Psychiatrische stoornissen bij kraamvrouwen
Open

Stand van zaken
20-05-1994
J.L. Klompenhouwer en A.M. van Hulst

Hoewel de observatie dat er een oorzakelijke relatie bestaat tussen het ontstaan van psychiatrische stoornissen bij kraamvrouwen en de bevalling reeds dateert uit de Griekse Oudheid, is daar in de moderne psychiatrische classificatiesystemen weinig meer van terug te vinden. Dat de werkelijkheid hiermee mogelijk geweld wordt aangedaan blijkt vooral uit modern epidemiologisch onderzoek; dit heeft inmiddels aangetoond dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen het krijgen van een kind en het ontstaan van psychosen.1-3 Dit blijkt onder andere uit het feit dat de kans om met een psychose opgenomen te worden binnen 30 dagen na een bevalling ongeveer 20 keer (2000) zo groot is als vóór de zwangerschap.3 Er bestaat geen andere levensgebeurtenis die leidt tot zo'n enorme toename in psychiatrische opnamen.4

In dit artikel geven wij een overzicht van de verschillende psychiatrische syndromen waarbij een specifieke samenhang met het kraambed mag worden verondersteld.

DE ‘MATERNITY BLUES’

Vele kraamvrouwen raken in de eerste week na de bevalling korte tijd emotioneel uit hun evenwicht. De Amerikaanse term ‘blues’ voor dit voorbijgaande fenomeen is intussen algemeen aanvaard. Het komt zo frequent voor (50-70 van de kraamvrouwen) dat het waarschijnlijk als fysiologisch moet worden gezien. Het gaat niettemin om een micro-stemmingsstoornis waarbij symptomen als huilbuien, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen en slapeloosheid op de voorgrond staan. In de praktijk valt de stoornis mee. Huilbuien vormen het kernsymptoom en de verschijnselen doen zich vrijwel nooit allemaal tegelijk voor. Het fenomeen kan op ieder moment tussen de 1e en de 10e dag post partum beginnen, en verdwijnt vrijwel altijd even abrupt als het begonnen is vóór de 10e dag post partum. Behandeling is in principe niet nodig. Slaapmedicatie kan voor een beperkt aantal dagen zinvol zijn.

NIET-PSYCHOTISCHE POST PARTUM-DEPRESSIE

Epidemiologie en socio-culturele context.

De afgelopen 2 decennia is eenduidig aangetoond dat de incidentie van depressies kort na de bevalling sterk toeneemt (10-20).5-8 Voor de niet-psychotische depressieve syndromen (‘minor depressive disorder’ volgens de ‘research diagnostic criteria’; RDC)9 moet dit enigszins worden gerelativeerd, daar inmiddels is aangetoond dat de prevalentie hiervan bij vrouwen in de eerste 6 maanden na de bevalling (10-15) niet significant groter is dan in een controlegroep van niet recentelijk bevallen vrouwen.8 Hetzelfde onderzoek bevestigt echter ook de reeds algemeen aanvaarde stelling dat de bevalling een krachtige luxerende factor is voor het ontstaan van depressies. In vergelijking met een groep niet recentelijk bevallen vrouwen worden namelijk in de eerste maand na de bevalling 3 keer zoveel vrouwen depressief.

Hoewel veel van onze kennis op dit gebied is gebaseerd op Engelse en Scandinavische onderzoeken heeft Pop inmiddels aangetoond dat de situatie in Nederland met betrekking tot de niet-psychotische post partumdepressies niet wezenlijk anders is.7

De genoemde hoge incidentiecijfers en de mogelijke oorzakelijke relatie tussen de bevalling en het ontstaan van niet-psychotische depressies worden regelmatig met ongeloof benaderd. De weerstand tegen de term ‘postnatale depressie’ is begrijpelijk aangezien deze lange tijd is gebruikt als verzamelterm voor allerhande emotionele problemen, waarbij zelfs de associatie met de bevalling soms uit het zicht raakte.10 Inmiddels is echter ondubbelzinnig vastgesteld dat er een oorzakelijk verband kan bestaan tussen het ontstaan van stemmingsstoornissen en de bevalling,1-811 en in dat geval wordt het begrip ‘post partum-depressie’ terecht gebruikt. De weerstand tegen de erkenning van de post partum-depressie wordt gevoed door socio-culturele fenomenen,6 zoals de vanzelfsprekendheid waarmee wordt aangenomen dat iedereen blij en gelukkig is na de geboorte van een kind. Andere gevoelens koesteren is sociaal onaanvaardbaar en voorwerp van algemene afkeuring. Er rust dan ook een taboe op negatieve gevoelens in deze periode. Dit heeft tot gevolg dat zowel dokters als depressieve moeders niet makkelijk over eventueel aanwezige negatieve gevoelens praten. Een depressieve moeder voelt zich veelal schuldig over haar toestand en is bang voor kritiek en afwijzing. Om die reden zal zij een en ander niet snel onder woorden brengen. Zowel arts als patiënt zal in eerste instantie de neiging hebben om uitsluitend op begeleidende somatische klachten te reageren. Verder is onduidelijk wat nu precies het verschil is tussen een kortdurende somberheid en een echte depressie.

