Rapport van de commissie Nomenclatuur Longgeluiden

Klinische praktijk
C.A.F. Jansveld
W. Bakker
M.C.P. Braat
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:2380-3
Download PDF

artikel

Zie ook het artikel op bl. 2364.

Inleiding

Auscultatie van longgeluiden is de meest toegepaste onderzoekmethode voor de diagnostiek van longaandoeningen. De laatste 20 jaar is een aanzienlijke vooruitgang geboekt wat betret de inzichten in de ontstaanswijze van normale en abnormale longgeluiden. Ook de nomenclatuur, die nog stamde uit de 19e eeuw, werd herzien, aangezien voor dezelfde geluiden verschillende benamingen werden gebruikt en soms dezelfde naam voor verschillende geluiden. De International Lung Sound Association heeft een classificatie van longgeluiden voorgesteld, die in 1975 is overgenomen door de American College of Chest Physicians en de American Thoracic Society.1 In Nederland zijn door verschillende auteurs voorstellen gedaan voor Nederlandse benamingen voor longgeluiden,23 maar deze zijn nog niet officieel goedgekeurd. Door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVLT) is thans een commissie Nomenclatuur Longgeluiden ingesteld, die tot taak heeft voorstellen te doen die kunnen leiden tot een uniforme nomenclatuur. De commissie heeft ernaar gestreefd om bij deze voorstellen de internationaal geaccepteerde nomenclatuur zo dicht mogelijk te benaderen. De commissie stond daarbij voor de keuze om enerzijds een bepaalde gangbare term een nieuwe definitie te geven (bijvoorbeeld crepitatie als verzamelnaam voor alle explosieve of discontinue geluiden), anderzijds voor een dergelijk geluid een nieuwe Nederlandse term te vinden naar analogie van Forgacs ‘crackles’4 (bij voorbeeld ‘knetters’, ‘knispers’ of ‘krekkels’).

De commissie heeft uiteindelijk gemeend dat er ruimte moet zijn voor meerdere benamingen, maar geeft wel aan welke naar haar mening de voorkeur verdient. Zij vindt het niet gewenst om longgeluiden steeds een andere naam te geven indien de opvattingen over de ontstaanswijze veranderen. Wel dient gestreefd te worden naar zoveel mogelijk eenstemmigheid. De voorgestelde terminologie is inmiddels ook aanvaard door het Colloquium van Vlaamse Longartsen. De NVLT adviseert deze terminologie te gebruiken voor het medisch onderwijs en voor wetenschappelijke publikaties.

Indeling van longgeluiden

Longgeluiden worden gewoonlijk beluisterd met de membraanzijde van de stethoscoop, waarbij de patiënt wordt verzocht met open mond diep in en uit te ademen. Longgeluiden kunnen worden ingedeeld in: ademgeruis en bijgeluiden. Naar gelang het karakter of de intensiteit kan het ademgeruis normaal zijn of afwijkend. Bijgeluiden wijzen vrijwel altijd op een pathologische afwijking. Soms kunnen bij gezonden na een periode van inactiviteit (bedrust) na uitademen tot het residuaal volume tijdens de daaropvolgende diepe inademingen inspiratoire crepitaties worden gehoord (wegzuchtbare crepitaties).

Ademgeruis

Het ademgeruis kan worden omschreven aan de hand van de volgende kwaliteiten: het karakter (frequentie of scherpte), de intensiteit en de tijdsverhouding tussen inspirium en exspirium (tabel 1).

Karakter

Normaal of vesiculair ademgeruis

Het geruis dat bij normale personen wordt gehoord, is blazend of ruisend van karakter. Aangenomen wordt dat het ademgeruis in de luchtwegen ontstaat en niet in de alveoli, omdat daarin vrijwel geen luchtstroom is. In navolging van Forgacs is daarom wel voorgesteld de term ‘vesiculair’ te vervangen door ‘normaal’ (Billiet),3 maar daarmee wordt zowel het karakter als de intensiteit aangegeven. De commissie geeft een lichte voorkeur aan de term ‘vesiculair’, mede omdat deze ook internationaal gangbaar is. Een goed alternatief is de benaming ‘normaal ademgeruis’.

Verscherpt ademgeruis wordt bij normale personen gehoord hoog tussen de schouderbladen en parasternaal, tevens bij een verhoogde luchtstroom (inspanning, hyperventilatie) en bij licht vernauwde luchtwegen (asthma bronchiale). Een dergelijk verscherpt ademgeruis bij kinderen wordt wel ‘pueriel ademgeruis’ genoemd. De luchtmantel tussen de stethoscoop en de luchtwegen is kleiner dan bij volwassenen en het ademgeruis derhalve luider en scherper.

