Relatieve energiedeficiëntie bij sporters

Patiënt A, een 26-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis meldde zich bij de huisarts in verband met een uitblijvende menstruatie sinds 9 maanden. Haar menarche was op 12-jarige leeftijd. Zij is wielrenner op prestatief niveau. Sinds een trainingstoename van 2 naar 10 uur per week, vanwege de voorbereiding op een lange duurtocht, en naar eigen zeggen een gezonder voedingspatroon, was zij 11 kg afgevallen in 18 maanden. Haar gewicht tijdens het consult was 58,8 kg. Haar BMI daalde van 25,3 kg/m² naar 20,8kg/m² (referentiewaarden: 18,5 kg/m²-24,9 kg/m²). Ze gebruikte geen medicatie, vitamine- of voedingssupplementen. Totdat de amenorroe optrad was er een regelmatige cyclus van ongeveer 30 dagen. Patiënte had geen partner of actuele kinderwens. Er waren geen abdominale of stressgerelateerde klachten en er was geen sprake van acne, hirsutisme of opvliegers. Oriënterend laboratoriumonderzoek met bepalingen van thyroïdstimulerend hormoon, T4, T3, follikelstimulerend hormoon en prolactine liet geen afwijkingen zien. Een aangevraagde gynaecologische echo liet een regelmatig begrensde uterus in anteversieflexie zien met een dun endometrium. Het rechter adnex was niet duidelijk à vue, het linker adnex vertoonde een multifolliculair beeld. De huisarts dacht aan polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) en stelde voor de sportfrequentie te verlagen. Dit was voor de vrouw geen haalbare optie. Vanwege haar twijfel aan de diagnose PCOS werd zij op haar verzoek doorverwezen naar de gynaecoloog.

Haar gewicht bleef stabiel tot het bezoek aan de gynaecoloog. De anamnese leverde geen bijzonderheden op. Echografisch was beiderzijds een normaal ovarium zichtbaar. Aanvullend laboratoriumonderzoek gaf geen afwijkingen. Het ziektebeeld paste anamnestisch en echografisch niet bij PCOS, maar bij een functionele amenorroe op basis van een lage energiebeschikbaarheid. De gynaecoloog verwees, ook in verband met een toegenomen blessuregevoeligheid, patiënte door naar de sportarts. Aldaar bleek dat patiënte onbewust geen onderscheid maakte in calorische inname tijdens een trainingsdag of een rustdag. Het risico op een (ernstige) eetstoornis, zoals anorexia of boulimia nervosa werd met behulp van de ‘eating disorder examination questionnaire’ (EDE-Q) en DSM-V-criteria laag ingeschat. Ook uit anamnese bleken geen anorectische cognities. Het gewichtsverlies was geen nagestreefd doel geweest, maar een gevolg van de toename in trainingsbelasting.

Vanwege de verdenking op RED-S werd patiënte naar de sportdiëtist verwezen. Met een 4-punts huidplooimeting werd met behulp van de ‘Durnin en Womersley’-tabel het vetpercentage bepaald en de lichaamssamenstelling bepaald (tabel 1). De energiebeschikbaarheid werd berekend aan de hand van de inname en het verbruik. Er bleek sprake van een beperkte energiebeschikbaarheid, wat de diagnose RED-S bevestigde. De voedingsinname tijdens en rondom trainingen werd aangepast, waarna de menstruatie terugkeerde. Anderhalf jaar na het eerste bezoek menstrueerde zij regelmatig, kon zij naar tevredenheid sporten, en was haar gewicht stabiel 61 kg met een BMI van 21,6 kg/m².

Tabel

Lichaamssamenstelling van patiënt A en B, beiden met een lage energiebeschikbaarheid

Patiënt B is een 21-jarige semiprofessioneel turnster die zich bij de sportarts meldde vanwege extreme vermoeidheid. Zij trainde sinds haar 10e levensjaar ongeveer 10 tot 15 uur per week. De laatste 2 jaar had zij regelmatig wat ‘kleine pijntjes’ die haar niet weerhielden te gaan trainen. De vermoeidheid verklaarde zij door slaapproblemen. Uit de volledige anamnese bleek dat er geen menstruatie was opgetreden na het stoppen met de anticonceptiepil 2 jaar geleden. Zij volgde geen specifiek dieet, maar was zich wel constant bewust van gewicht, voedingsinname en energieverbruik. Haar gewicht was in 6 weken gedaald van 55 naar 51 kg en zij streefde naar grotere gewichtsafname voor de start van het wedstrijdseizoen.