Symptomatologie.

Gedaalde stemming is het kernsymptoom van depressie. Deze uit zich niet uitsluitend in somberheid maar ook frequent in prikkelbaarheid en dysforie. Vrouwen met een matige tot ernstige depressie realiseren zich meestal erg goed dat er sprake is van een duidelijke verandering in hun gemoedstoestand. Gewoonlijk plaatsen zij het begin van de stemmingsdaling in de 4 eerste weken na de bevalling en melden zij dat de toestand daarna langzaam erger geworden is. Een opvallende psychomotorische remming wordt meestal niet waargenomen en de intensiteit van de depressie kan sterk wisselen. Er bestaat bovendien vaak een zogenaamde omgekeerde dagschommeling in die zin dat de vrouw zich 's avonds somberder voelt dan 's ochtends. De slaap is veelal verstoord; meestal gaat het om een inslaapstoornis. De slaapstoornis wordt niet altijd als onderdeel van de ziekte aangewezen. Zeker gebeurt dit zelden wanneer er sprake is van een 's nachts regelmatig huilende baby, waardoor de moeder niet aan slapen toekomt. Soms is er een overdreven waakzaamheid ten aanzien van de kleinste kreetjes van het kind. Wanneer de depressie een aanvang heeft genomen, blijkt vaak dat patiënten 's nachts voortdurend over dezelfde thema's liggen te piekeren (zogenaamd cognitief rumineren) zonder dat dit hen dichter bij een oplossing brengt. Schuldgevoelens komen vrijwel altijd voor en bestaan vooral in relatie tot het kind. De moeder heeft het gevoel dat zij niet goed voor haar kind zorgt of dat zij onvoldoende van de baby houdt. Zij meent niet te voldoen aan de eisen die zij zelf aan het moederschap stelt. Bij het dieper worden van de depressie kunnen deze gevoelens uiteindelijk leiden tot suïcidale overwegingen. Suïcidaliteit is bij patiënten met een post partum-depressie een reëel gevaar. Dit is in het bijzonder het geval wanneer de moeder last heeft van zich voortdurend opdringende agressieve fantasieën ten opzichte van het kind.

Vaak wordt een milde vorm van anhedonie gezien (anhedonie is het verlies van plezier in bezigheden die voor die tijd plezier gaven, veelal gepaard gaande met een afname van eetlust, libido en gevoel voor humor.) Zeer kwellende symptomen zijn depersonalisatie- en derealisatiegevoelens. Deze zelden spontaan onder woorden gebrachte fenomenen betreffen gevoelens van vervreemding en onwezenlijkheid. Uitingen hiervan zijn onder andere: ‘Het is alsof ik niets meer kan voelen voor het kind’, en: ‘Ik heb het gevoel alsof alles vreemd en onwezenlijk is’ of ‘op een afstand’, en: ‘Het is alsof ik als een toeschouwer naar mijzelf en anderen kijk.’ Deze veelal als ‘dissociatief’ aangeduide fenomenen komen frequent voor bij zowel psychotische als niet-psychotische psychiatrische toestandsbeelden post partum. Overigens dient men zich te realiseren dat de overgang van een niet-psychotische depressie naar een psychose een glijdende schaal is. Vanwege de implicaties voor behandeling en begeleiding dient bij onzekerheid over de diagnostiek of behandeling altijd een psychiater te worden geconsulteerd.

De begeleidende lichamelijke klachten worden in het contact met de arts vaak het eerst naar voren gebracht. Het gaat om lichamelijke angst- en spanningsequivalenten als hoofdpijn, vermoeidheid, slaapstoornissen, futloosheid, hartkloppingen en gastro-intestinale verschijnselen.