Bronchiaal ademgeruis heeft een luider en nog scherper karakter dan het verscherpt ademgeruis. Het lijkt op het geruis dat gewoonlijk boven de trachea hoorbaar is. Bronchiaal ademgeruis wordt veroorzaakt door een betere voortgeleiding van het ademgeruis, vooral van de hogere frequenties. Het geruis krijgt hierdoor een scherper karakter, terwijl het hoorbare deel van het exspirium langer wordt dan dat van het inspirium. Een betere voortgeleiding van het ademgeruis wordt veroorzaakt door consolidatie van longweefsel (infiltraat, bloeding) of compressie van longweefsel, bijvoorbeeld bij een toegenomen hoeveelheid pleuravocht (compressie-atelectase). Bij compressie-atelectase is het bronchiale ademgeruis gewoonlijk zachter dan bij consolidatie van longweefsel. Bronchiaal ademgeruis wijst erop dat de luchtwegen ter plaatse open zijn, behalve wanneer het hoorbaar is in de omgeving van het bovenste mediastinum. Bij obstructie van één van de bovenkwabben wordt het geruis vanuit de trachea namelijk beter voortgeleid over het gebied van de atelectase. Bronchiaal ademgeruis kan ook optreden bij verplaatsing van de trachea.

Intensiteit

Verzwakt ademgeruis kan het gevolg zijn van obstructie-atelectase, toegenomen luchthoudendheid van het omgevende longweefsel (hyperinflatie, pneumothorax), toegenomen afstand van de stethoscoop tot de luchtwegen (bijvoorbeeld bij adipositas of bij een grote hoeveelheid pleuravocht), verminderde ademexcursies (bijvoorbeeld bij neuromusculaire aandoeningen) en een ernstige astma-aanval. ‘Verzwakt’ of ‘opgeheven’ ademgeruis kan lokaal, over één thoraxhelft of over beide thoraxhelften vóórkomen.

Tijdsverhouding tussen inspirium en exspirium

Bij normale personen is het met de stethoscoop waarneembare deel van het exspirium korter van duur dan dat van het inspirium.

Verlengd exspirium

Van een ‘verlengd exspirium’ wordt gesproken indien het exspirium even lang is of langer dan het inspirium. Een verlengd exspirium wijst op een obstructieve longaandoening en gaat nogal eens gepaard met de aanwezigheid van piepende of brommende rhonchi. Een verlengd inspirium wordt waargenomen bij hoge obstructies, bijvoorbeeld in de larynx of de trachea. Het gaat dan gepaard met een gierend geluid (inspiratoire stridor), dat meestal ook zonder stethoscoop hoorbaar is.

Bijgeluiden

Bijgeluiden zijn abnormale longgeluiden; ze kunnen worden ingedeeld in pleurale bijgeluiden en bronchopulmonale bijgeluiden. Bij de beschrijving van de bijgeluiden dient te worden aangegeven in welk deel van de ademcyclus de bijgeluiden hoorbaar zijn, bijvoorbeeld vroeg- of laat-inspiratoir dan wel expiratoir.

Pleurale bijgeluiden

Pleurale bijgeluiden zijn gewoonlijk eenvoudig te herkennen als ‘wrijven’ of ‘kraken’. Ze ontstaan door prikkeling of ontsteking van pleurabladen, waarbij weinig vocht wordt geproduceerd (pleuritis sicca). Gewoonlijk wordt gesproken van ‘pleurawrijven’. Pleurawrijven heeft het karakter van lopen in de sneeuw (‘sneeuwkraken’) en is meestal zowel tijdens het inspirium als tijdens het exspirium hoorbaar. Pleurawrijven wordt het duidelijkst gehoord aan het eind van het inspirium, wanneer de snelste verplaatsing van de pleura visceralis langs de pleura parietalis plaatsvindt. Mede daardoor is het geluid soms moeilijk te onderscheiden van crepitaties. Pleurawrijven klinkt echter wat dichter bij het oor en wordt luider bij aandrukken van de stethoscoop tegen de thorax. De afzonderlijke geluiden duren iets langer dan bij crepitaties. In de Angelsaksische literatuur worden pleurale bijgeluiden wel gerekend tot de ‘crackles’. De commissie meent dat het pleurawrijven gezien zijn bijzondere karakter en klinische betekenis afzonderlijk benoemd moet worden.

