Resectie van coloncarcinoom; conventionele of 'no-touch isolation'-techniek?

Patiënten met coloncarcinoom worden bij voorkeur chirurgisch behandeld. Het resultaat van deze behandeling hangt o.a. af van de lichamelijke toestand van de patiënt, van de reiniging van het colon, van het al of niet aanwezig zijn van obstructie of perforatie, van het stadium van de ziekte en uiteraard van de kwaliteit van de verrichte operatie. Sommige van deze factoren zijn door de chirurg goed te beïnvloeden, andere geheel niet. Een duidelijke invloed heeft de chirurg in ieder geval op de kwaliteit van de door hem verrichte colonresectie. Hoewel resectie nog steeds het souvereine middel tegen deze ziekte is, dient men eraan te denken dat met de resectie slechts loco-regionale therapie wordt bedreven. Een eventuele metastasering op afstand wordt er niet mee bestreden, sterker nog, deze kan er zelfs door ontstaan! Een onzorgvuldige operatietechniek kan namelijk niet alleen debet zijn aan een zogenaamd naadrecidief of groei van tumor in de regionale lymfeklierstations, maar ook metastasering in de buikholte of in de lever doen ontstaan.

De echte naadrecidieven kunnen worden voorkomen door vóór de resectie van een colonsegment het lumen aan beide kanten met een navelbandje af te sluiten en vervolgens te injecteren met povidon-jood. Pas daarna wordt de in alle goede leerboeken vermelde standaardresectie, dat wil zeggen inclusief volledige resectie van het betrokken mesenterium, verricht. Indien hierna toch nog loco-regionaal recidief ontstaat, mag aangenomen worden dat er zich reeds vóór de operatie tumorcellen buiten het te reseceren gebied bevonden. Iatrogene implantatiemetastasen in de buikholte kunnen ontstaan ten gevolge van grove manipulaties met de tumor tijdens de operatie.

Helaas worden nog te vaak te krappe resecties van de primaire tumor of onvolledige mesenteriumresecties verricht. Ook wordt nog te vaak vergeten het betrokken darmlumen vóór de resectie met celdodende vloeistof te vullen. Hetzelfde geldt voor ligering van de darm voor en achter de tumor vóórdat tot resectie wordt overgegaan. Ook wordt nog te vaak als een olifant door de porseleinkast gelopen, anders gezegd: worden onnodig veel manipulaties verricht. Dat oncologisch onderzoek en dat resecties van tumoren met een minimum aan manipulaties moeten worden verricht, wordt weliswaar algemeen erkend, maar in de praktijk wordt er helaas nog te weinig naar gehandeld. Het is als met de al jaren vaststaande regels voor het autoverkeer, men kent ze wel, maar handelt er vaak niet naar.

Minder overeenstemming bestaat er over het nuttige effect van een bijzondere techniek in de colonchirurgie, de zogenaamde ‘no-touch isolation’- techniek, indertijd vooral gepropageerd door Turnbull.1 Hierbij wordt na opening van de buik het stuk colon waarin de tumor is gelokaliseerd alleen geïnspecteerd en niet aangeraakt. Allereerst worden de bloedvaten (arteriae eerst) en de lymfebanen in het mesenterium ter hoogte van het resectievlak geligeerd en gekliefd, vervolgens de marginale bloedvaten van het colon proximaal en distaal van de tumor.