Etiologie en risicofactoren.

Zoals bij alle psychiatrische stoornissen is het uitgangspunt dat omgevingsfactoren, erfelijke componenten en individuele biologische en psychologische variabelen een rol spelen. De belangrijkste risicofactor voor een post partum-depressie is het vóórkomen van stemmingsstoornissen in de persoonlijke anamnese of de familieanamnese. Deze risicofactor is echter bij het ontstaan van een niet-psychotische post partum-depressie van minder belang dan bij het ontstaan van een psychose in het kraambed.

De psychoanalytische literatuur over dit onderwerp benadrukt dat zwangerschap en bevalling moeten worden gezien als een ontwikkelings- en rijpingscrisis. Hierbij speelt het model dat van de eigen ouders is meegekregen een belangrijke rol. Voor sommige vrouwen die post partum depressief worden, geldt dat hun ervaringen met ‘bemoederd worden’ hebben geleid tot verwerping van de eigen moeder als model voor identificatie.12 Zij staan als het ware met lege handen ten opzichte van hun kind doordat het hun ontbreekt aan een geïnternaliseerd model van vanzelfsprekende, liefdevolle verzorging. Als kind affectief ernstig verwaarloosde of getraumatiseerde vrouwen bij wie zich dit manifesteert als een persoonlijkheidsstoornis volgens Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III-R) zullen veelal ternauwernood opgewassen zijn tegen de verantwoordelijkheden en eisen die het moederschap met zich meebrengt. Hoewel zich bij deze vrouwen ook verschijnselen van depressie kunnen voordoen, gaat het hier doorgaans om een langdurige aanpassingsstoornis waarbij – afhankelijk van de context (echtgenoot, sociaal netwerk) – lange-termijnbegeleiding noodzakelijk kan zijn. Naast psychologische factoren zijn vele psychosociale variabelen bestudeerd. Slechts van een beperkt aantal van deze variabelen, zoals huwelijksproblemen voorafgaande aan de bevalling, is aangetoond dat ze een risico vormen voor het ontstaan van een post partum-depressie. Obstetrische complicaties, de duur van de bevalling en pariteit vormen geen specifieke risicofactor voor het krijgen van een depressie post partum; evenmin komt een dergelijke depressie vaker voor bij alleenstaande moeders of vrouwen uit bepaalde sociale klassen.13

Hoewel het zeer voor de hand ligt om te veronderstellen dat de grote hormonale veranderingen in de eerste weken na de bevalling deze psychiatrische syndromen veroorzaken, moet na 20 jaar onderzoek en vele ongefundeerde claims worden vastgesteld dat er geen directe causale relatie bestaat.

Behandeling en beloop.

Het spontane beloop van de post partum-depressie is zeker niet altijd ongecompliceerd en gunstig te noemen.5 Hoewel het merendeel van de patiënten na 6 maanden tot een jaar opknapt, kan de depressie zonder behandeling 1-1,5 jaar aanhouden. De behandeling van de post partum-depressies onderscheidt zich niet fundamenteel van de behandeling van depressies in het algemeen. De context vraagt echter veelal wel om een specifieke benadering. In psychotherapeutische zin is het aangewezen om gesprekken te voeren waarin de patiënte de ruimte krijgt om de eventueel aanwezige, als onacceptabel ervaren negatieve gevoelens ten opzichte van haar baby onder woorden te brengen.14 Een steunende en stimulerende begeleiding, waarbij ook de echtgenoot wordt betrokken, is zinvol. Ook een concrete ondersteuning bij het uitvoeren van huishoudelijke taken, bijvoorbeeld door hulp in de huishouding, kan gewenst zijn. Zo nodig kan een gespecialiseerde gezinshulp worden ingeschakeld. Patiënte moet steun kunnen vinden in haar omgeving en moet voldoende kunnen rusten. Taken met betrekking tot de verzorging van de baby dient zij zoveel mogelijk zelf uit te voeren, waarbij deskundige consequente advisering (een adequaat model) noodzakelijk is. Het is bovendien zinvol ervoor te zorgen dat ook de echtgenoot in staat is de baby op de juiste wijze te verzorgen, zodat hij kan inspringen wanneer dit wenselijk is. Ontdekkende vormen van psychotherapie zijn in het eerste stadium niet aangewezen. In een later stadium kan een dergelijke aanpak worden overwogen indien er een indicatie voor bestaat en patiënte er de mogelijkheden voor heeft.