Bronchopulmonale bijgeluiden

Bronchopulmonale bijgeluiden zijn abnormale geluiden die gewoonlijk goed te onderscheiden zijn van pleurawrijven (tabel 2). Benadrukt dient te worden dat over de plaats en de wijze van ontstaan van bronchopulmonale bijgeluiden nog veel onduidelijkheid bestaat. Bronchopulmonale bijgeluiden worden ingedeeld in: piepende en brommende rhonchi (continue bijgeluiden, synoniemen: ‘piepen’ dan wel ‘brommen’) en crepitaties (knetterende of discontinue bijgeluiden). Bij de auscultatie van bronchopulmonale bijgeluiden dient erop gelet te worden of deze verdwijnen na hoesten of diep zuchten.

Piepende en brommende rhonchi (piepen en brommen)

Piepende en brommende rhonchi worden toegeschreven aan trilling van vernauwde bronchi. Ze zijn afhankelijk van stroming van lucht in relatief grote luchtwegen. Bij ernstige vernauwing zijn deze geluiden hoorbaar tijdens een rustige ademhaling, maar ze kunnen bij een ernstige status asthmaticus geheel verdwijnen indien de luchtstroming zeer gering wordt. Ook bij ernstige luchtwegobstructie ten gevolge van longemfyseem kunnen piepende en brommende rhonchi ontbreken. De termen ‘droge rhonchi’ en ‘bronchitische geruisen’ kunnen beter niet worden gebruikt omdat ook bronchussecreet kan leiden tot brommende rhonchi en omdat bronchitis niet de enige oorzaak is van deze geluiden. Als overkoepelende term is in het Verenigd Koninkrijk gekozen voor ‘wheezes’ (dus zowel piepen als brommen), terwijl in de Verenigde Staten piepende rhonchi ‘wheezes’ worden genoemd en brommende rhonchi ‘rhonchi’. De term ‘continue geluiden’ wordt wel gebruikt om aan te geven dat deze geluiden een zekere tijdsduur hebben (ongeveer 14 s of meer). In het spraakgebruik is deze benaming minder gangbaar, evenals de benaming ‘muzikale geluiden’. Bij patiënten met astma en bronchitis kunnen piepende en brommende rhonchi ook aan de mond worden gehoord. De geluiden zijn sterk wisselend in intensiteit en duur.

Men onderscheidt hoog-frequente (‘piepende’ of ‘fluitende’) en laag-frequente (‘brommende’ of ‘zagende’) rhonchi. De toonhoogte van de rhonchi stijgt bij een stijve bronchuswand en daalt bij een grotere massa van de bronchuswand. Dit impliceert dat bij patiënten met een chronische obstructieve longaandoening de hoog-frequente rhonchi vooral op bronchospasmen wijzen en men een goede reactie op bronchodilatatie mag verwachten. De laag-frequente rhonchi hoort men vooral bij verdikte bronchuswanden, bijvoorbeeld door slijmvlieshypertrofie bij chronische bronchitis of door taai slijm dat vastkleeft aan de wand. Bij dergelijke rhonchi laat men daarom de patiënt hoesten om na te gaan of de rhonchi verdwijnen.

De commissie adviseert te spreken van ‘piepende of fluitende rhonchi’ dan wel van ‘piepen’ (hoog-frequent), en van ‘brommende of zagende rhonchi’ dan wel van ‘brommen’ (laag-frequent), en ontraadt de termen ‘droge rhonchi’ en ‘bronchitische geruisen’.

Soms hoort men bij patiënten met een bronchiolitis korte, eind-inspiratoire (soms mid-inspiratoire) hoog-frequente piepende rhonchi. De twee termen waarmee deze geluiden worden aangeduid, namelijk ‘squeak’ en ‘squawk’ zijn waarschijnlijk synoniem. Deze geluiden zijn ook beschreven bij extrinsieke allergische alveolitis en fibroserende alveolitis.

Crepitaties

In vergelijking met de piepende en brommende rhonchi hebben crepitaties een veel kortere duur (20 ms) en een meer explosief karakter. Deze geluiden worden enerzijds toegeschreven aan het borrelen van lucht in slijm of secreet in grotere luchtwegen (grove crepitaties), anderzijds aan het openspringen van gecollabeerde grotere of kleinere luchtwegen, leidend tot respectievelijk grove en fijne crepitaties (tabel 3). Collaps van luchtwegen kan optreden wanneer de long verlies van elastische krachten vertoont, zoals bij longemfyseem, alsmede bij consolidatie, oedeemvorming of fibrose van het longweefsel, en bij bronchiëctasieën.