Haar lichaamssamenstellingen vielen net binnen de normaalwaarden (tabel 1). Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van normale harttonen en een bloeddruk van 110/65 mmHg met een hartfrequentie van 50 slagen/minuut. Het vetpercentage, berekend aan de hand van huidplooimeting, was verlaagd met 16,3%. Aanvullend onderzoek omvatte een elektrocardiogram, inspanningstest, laboratoriumonderzoek en een botdichtheidsmeting, die behoudens een osteopenie van de wervelkolom, geen afwijking lieten zien.

De sportarts vermoedde een lage energiebeschikbaarheid en nam de ‘low energy availability in females questionnaire’ (LEAF-Q) vragenlijst af om het risico op een lage energiebeschikbaarheid beter in te kunnen schatten. Het risico bleek verhoogd. De sportarts twijfelde vanwege het afvallen en het negatieve zelfbeeld over een onderliggende eetstoornis als oorzaak, maar vroeg dit niet verder uit bij patiënte. Om onderscheid te maken tussen lage energiebeschikbaarheid veroorzaakt door sportieve activiteiten en een eetstoornis verwees de sportarts patiënte naar een gespecialiseerd psycholoog in eetproblematiek. Aldaar bleek er inderdaad sprake van een lichte vorm van anorexia nervosa waarna behandeling via de ggz volgde.

Beschouwing

Beide casussen lieten een patiënte met een lage energiebeschikbaarheid zien, bij patiënte A veroorzaakt door een verhoogde sportbelasting, bij patiënte B door een onderliggende eetstoornis. Het onderscheid tussen verhoogde sportbelasting en een eetstoornis als oorzaak voor lage energiebeschikbaarheid is belangrijk, omdat de behandeling tussen beiden verschilt. Een verlaagd fysiologisch functioneren wordt vaak niet herkend. Met dit artikel hopen we de bekendheid van RED-S te vergroten en stellen we een diagnostisch stappenplan voor.

Geschiedenis

RED-S werd voor het eerst geïntroduceerd in 2014 door de internationale olympische commissie (IOC).1 RED-S vervangt de term ‘female athlete triad’, die de oorzaak - lage energiebeschikbaarheid - en twee kenmerken - lage botdichtheid en menstruele dysfunctie - beschrijft in een specifiek deel van de populatie. De laatste jaren zijn er aanwijzingen dat RED-S een breder scala aan kenmerken omvat en ook kan optreden bij mannelijke sporters.

Etiologie

RED-S wordt gedefinieerd als syndroom waarbij een verminderd fysiologisch functioneren wordt veroorzaakt door een relatief energietekort. Beperkte energiebeschikbaarheid, ook wel low energy availability (LEA) genoemd, is de etiologische factor voor RED-S. Dit is de inname van energie minus het verbruik van energie bij sport, per kilogram vetvrije massa (vvm).1 Idealiter zou de energiebeschikbaarheid bij sporters voldoende moeten zijn om energie te leveren voor zowel het rustmetabolisme, het verbruik in het dagelijks leven en de sportprestatie. Bij een (relatief) lage voedingsinname of bij een normale voedingsinname in combinatie met frequente zware fysieke inspanningen is de energiebeschikbaarheid ontoereikend.

De optimale energiebeschikbaarheid is in diverse studies vastgesteld op 40 tot 45 kcal/kg vvm.5 Deze waarde verschilt echter per sport en is volledig afhankelijk van het individuele energieverbruik. Een lage energiebeschikbaarheid kan ook optreden bij een normaal BMI. Men spreekt van een lage energiebeschikbaarheid onder de 30 kcal/kg vvm.3 Het berekenen van deze waarde wordt geaccepteerd als screeningsmethode. Andere screeningsmethoden zijn niet gevalideerd en er ontbreekt consensus over de geschiktheid van deze methoden.

