Radiosynoviëctomie van de knie bij chronische artritis: een eenvoudige en zinvolle behandeling
Open

Onderzoek
12-05-1992
A.M.Th. Boerbooms, F.H.M. Corstens, W.C.A.M. Buijs, G.A.W. Bruyn en L.B.A. van de Putte

Doel.

Onderzoek naar de werkzaamheid en de bijwerkingen van radiosynoviëctomie van het kniegewricht bij patiënten met persisterende aspecifieke chronische niet-infectieuze gewrichtsontsteking, synoviitis villonodularis pigmentosa of hemofilie met recidiverende bloedingen in een gewricht.

Opzet.

Beschrijving van 3 prospectieve onderzoekingen.

Plaats.

Academisch Ziekenhuis St.Radboud, Nijmegen.

Patiënten.

Groep 1: Persisterende chronische synovitis in 89 kniegewrichten bij 77 patiënten met reumatoïde artritis. Groep II: 8 kniegewrichten bij 8 patiënten met een monoarticulaire artritis van de knie met een histologisch bewezen synoviitis villonodularis pigmentosa. Groep III: 6 gewrichten bij 6 patiënten met hemofilie met chronische artropathie ten gevolge van recidiverende bloedingen in het gewricht.

Methode.

In de kniegewrichten werd 185 MBq (5 mCi) yttrium-90-silicaat (90Y) of 185 MBq aurothioglucose-198 (198Au) intra-articulair geïnjicieerd na aspiratie van het synovia. Daarna werd 3 dagen bedrust voorgeschreven. Klinisch onderzoek, metingen van bloedbezinking en 99mTc-pertechnetaat-opname en röntgenonderzoek van het kniegewricht werden verricht vóór injectie en gedurende het volgonderzoek.

Voornaamste resultaten.

Groep 1: bij evaluatie na 0,5 en 3 jaar hadden de kniegewrichten met geen of weinig röntgenafwijkingen een significant gunstiger behandelingsresultaat dan de kniegewrichten met matige tot ernstige röntgenafwijkingen (p < 0,05). Groep II: bij 50 van de patiënten was er na de behandeling met 90Y een gunstig effect bij een follow-up-duur van gemiddeld 24 maanden. Groep III: het aantal perioden met bloedingen in het behandelde gewricht bij de patiënten met hemofilie daalde significant en er was een vermindering van de pijn in 67 gedurende de follow-up-periode van 2,5 jaar.

Conclusie.

Radiosynoviëctomie is een eenvoudige en voor de patiënt nauwelijks belastende behandeling, die vaak tot goede resultaten leidt.

Inleiding

INLEIDING

Radioactieve synoviëctomie of bestralingssynoviëctomie is sedert ongeveer 30 jaar een alternatief voor operatieve synoviëctomie bij de behandeling van chronische artritis. Voor deze behandeling komen patiënten met een chronische artritis in aanmerking, die geen of weinig baat gehad hebben van een conservatieve behandeling met ten minste 3 intra-articulaire corticosteroïd-injecties binnen 1 jaar en die bovendien ouder zijn dan 45 jaar. Het radioactieve colloïd wordt daarbij rechtstreeks in het ontstoken gewricht toegediend. Het anti-inflammatoire effect wordt veroorzaakt door bestraling van het ontstoken synovium. Deze behandeling wordt vooral toegepast bij reumatoïde artritis en soms ook bij andere vormen van chronische artritis, zoals arthritis psoriatica, reactieve artritiden, ziekte van Crohn et cetera.1-8

Recidiverende bloedingen in het gewricht kunnen leiden tot chronische synovitis. In het verlengde daarvan werd in 1971 door Ahlberg voorgesteld hemofiliepatiënten met recidiverende gewrichtsbloedingen te behandelen met radioactieve synoviëctomie.6 Ook bij de diffuse synoviitis villonodularis pigmentosa wordt deze techniek gebruikt.78 Aanvankelijk werd voor deze behandeling colloïdaal aurothioglucose-198 (198Au) gebruikt. Dit radionuclide zendt ?-deeltjes uit maar daarnaast ook ?-fotonen. Deze ?-straling leidt tot enige ongewenste bestraling van weefsel buiten het behandelde gewricht alsmede van de omgeving van de patiënt. Daarom werd 198Au vervangen door radionucliden die uitsluitend ?-straling uitzenden, zoals yttrium-90 (90Y), erbium-169 (169169Er) en fosfor-32 (32p). Zelden wordt renium-186 (186Re) gebruikt, dat grotendeels ?-straling maar ook ?-straling uitzendt (tabel 1).9

In dit artikel worden de resultaten en de bijwerkingen van radioactieve synoviëctomie in het kniegewricht beschreven bij 3 groepen patiënten: met persisterende chronische artritis, met synoviitis villonodularis pigmentosa en met recidiverende bloedingen bij hemofilie.