Crepitaties kunnen worden ingedeeld in: hoog-frequente of ‘fijne crepitaties’ en laag-frequente of ‘grove crepitaties’ (zie tabel 3). Naast de aard van de crepitaties (fijn of grof), blijkt het optreden vroeg of laat in het inspirium van diagnostisch belang.

– Inspiratoire crepitaties. Vroeg-inspiratoire crepitaties lopen per definitie niet door tot het einde van het inspirium. Laat-inspiratoire crepitaties kunnen in principe in het gehele inspirium beginnen, maar lopen door tot aan het einde van het inspirium. Forgacs en anderen hebben aangetoond dat vroeg-inspiratoire crepitaties vooral worden waargenomen bij patiënten met slappe longen (longemfyseem), terwijl laat-inspiratoire crepitaties optreden bij patiënten met stijve longen (zoals bij longoedeem en longfibrose).2 Vooral bij longfibrose zijn deze fijne crepitaties opvallend luid. Het ontstaan van vroeg-inspiratoire crepitaties zou het gevolg zijn van het openspringen van grotere luchtwegen bij slappe longen. Door het laag-frequente karakter behoren vroeg-inspiratoire crepitaties tot de ‘grove crepitaties’. Bij de laat-inspiratoire crepitaties zou er sprake zijn van het openspringen van kleinere luchtwegen. De laat-inspiratoire crepitaties worden door hun hoog-frequent karakter ‘fijne crepitaties’ genoemd. Fijne crepitaties zijn pas hoorbaar na een diepe inspiratie.

– Expiratoire crepitaties. Tijdens het exspirium kunnen weghoestbare grove crepitaties hoorbaar zijn, die veroorzaakt worden door het borrelen van slijm of secreet in de luchtwegen. Fijne crepitaties komen tijdens het exspirium aanzienlijk minder voor en waarschijnlijk alleen bij intrinsieke slapte en deformaties van luchtwegen, zoals bij longemfyseem en bronchiëctasieën.

Grove crepitaties die ontstaan door secreet zijn gewoonlijk weghoestbaar en kunnen zowel tijdens het inspirium als tijdens het exspirium optreden. Ze gaan dikwijls gepaard met laag-frequente brommende rhonchi. Fijne crepitaties zijn niet weghoestbaar. Hieruit volgt dat het belangrijk is om de patiënt te laten hoesten alvorens men de bronchopulmonale geluiden benoemt.

De huidige opvatting over de ontstaanswijze van crepitaties maakt de oude term ‘vochtige rhonchi’ tot een verkeerde en misleidende benaming, omdat deze immers kunnen vóórkomen bij een ‘droog’ proces, zoals longfibrose. In de voorgestelde terminologie krijgt de term ‘crepitatie’ een uitbreiding van de vroegere betekenis, toen onder crepitaties uitsluitend hoog-frequente knetterende bijgeluiden werden verstaan en laag-frequente crepitaties als ‘grofblazige, vochtige rhonchi’ werden omschreven.

De commissie adviseert dan ook te spreken van ‘fijne crepitaties’ (hoog-frequent) en van ‘grove crepitaties’ (laag-frequent), en ontraadt het gebruik van ‘vochtige rhonchi’.

De commissie dankt prof.dr.M.G.P.Demedts, dr.P.F.J. Jadoul, en prof.dr.W.Schandevyl, longartsen, van de Belgische Vereniging voor Pneumologie voor hun bijdrage aan dit rapport.

Literatuur
  1. ACCP-ATS Joint Committee on Pulmonary Nomenclature.Pulmonary terms and symbols. Chest 1975; 67: 583-93.

  2. Billiet L. Anamnese en lichamelijk onderzoek. In: SluiterHJ, Deenstra H, Gyselen A, Hilvering C, eds. Leerboek longziekten. Assen: VanGorcum, 1985.

  3. Bakker W, Dijkman JH. Rhonchi en crepitaties: nomenclatuuren interpretatie. Ned TijdschrGeneeskd 1990; 134: 477-80.

  4. Forgacs P. The functional basis of pulmonary sounds. Chest1978; 73: 399-405.

Auteursinformatie

Catharina Ziekenhuis, afd. Longziekten, Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven.

Dr.C.A.F.Jansveld, longarts en voorzitterrapporteur van de commissie.

Ziekenhuis Leyenburg, afd. Longziekten, Den Haag.

Dr.W.Bakker, longarts.

Academisch Medisch Centrum, afd. Longziekten, Amsterdam.

Dr.M.C.P.Braat, longarts.

Contact dr.C.A.F.Jansveld

Gerelateerde artikelen

Reacties