Prevalentie

De prevalentie van een lage energiebeschikbaarheid varieert tussen de 22% en 58% onder atleten afkomstig uit verschillende sportdisciplines.4 De berekening van de voedingsinname, vaak op basis van zelfrapportage, is gevoelig voor onderrapportage en daardoor is er sprake van een overschatting van de prevalentie.6 Een hogere prevalentie wordt gezien onder vrouwelijke atleten, mogelijk omdat RED-S eenvoudiger te diagnosticeren is bij optreden van amenorroe. Het risico op RED-S is groter bij bepaalde sportdisciplines, zoals sporten waar gewichtsreductie een prestatievoordeel geeft (zoals hardlopen en wielrennen), sporten met gewichtsklassen (zoals roeien en vechtsporten) en bij esthetische disciplines (zoals dansen en turnen).4

Een beperkte energiebeschikbaarheid komt niet alleen onder topsporters voor, maar ook onder amateursporters. Bij topsport wordt gestreefd naar een zo laag mogelijk gewicht en vetpercentage, zonder prestatieafname. Dit wordt ook gedaan door de prestatieve amateursporter. Door onvoldoende kennis, ervaring en begeleiding zijn sommige sporters zich niet bewust van de vereiste energie-inname en kunnen zij onbewust een relatief energietekort ontwikkelen.

Symptomatologie

RED-S omvat, maar is niet beperkt tot, stoornissen in stofwisseling, menstruatie, botgezondheid, immuniteit, eiwitsynthese en cardiovasculaire gezondheid.2 Mogelijke symptomen zijn uiteenlopend, zoals menstruatiestoornissen, libidoverlies, verminderde eetlust, obstipatie, hartritmestoornissen, chronische vermoeidheid, depressie, verminderde botdichtheid en stressfracturen (figuur 1). Er kan ook sprake zijn van prestatieverlies, ondanks toename van trainingsintensiteit en een verhoogd blessure- en ziekterisico.1,3,4 Symptomen kunnen subtiel aanwezig zijn, worden gerelativeerd of worden toegeschreven aan sport. Voor het diagnosticeren van RED-S is niet vastgesteld hoeveel kenmerken aanwezig moeten zijn. Alertheid is geboden bij vrouwen met een Mirena-spiraal of Implanon; Amenorroe door RED-S kan bij hen worden verward met amenorroe veroorzaakt door deze anticonceptiemethoden. Bij mannen is het onderliggende werkingsmechanisme van RED-S minder goed opgehelderd, maar lijkt dit geassocieerd met een daling in testosteronwaarden. De klinische betekenis hiervan is nog onduidelijk.1

Figuur

Vereenvoudigde weergave van de endocriene gevolgen van RED-S

RED-s kan leiden tot multisysteemdysfunctie met endocriene ontregeling en stoornissen van de stofwisseling, menstruatie, botgezondheid, immuniteit, eiwitsynthese en cardiovasculaire gezondheid tot gevolg

RED-S of eetstoornis

Patiënte B bleek een lage energiebeschikbaarheid te hebben, veroorzaakt door een onderliggende eetstoornis. Het onderscheid tussen RED-S en een eetstoornis, met of zonder hyperactiviteit, kan lastig zijn. Bij beide is er sprake van lage energiebeschikbaarheid, waardoor symptomen kunnen overlappen (tabel 2). Ook is excessief sporten een symptoom van een eetstoornis, waardoor het de vraag is wat eerder aanwezig was: het excessief sporten of de eetstoornis.

Tabel

Overeenkomsten en verschillen tussen RED-S, anorexia nervosa en boulimia nervosa

Alleen het afnemen van een screenende vragenlijst naar een lage energiebeschikbaarheid of een onderliggende eetstoornis, zoals in voorgaande casussen werd gedaan, is vaak onvoldoende. Een anamnese van psychiatrische klachten zou eerder in het diagnostisch proces moeten worden afgenomen om een eetstoornis tijdig te signaleren. Hierbij kan worden stilgestaan bij obsessieve gedachten aan gewicht, calorietellen, zelfbeeld, gebruik van purgerende of laxerende hulpmiddelen, persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen en stemmingsstoornissen. Een heteroanamnese kan van toegevoegde waarde zijn. Toch vinden hulpverleners het vaak moeilijk om specifiek naar een eetstoornis te vragen. Screenende vragen, beschreven in de ‘eating disorder screen for primary care’ (ESP) kunnen handvatten bieden (tabel 3).8 Afwijkende bloeduitslagen met betrekking tot de elektrolyten kunnen eveneens wijzen op een eetstoornis, wanneer gebruik wordt gemaakt van laxantia of braken.