PATIËNTEN EN METHODEN

Patiënten.

In tabel 2 staan enkele kenmerken van de behandelde patiënten.

Reumatoïde artritis.

Groep 1 bestond uit 57 patiënten met reumatoïde artritis, bij wie in totaal 66 kniegewrichten met een intra-articulaire (i.a.) injectie van 185 MBq 198Au werden behandeld. Bij 20 patiënten werden 23 kniegewrichten met een i.a. injectie van 185 MBq 90Y behandeld. Als insluitingscriterium gold dat de patiënt gedurende ten minste een half jaar voorafgaande aan de bestralingssynoviëctomie een continue behandeling met ‘disease modifying’ antirheumatica (hydroxychloroquine, goud, d-penicillamine, salazopyrine of cytostatica) had ondergaan. Bovendien moest zijn vastgesteld dat het desbetreffende kniegewricht ook niet op ten minste 3 injecties met corticosteroïden i.a. met gunstig resultaat had gereageerd. Ten aanzien van de leeftijd gold een ondergrens van 45 jaar.

Vóór de radioactieve synoviëctomie en 3, 6 en 12 maanden erna en vervolgens jaarlijks na de behandeling werd de ontstekingsactiviteit (pijn, warmte, hydrops en zwelling) in het kniegewricht vastgesteld door één van de auteurs (AB). Deze graadmeters werden in graden naar ernst (0-3) genoteerd. De 99mTc-pertechnetaat-opname van het kniegewricht, waarvoor 7,4 MBq (200 µCi) 99mTc als pertechnetaat i.v. werd geïnjicieerd, geeft een objectieve maat voor ontstekingsactiviteit.10-11 Vóór de i.a. radionuclide-injectie werden röntgenonderzoek van de knieën en een bepaling van de bezinkingssnelheid van het bloed verricht. Röntgenbevindingen werden in 2 groepen onderverdeeld: geen radiologische afwijkingen van betekenis, te weten: geen gewrichtsspleetversmalling en geen of slechts kleine erosies (subgroep Ia); duidelijke gewrichtsspleetversmalling en erosieve afwijkingen (subgroep Ib). De resultaten van de behandeling werden geclassificeerd in 2 graden: ‘excellentgoed’ wanneer er geen of slechts geringe pijn, warmte, hydrops en zwelling persisteerden, en ‘matigslecht’ wanneer een of meer van deze graadmeters waren benoemd als ‘matig tot ernstig’.2

Monoarticulaire synoviitis villonodularis pigmentosa.

Groep II bestond uit 8 patiënten met een monoarticulaire synovitis van de knie met een histologisch bewezen synoviitis villonodularis pigmentosa. Zij werden met 185 MBq 90Y-silicaat i.a. behandeld (zie tabel 2). Bij 6 patiënten was er voordien een- of tweemaal een operatieve synoviëctomie verricht, die geen of onvoldoende gunstig effect had gesorteerd. De ziekteactiviteit werd geëvalueerd zoals voor groep I.

Ongeveer 6 weken vóór de bestralingssynoviëctomie werd een artroscopie met een biopsie van het synovium verricht. Zes maanden na de injectie werden opnieuw de klinische graadmeters voor ontstekingsactiviteit en de bloedbezinkingssnelheid bepaald en werden de 99mTc-pertechnetaat-opname, het röntgenonderzoek en de artroscopie herhaald. Indien geen verbetering werd vastgesteld, werd een 2e injectie met 185 MBq 90Y-silicaat toegediend en op dezelfde manier geëvalueerd. Vervolgens vond elke 6 maanden klinische en radiologische evaluatie plaats.7

Hemofilie.

