24) de zelfredzaamheid uitgesproken beperkt was (graad III). Het is waarschijnlijk dat de werkelijke situatie bijvoorbeeld een jaar voor het overlijden veel ernstiger zal zijn geweest; immers, onze bevindingen zijn die van perioden variërend van 1 tot 8 jaar voor het sterven. De meeste patiënten die ten gevolge van RA of de behandeling overleden (groepen A en B) waren bij het voorlaatste meetmoment reeds afhankelijk van anderen, maar voor groep C gold dit ook al voor de helft van de patiënten.1

Uit ons onderzoek en dat van anderen blijkt duidelijk, dat patiënten met slechte zelfredzaamheid een grotere kans hebben om vroegtijdig te overlijden. Het functioneren in het dagelijks leven kan gemeten worden aan de hand van diverse vragenlijsten.16 RA-patiënten met een zelfredzaamheid die volgens metingen met deze en diverse andere methoden slecht is, blijken een 5-jaarsoverleving te hebben van 40-60.17 Een dergelijke 5-jaarsoverleving wordt verder alleen gevonden bij patiënten met kwaadaardige tumoren of zeer ernstige cardiovasculaire aandoeningen. Ook van patiënten met vasculitis en andere extra-articulaire verschijnselen van RA (met uitzondering van reumanoduli) overlijdt 40 binnen 5 jaar, terwijl dit gebeurt bij 12 van de patiënten zonder deze verschijnselen.18

Opleidingsniveau

Onlangs kwamen onderzoekers in de V.S. tot de conclusie, dat mogelijk ook het opleidingsniveau een voorspellende waarde heeft voor het overlijdensrisico bij RA-patiënten.19 De sterfte gedurende 9 ziektejaren was 5 bij RA-patiënten die ‘college’-opleidingen hadden gevolgd, 30 bij RA-patiënten met ‘highschool’ en maar liefst 45 bij RA-patiënten die alleen lagere school of mindere opleiding volgden. Dit kon niet verklaard worden door andere variabelen zoals leeftijd of ras. De aantallen zijn te klein om te generaliseren, maar het is van belang dat een dergelijk onderzoek ook in Nederland gedaan wordt.

Beschouwing

Indien RA zo'n ernstige ziekte is, hoe komt het dan dat deze diagnose in de sterftestatistieken zelden genoemd wordt? Het blijkt dat niet alleen in Nederland, maar ook elders, bij RA-patiënten die overlijden slechts zeer zelden RA (mede) genoemd wordt als doodsoorzaak. Ten onrechte worden meestal andere doodsoorzaken opgegeven, zoals infectie, nierziekte, aandoening van de luchtwegen of maag-darmaandoening.20 Deze onnauwkeurigheid heeft als consequentie dat de ernst van reumatoïde artritis zowel door medici als door politici wordt onderschat.

Bij een subgroep RA-patiënten is immers sprake van een levensbedreigende aandoening; hoewel deze groep niet scherp is af te grenzen, kunnen risicofactoren worden aangegeven.411 Dit zou voor de behandeling van patiënten met ernstige vormen van RA kunnen betekenen, dat aan hen in een vroeg stadium van de ziekte sterkere middelen geadviseerd moeten worden, ondanks de bijwerkingen.21

Ook bestaat momenteel een duidelijke tendens om eerder dan tot dusver gebruikelijk was, te beginnen met een behandeling met langzaam werkende antirheumatica en niet te wachten tot er een duidelijke gewrichtsbeschadiging is opgetreden; men gaat langer met een dergelijke behandeling door en kiest reeds in een vroeg stadium voor middelen, waarvan een remmende werking op de progressie van röntgenologische afwijkingen is aangetoond.13

Zolang men niet in een vroeg stadium kan vaststellen met welke patiënten het goed zal gaan en met welke niet, zullen artsen voorzichtig en tactvol met hun patiënten moeten spreken over de prognose; bij het merendeel van de RA-patiënten is de levensverwachting immers ‘slechts’ 5 jaar verkort. De prognose van RA-patiënten wat betreft zelfredzaamheid blijkt aanzienlijk slechter te zijn dan tot nu toe werd aangenomen.2223 De verklaring hiervoor lijkt ons dat bij eerdere onderzoekingen steeds alleen gekeken werd naar de zelfredzaamheid van de overlevenden en niet naar de zelfredzaamheid kort voor het sterven.

Deze bevindingen hebben grote consequenties. De patiënt zelf moet een somberder beeld worden gegeven omtrent zijn toekomst. De arts moet de prognose uiteraard omzichtig aan de patiënt mededelen, maar ook fysiotherapeuten, ergotherapeuten, GMD, verzekeraars, woningontwerpers en politici moeten er rekening mee houden. Ook dient de aandacht van artsen en andere hulpverleners meer gericht te zijn op de levenskwaliteit van de patiënten. Psychosociale aspecten, zoals problemen van de partners en familieleden, dienen meer aandacht te krijgen, evenals aanpassingen in de huizen en betere hulp. Het geven van betere informatie over de ziekte aan de patiënt zelf en aan zijn omgeving, maar ook aan een breed publiek, zou de kwaliteit van het leven van RA-patiënten gunstig kunnen beïnvloeden.24

Wij hopen in de komende jaren meer duidelijkheid te krijgen over de prognose van het grillige ziektebeeld dat reumatoïde artritis heet. De mogelijkheden voor behandeling van RA-patiënten zullen ongetwijfeld groter worden; dit mede dankzij steun van het Nationaal Reumafonds voor verder basaal en klinisch onderzoek en (helaas in veel mindere mate) steun van de overheid.2526

Met dank aan dr.J.W.G.Jacobs voor waardevolle suggesties en aan mw.H.J.W.Heutink-Penterman voor steun bij het tot stand komen van het manuscript.