Tabel

Screenende vragen bij verdenking op eetstoornis

Anders dan bij RED-S is bij een eetstoornis een psychische aandoening de oorzaak van de lage energiebeschikbaarheid. Dit behoeft specialistische psychische zorg, gezien de ernst van dit ziektebeeld. De mortaliteit bij een eetstoornis is 10%. Bij RED-S is er geen sprake van een onderliggende psychische aandoening, maar kan de overtuiging dat gewicht invloed heeft op fitheid of sportprestaties de behandeling wel bemoeilijken.

Diagnostiek

Het berekenen van de energiebeschikbaarheid door een diëtist is noodzakelijk bij het diagnosticeren van RED-S. Een inspanningstest met ademgasanalyse via een sportarts kan ondersteunen bij de bepaling van het rustmetabolisme en het energieverbruik tijdens inspanning. De rol van aanvullende diagnostiek is discutabel vanwege de vele mogelijke afwijkingen die kunnen voorkomen en de minimale invloed die deze hebben op het behandelplan. Eventueel aanvullend onderzoek zou kunnen bestaan uit bloedonderzoek, een botdichtheidsmeting, elektrocardiografie of een gynaecologisch echografisch onderzoek.

Behandeling

De behandeling moet gericht zijn op herstel van de energiebalans. Dit is mogelijk door de voedingsinname te verhogen of het energieverbruik te verlagen. De initiële herkenning van RED-S zal in de praktijk vaak door de huisarts of sportarts plaatsvinden. Wanneer bij een sporter aan een lage energiebeschikbaarheid wordt gedacht, kan een stappenplan verder helpen in het behandeltraject (figuur 2).

Figuur

Stroomschema voor de behandeling van RED-S.

De behandeling kan worden gecoördineerd door een huisarts of sportarts, waarbij in ieder geval een sportdiëtist betrokken moet worden. Het trainingsschema kan in overleg worden aangepast door de sportarts. In de meeste gevallen zal de benadering door diëtist en sportarts voldoende effect bewerkstellingen. Toch kan het nodig zijn om over te gaan tot een meer multidisciplinaire aanpak, soms ook om de sporter de lichamelijke consequenties in te laten zien. Een gynaecoloog met kennis van (top)sport bijvoorbeeld, kan van toegevoegde waarde zijn bij fertiliteitsvragen of voor aanvullend gynaecologisch onderzoek bij twijfel over onderliggende problematiek. Een sportpsycholoog kan hulp bieden bij de psychische impact van een veranderde voedingsinname of verminderde trainingsintensiteit, als onderdeel van de behandeling, op beoogde doelstellingen van een sporter. Het IOC heeft de ‘clinical assessment tool’ (CAT) ontwikkeld als handvat bij de begeleiding van atleten met RED-S, dat een duidelijk schema biedt voor het hervatten van competitie. 9

Langetermijnbeloop

Studies naar de langetermijngevolgen van RED-S ontbreken en zijn nodig om toekomstige adviezen over de consequenties en noodzaak van behandeling te verbeteren. Langetermijngevolgen met levenslange consequenties, zoals een blijvend lagere botdichtheid ondanks herstel van energiebalans bij anorexiapatiënten, zijn vanwege de overlappende etiologie te verwachten bij RED-S.7 Vroege herkenning van RED-S is daarom belangrijk om korte- en langetermijngevolgen te voorkomen en de hersteltijd te verkorten.

Dames en Heren, in dit artikel presenteerden wij 2 patiënten met RED-S, bij wie de oorzaak van de verlaagde energiebeschikbaarheid verschilde. We illustreerden hoe moeilijk het is om onderscheid te maken tussen RED-S en een eetstoornis vanwege overlappende symptomen. Vroege diagnostisering van RED-S is essentieel vanwege de mogelijke verstoring van verschillende lichaamsfuncties, wat op lange termijn een grote impact kan hebben.