Groep III bestond uit 6 patiënten (mannen) met hemofilie die frequent bloedingen in één kniegewricht hadden. Zij kregen 185 MBq 198Au i.a. toegediend (zie tabel 2). De frequentie van de bloedingsepisoden werd vóór en na deze behandeling geëvalueerd. Een 99mTc-pertechnetaat-opname en röntgenonderzoek van de knieën werden vóór en 2,5 jaar na de injectie verricht. Chromosoomonderzoek van circulerende bloedlymfocyten vond 2,5 jaar na de injectie plaats.12

Methode van radioactieve synoviëctomie.

Intra-articilaire toediening van 198Au of 90Y geschiedde via een naald, waarop een driewegkraan geplaatst was. Vóór de toediening werd via dit systeem het kniegewricht zo veel mogelijk geleegd. Op de driewegkraan werden vervolgens een spuit met 185 MBq (5 mCi) 198Au- of 90Y-colloïd in 2,5 ml 0,9 NaCl-oplossing en een spuit met alleen fysiologische zoutoplossing aangebracht. Na de toediening van de colloïdoplossing werden de spuit en de naald nagespoeld met 0,5 ml fysiologisch zoutoplossing. De knie werd stevig ingezwachteld en de patiënt kreeg 3 dagen bedrust voorgeschreven. Wanneer zich geen bijzonderheden voordeden, kon de patiënt na die periode worden ontslagen uit het ziekenhuis.

Binnen 24 h na de injectie werd scintigrafie van het kniegewricht verricht, om na te gaan of de radioactiviteit goed verdeeld was in het gewricht. Om een indruk te krijgen van de lekkage van radioactiviteit uit het gewricht, werd bij de eerste 10 patiënten na de 198Au-injectie de radioactiviteit boven de knie, de lies en de lever gemeten, de eerste 7 dagen dagelijks en vervolgens na 10 en 14 dagen. Bij alle patiënten met synoviitis villonodularis pigmentosa werd 48 h na de 90Y-injectie de hoeveelheid radioactiviteit op de genoemde locaties bepaald via meting van de uitgezonden remstraling.

Statistische bewerking.

Het verschil in effect tussen groep Ia en groep Ib werd voor de met 198Au behandelde gewrichten na 3 jaar nagegaan. Omdat niet bij alle patiënten de duur van de follow-up hetzelfde was, werden overlevingscurven gebruikt om de frequentie van excellent of goed effect met de toenemende duur van het volgonderzoek vast te stellen. Omdat het resultaat van de behandeling in de tijd kan fluctueren, is het mogelijk dat de frequentie in een tijdsinterval hoger is, dan in een voorafgaand tijdsinterval. Patiënten aan wie een andere lokale therapie werd gegeven, bijvoorbeeld chirurgische behandeling of een herhaling van de bestralingssynoviëctomie, werden als uitvallers genoteerd. De significantie van verschillen in resultaten werd vastgesteld met de logrank-toets.13 Het verschil in effect tussen de kniegewrichten van subgroep Ia en die van subgroep Ib 1 jaar na de 90Y-injectie werd getoetst met de exacte toets van Fisher.

RESULTATEN

Reumatoïde artritis.

In de eerste 2 jaar na toediening van 198Au en van 90Y vonden wij bij de patiënten met reumatoïde artritis aan 53-55 van de knieën excellente tot goede resultaten bij de groep met geen of weinig radiologische afwijkingen (subgroep Ia). Bij de groep met matige tot ernstige radiologische afwijkingen (subgroep Ib) was dit gunstige effect echter significant kleiner (p < 0,05, tabel 3). Binnen 3 jaar na i.a. 198Au-injectie konden bij de patiënten uit subgroep Ia 22 van de 50 kniegewrichten niet meer worden gevolgd, vanwege chirurgische synoviëctomie (n = 16), herhaling van de radiosynoviëctomie (n = 4), aanbrengen van een gewrichtsprothese (n = 1) en andere oorzaken (n = 1). Bij de patiënten uit subgroep Ib konden 11 van de 16 kniegewrichten niet langer dan 3 jaar worden gevolgd wegens chirurgische synoviëctomie (n = 3), prothesen (n = 7), en andere oorzaken (n = 1). Bij de patiënten uit subgroep Ia konden binnen 3 jaar na de 90Y-injectie 3 van de 15 kniegewrichten niet meer worden gevolgd wegens uitvoering van chirurgische synoviëctomie. In subgroep Ib hadden na 1 jaar alle patiënten aan hun aangetaste kniegewrichten (n = 8) een prothese gekregen. Patiënten die excellent tot goed op de behandeling reageerden, hadden een significant lagere bezinkingssnelheid vóór de injectie dan degenen die matig of slecht reageerden (p < 0,01).