Het is bekend dat bij alle coloncarcinomen, zeker als er stenose bestaat, voortdurend tumorcellen in de portale circulatie terecht komen, die gelukkig lang niet alle uitgroeien tot levermetastasen. Bij manipulaties aan de tumor tijdens de operatie zou het aantal tumorcellen in het portale stelsel sterk toenemen en dientengevolge de kans op het ontstaan van metastasen in de lever groter worden. Door eerst de aan- en afvoerende vaten te ligeren zou het aantal levermetastasen verminderen. Goede toepassing van de no-touch isolation-techniek zou daarom metastasering naar de lever ten gevolge van de operatie voorkomen. Turnbull, zeer bekend in de colonchirurgie, heeft deze techniek gedurende de jaren zestig en zeventig krachtig gepropageerd. Hierop is veel kritiek gekomen en de no-touch isolation-techniek is in de colonchirurgie allerminst gemeengoed geworden. De kritiek op Turnbull's goede resultaten met deze techniek spitst zich toe op de feiten dat geen prospectief gerandomiseerd onderzoek werd verricht en dat door Turnbull coloncarcinomen die waren doorgegroeid in omliggende weefsels als Dukes D werden geclassificeerd. Turnbull's leerling en opvolger Fazio wijdt met Philipsen in het boek ‘Colorectal tumors’ een waardevolle bespreking aan de no-touch isolation-techniek.2 Zij onderschrijven de genoemde kritiek, maar menen ook dat hiermee nog geen verklaring voor de zeer goede resultaten van Turnbull is gegeven. Meer aandacht dient huns inziens te worden gegeven aan het feit dat anderen dezelfde goede resultaten als Turnbull verkregen met de conventionele operatietechniek,3 maar daarbij zeer zorgvuldig minimaal met de tumor manipuleerden.

In 1987 en 1988 werden de resultaten gepubliceerd van een Nederlands, prospectief gerandomiseerd onderzoek, verricht bij 236 patiënten met colon- of rectumcarcinoom, die gedurende de periode januari 1979 tot februari 1982 in 8 deelnemende centra werden geopereerd.4-6 De volgende conclusies werden o.a. uit dit onderzoek getrokken: (a) de gebleken 5-jaarsoverleving was hoog, namelijk 59,8 voor de no-touch-groep en 56,3 voor de op conventionele wijze geopereerde patiënten; (b) dit was mogelijk een gevolg van patiëntenselectie; (c) hoewel de door Turnbull beschreven grote verschillen in overleving niet konden worden bevestigd, bleek de no-touch-techniek wel van waarde te zijn bij carcinomen in het gebied van het sigmoïd, en wanneer bij microscopisch onderzoek van het resectiepreparaat angio-invasieve groei was vastgesteld. De auteurs pleitten ervoor de no-touch-techniek toe te passen in gebieden waar dit eenvoudig kan. Vanwege de vaatanatomie is dit alleen het geval bij lokalisatie van de tumoren in het colon ascendens of in het descendens-sigmoïdgebied. Dus niet bij carcinomen van het colon transversum of rectum.

Dit belangrijke en tot nu toe enige gerandomiseerde onderzoek heeft enkele zwakke punten. Het betreft 58 patiënten met een rechts en 92 patiënten met een links gelokaliseerd carcinoom, dat wil zeggen gemiddeld nog geen 3 operaties voor ascendens-carcinoom en bijna 4 operaties voor descendens-sigmoïd-carcinoom per deelnemend centrum per jaar. Dit zijn merkwaardig lage aantallen die misschien ook een verklaring vormen voor de door de auteurs onder (b) genoemde conclusie. Een ander zwak punt is dat de auteurs tumoren die onder het promontorium lagen, rekenden tot de recto-sigmoïdtumoren; tumoren die zich bevonden tussen colon transversum en promontorium werden als links gelokaliseerd (totaal 58) benoemd. Een aparte sigmoïdgroep werd in hun publikaties niet onderscheiden, terwijl dit juist de enige lokalisatie is waarbij een relatief grote daling in het aantal levermetastasen ontstond: 11 van de 49 op conventionele wijze geopereerde patiënten kregen levermetastasen en 4 van de 43 met de no-touch-techniek behandelden. De literatuur overziende, blijft het de vraag of primaire ligering van de aan- en afvoerende vaten van de tumor essentieel is. Het is ook mogelijk dat met de conventionele operatietechniek hetzelfde goede resultaat kan worden verkregen wanneer tijdens de resectie maar zeer zorvuldig en minimaal met de primaire tumor wordt gemanipuleerd. Het is daarom in ieder geval essentieel dat deze operaties zorgvuldig en met zo weinig mogelijke handelingen worden uitgevoerd. Dit geldt overigens voor elke tumoroperatie.

Toepassing van de no-touch isolatie-techniek zonder verhoging van de sterfte en morbiditeit, is op theoretische gronden aantrekkelijk, maar de praktische waarde ervan moet nog steeds worden bewezen.