Wat betreft de 99mTc-pertechnetaat-opname van de knie was er vóór de injectie geen significant verschil tussen de patiënten met een goed en die met een slecht resultaat. Zowel na toediening van 198Au als na die van 90Y was er bij 2 patiënten gedurende enkele dagen een toename van de activiteit van de artritis.

Monoarticulaire synoviitis villonodularis pigmentosa.

In de groep van 8 patiënten met synoviitis villonodularis pigmentosa was er bij 50 een gunstig effect bij een follow-up-duur van gemiddeld 24 maanden. Bij alle patiënten waren de bezinkingssnelheid en het hemoglobinegehalte vóór en na de injectie normaal. De mate van gewrichtsontsteking afgemeten aan de 99mTc-pertechnetaat-opname kwam goed overeen met de macroscopische bevindingen in het synovium. De toestand van het kraakbeen bleef in essentie gedurende het volgonderzoek ongewijzigd.7

Boven de perifere lymfklieren, de lever en het hart werd radioactiviteit gemeten, die overeenkwam met 0,2-1,2 van de activiteit die gemeten werd boven het kniegewricht. Tevens werd nagegaan of de omvang van deze lekkage in verband stond met de ernst van de gewrichtsontsteking, zoals objectief kan worden vastgesteld via een meting van de 99mTc-pertechnetaat-opname in het gewricht.10 Een significante correlatie werd niet gevonden. De totale lichaamsbestraling als gevolg van de bestralingssynoviëctomie met 185 MBq 90Y exclusief de bestraling van de behandelde knie en de lymfklieren in de lies werd berekend op 8mSv (0,8 rem).

Hemofilie.

Het aantal episoden met bloedingen in het gewricht van de patiënten met hemofilie daalde significant van gemiddeld 38 naar 5 bloedingen per jaar (p = 0,001). De duur van het volgonderzoek was 2,5 jaar. De pijn in het gewricht was bij 65 van de patiënten verminderd. De 99mTc-pertechnetaat-opname, die bij deze patiëntengroep vóór de injectie geen of geringe activiteitstoename liet zien, veranderde niet significant.

Van de 6 patiënten hadden er 5 vóór de behandeling reeds ernstige röntgenologische afwijkingen. Er werd in de perifere lymfocyten 2,5 jaar na de behandeling geen toename van chromosoomafwijkingen vastgesteld.13

BESCHOUWING

Radiosynoviëctomie is een zinvolle behandeling voor therapieresistente chronische artritiden.1-4 In onze groep patiënten met reumatoïde artritis was het effect gunstiger en van meer blijvende aard wanneer er voordien geen of geringe röntgenafwijkingen van het desbetreffende gewricht bestonden en de algemene ziekteactiviteit gemeten aan de bezinkingssnelheid van de erytrocyten gering was. De bijwerkingen op korte termijn waren zeldzaam en van voorbijgaande aard. Bij 50 van de patiënten met synoviitis villonodularis pigmentosa van de knie was er een gunstig effect bij een follow-up-duur van gemiddeld 24 maanden. Het aantal episoden met bloedingen in het gewricht bij de 6 patiënten met hemofilie daalde significant.

Radiosynoviëctomie wordt gewoonlijk slechts toegepast bij patiënten boven de 45 jaar, waarbij een uitzondering wordt gemaakt voor patiënten met hemofilie met recidiverende bloedingen in een gewricht en patiënten met een diffuse synoviitis villonodularis pigmentosa, die geen of onvoldoende gunstig resultaat van operatieve synoviëctomie hebben gehad. Deze kunstmatige leeftijdsbeperking wordt vooral bepaald door de vrees dat radionucliden uit het gewricht lekken naar de regionale lymfklieren en de lever, met stapeling in de lever. Deze lekkage van radioactiviteit kan in delende cellen leiden tot chromosoombeschadiging.14 Of een dergelijke beschadiging een relevante betekenis heeft, is (nog) niet bekend. Immobilisatie van de patiënt gedurende enkele dagen na de injectie leidt tot aanzienlijke vermindering van de lekkage.1516 De eerste 2,5 jaar na de injectie met 185 MBq 198Au in het gewricht werd geen significante toename van chromosoomveranderingen in de lymfocyten gezien bij onze hemofiliepatiënten.13 Deze techniek wordt nu al 30 jaar toegepast, en in die periode is er geen toename van maligniteiten gerapporteerd. Daaruit zou kunnen worden afgeleid dat er geen harde argumenten voor een leeftijdsbeperking zijn.

In hoeverre radiosynoviëctomie invloed heeft op het kraakbeen, is bij de mens niet bekend. Colloïdaal 90Y in het gewricht van de muis veroorzaakt irreversibele schade aan het gewrichtskraakbeen, in de zin van chondrocytendood. Bij dosis-respons-experimenten werd deze chondrocytendood alleen bij relatief hoge dosis van 1,8 MBq (50 µCi) per muizegewricht waargenomen.17 Een dergelijke dosis is zeer hoog in vergelijking met de 185 MBq die in de kliniek meestal voor radiosynoviëctomie van de knie wordt gegeven. Bij kraakbeenbeschadiging in het humane gewricht speelt ook de grootte hiervan in relatie tot de maximale reikwijdte van de ?-deeltjes een wezenlijke rol. In de literatuur wordt stralingsnecrose van de injectiepoort beschreven.3 Dit kan voorkómen worden door de injectienaald waarmee het radioactief materiaal in het gewricht is ingebracht, met een kleine hoeveelheid fysiologische zoutoplossing na te spoelen.

De bijwerking na radiosynoviëctomie die het meest gevreesd wordt, is de extra-articulaire bestraling van weefsels buiten het gewricht door lekkage van radioactiviteit uit het gewricht. In dit onderzoek werd bij de meeste patiënten een activiteit < 0,5 van de totale ingebrachte hoeveelheid radioactiviteit gevonden. Bij slechts enkele kniegewrichten was dit wat meer, tot maximaal 1,2. De totale lichaamsbestraling ten gevolge van 90Y-lekkage was 8 mSv (uitgezonderd zijn hierbij de activiteit over de lieslymfklieren en het kniegewricht). Dit kan worden vergeleken met de stralingsbelasting van een intraveneus pyelogram (8 mSv).18 Er is een aantal mogelijkheden om de lekkage uit het gewricht te verminderen, namelijk

– immobilisatie van het gewricht gedurende de eerste 3 dagen na de injectie;

– het vermijden van excessieve intra-articulaire druk door aspiratie van de synovia;

– het gebruiken van grote colloïdale deeltjes voor het toedienen van de radio-isotopen;

– nucliden met een korte halveringstijd gebruiken; en

– de laagst mogelijke effectieve dosis toedienen.

In de Verenigde Staten is het radionuclide dysprosium-165 (165Dy) met een halveringstijd van 2,3 h gebruikt voor radiosynoviëctomie, na conjugatie aan aggregaten van ferrihydroxyde (deeltjesgrootte van 2-10 µm). De straling boven de regionale lymfklieren en de lever was respectievelijk 0,001 en 0,1 van de in de knie toegediende dosis.19 Het nadeel van deze korte halfwaardetijd is dat de nucleaire reactor zich op korte afstand van de te behandelen patiënt moet bevinden. In een dubbelblind onderzoek bij patiënten met aspecifieke synovitis waarbij de intra-articulaire injectie van 37 MBq 198Au in het kniegewricht werd vergeleken met die van 185 MBq, werd tussen deze doseringen geen significant verschil in effectiviteit gevonden.20 Wel was er een trend naar een beter effect van 185 MBq.

Indien het gunstige effect van de bestralingssynoviëctomie onvoldoende of afwezig is, of na enkele jaren verdwenen is, kan onzes inziens de behandeling worden herhaald. Er is nog geen duidelijkheid hoe vaak de injectie herhaald mag worden.5

Voordelen van de radiosynoviëctomie ten opzichte van een operatieve synoviëctomie zijn dat de opnameduur kort is, de ingreep simpel en weinig belastend is, geen anesthesie en geen lange revalidatie nodig zijn en de kosten laag zijn. Nadeel is de potentiële lekkage van radioactiviteit naar meer proximaal gelegen lymfklieren en de lever. Gelet op de geringe stralingsbelasting en de afwezigheid van bijwerkingen op de lange termijn lijkt het verantwoord om de leeftijdsgrens voor deze behandeling te verlagen, zeker wanneer de behandeling zodanig wordt uitgevoerd dat de kans op lekkage uit het gewricht minimaal is.

Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in European Journal of Nuclear Medicine (1985; 10: 446-9) onder de titel 'Radiosynovectomy in chronic synovitis of the knee joint in patients with rheumatoid arthritis'.

Literatuur

  1. Ansell BG, Crook A, Mallard JR, Bywaters GL. Evaluationsof intra-articular colloidal gold 198Au in the treatment ofpersistent knee effusion. Ann Rheum Dis 1963; 22: 435-9.

  2. Boerbooms AMTh, Buijs WCAM, Danen M, Putte LBA van de,Vandenbroucke JP. Radiosynovectomy in chronic synoviitis of the knee joint inpatients with rheumatoid arthritis. Eur J Nucl Med 1985; 10: 446-9.

  3. Gumpel JM. Irradiation of the knee with yttrium-90:results 3 years after treatment. Ann Rheum Dis 1977; 36: 285.

  4. Spooren PFMJ, Rasker JJ, Arens RPJH. Synovectomy of theknee with 90Y. Eur J Nucl Med 1985; 1O: 441-5.

  5. Winfield J, Gumpel JM. An evaluation of repeatintra-articular injections of yttrium-90 colloids in persistent synoviitis ofthe knee. Ann Rheum Dis 1979; 38: 145-7.

  6. Ahlberg A. Radioactive gold in the treatment of chronicsynovial effusion in haemophilia. Proceedings VIIth Congress of the WorldFederation of Haemophilia, Teheran, May 17-20, 1971: 212-5.

  7. Franssen MJAM, Boerbooms AMTh, Karthaus RP, Buijs WCAM,Putte LBA van de. Treatment of pigmented villonodular synoviitis of the kneewith yttrium-90 silicate: prospective evaluations by arthroscopy, histologyand 99mTc-pertechnetate uptake measurements. Ann Rheum Dis 1989; 48:1007-13.

  8. Wiss DA. Recurrent villonodular synoviitis of the knee.Successful treatment with yttrium-90. Clin Orthop 1982; 169:139-44.

  9. Ingrand J. Characteristics of radio-isotopes forintra-articular therapy. Ann Rheum Dis 1973; 32 (Suppl): 3-9.

  10. Boerbooms AMTh. Het meten van de ontstekingsactiviteit inhet kniegewricht met behulp van 99mTc-pertechnetaat. Nijmegen,1975. Proefschrift.

  11. Boerbooms AMTh, Buijs WCAM. Rapid assessment of99mTc-pertechnetate uptake in the knee joints as a parameter ofinflammatory activity. Arthritis Rheum 1978; 21: 348-52.

  12. Pad Bosch PJI van 't, Putte LBA van de, BoerboomsAMTh, Geerdink PJ. Radiosynoviorthesis in haemophilic joint disease. ZRheumatol 1981; 40: 237-9.

  13. Petro R, Pike MC, Armitage P, et al. Design and analysisof randomized clinical trials requiring prolonged observation of eachpatient. Br J Cancer 1977; 35: 1-39.

  14. Stevenson AC. Chromosomal damage in human lymphocytesfrom radio-isotope therapy. Ann Rheum Dis 1973; 32 (Suppl): 19-22.

  15. Chapelle A de la, Oka N, Rekonen A, Ruots A. Chromosomedamage after intraarticular injections of radioactive yttrium. Effects ofimmobilization on the biologic dose. Ann Rheum Dis 1972; 31: 508.

  16. Roberts SD, Gillespie PJ. Effect of immobilization onretention of 90Y. Ann Rheum Dis 1973; 32: 46-7.

  17. Vries BJ de, Berg WB van den, Putte LBA van de. Theeffects of colloidal yttrium-90 silicate in the knee joint of the mouse.Agents Actions 1984; 15: 101-3.

  18. Jankowski J. Organ doses in diagnostic X-ray procedures.Health Phys 1984: 46: 228-34.

  19. Sledge CB, Zuckerman JD, Zalutsky MR, et al. Treatment ofrheumatoid synoviitis of the knee with intraarticular injection of dysprosium165-ferric hydroxide macroaggregates. Arthritis Rheum 1986; 29:153-9.

  20. Soesbergen RM van, Hoefnagels CA, Marcuse HR, DijkstraPF, Bernelot Moens HJ. Radiosynoviorthesis of the knee; a double blind trialof 1 versus 5 mCi gold-198. Clin Rheumatol 1988; 7:224-30.