De ervaring heeft geleerd dat antidepressiva (inclusief de moderne serotonine-heropnameremmers) effectief kunnen zijn bij de behandeling van deze depressies, hoewel de indicatie steeds individueel dient te worden bepaald. Het voorschrijven van antidepressiva is hoe dan ook een rationeler benadering dan het geven van enig hormoon of vitaminepreparaat. Ondanks verregaande claims op dit gebied,15 bestaat er niet één placebo-gecontroleerd onderzoek waaruit valt op te maken dat progesteron (of dydrogesteron) effectief is bij de behandeling van de post partum-depressie. Hetzelfde geldt voor vitamine B6 (pyridoxine). Benzodiazepinen zijn alleen aangewezen om gedurende beperkte tijd slaapproblemen te doorbreken.

Bij patiënten met een niet-psychotische depressie is meestal een ambulante behandeling mogelijk, al zal ook dit individueel moeten worden afgewogen. Specifieke themagroepen waarin ook ervaringsdeskundigheid wordt ingebracht (zoals opgezet door de stichting Selene) kunnen als steunend en effectief worden ervaren.

Het herhalingsrisico bij een volgende bevalling is groot. Voor vrouwen met een (familiaire) kwetsbaarheid ten aanzien van bipolaire stoornissen ligt dit risico in dezelfde orde van grootte als het risico van psychose (30-40).1617 Lithiumcarbonaatprofylaxe (zie ook onder psychosen) kan in dat geval dan ook zinvol zijn. Van de meer situatief of reactief bepaalde depressies post partum is geen exact herhalingsrisico bekend, al wordt wel algemeen aangenomen dat dit groot is. In preventieve zin zal het accent hier nog meer moeten liggen op het advies pas aan een volgende zwangerschap te beginnen wanneer patiënte het psychisch evenwicht weer geruime tijd heeft hervonden en de omstandigheden ervoor ideaal zijn. Over het risico van niet aan zwangerschap of bevalling gebonden episoden van depressies of psychiatrische problemen bij deze patiënten zijn geen harde gegevens voorhanden. Het is echter aannemelijk dat dit risico bij hen groter is dan bij vrouwen die in het kraambed geen psychiatrische problemen ondervinden (vergelijk ook de cijfers voor de psychosen bij kraamvrouwen hierna).

PSYCHOSEN BIJ KRAAMVROUWEN

Epidemiologie en risicofactoren.

Op dit terrein zijn de afgelopen 20 jaar grote vorderingen geboekt. Alle onderzoeken wijzen erop dat de frequentie van psychosen bij kraamvrouwen varieert van 1 tot 2 per 1000 bevallingen.1-3 Er is een aantal duidelijk aanwijsbare risicofactoren. De belangrijkste individuele risicofactor is het vóórkomen van bipolaire stoornissen in de persoonlijke anamnese of de familieanamnese. Vrouwen met een dergelijke persoonlijke of familiaire belasting (familieleden in de eerste graad) hebben 100 keer zoveel kans om in het kraambed psychotisch te worden. Het risico neemt in dat geval toe van 1-2 op 1000 tot 1 op 5.1617

Een tweede belangrijke risicofactor is het krijgen van een eerste kind.11819 Kendell et al. toonden aan dat dit grote risico voor primiparae niet ontstaat doordat vrouwen die in het kraambed psychotisch worden een volgende zwangerschap vermijden.19 Voor schizofrene psychosen is het kraambed geen specifiek luxerende factor. Dit type psychose komt bij kraamvrouwen beduidend minder vaak voor dan atypische functionele psychose en psychosen waarvan het klinisch beeld mede wordt bepaald door de stemmingsstoornis (manie, depressie en schizoaffectieve psychosen; tabel). Psychologische, sociale en obstetrische factoren hebben aanzienlijk minder invloed op de ontwikkeling van een psychose bij kraamvrouwen; er bestaan echter aanwijzingen dat het ontbreken van een partner (door echtscheiding, weduwschap of staat van alleenstaande), het doormaken van een keizersnede en perinatale dood van het kind het risico van het ontstaan van een psychose doen toenemen.3 121921

Symptomatologie en classificatie.

Meestal ontstaan de eerste verschijnselen van de puerperale psychose na een symptoomvrije fase van 2-3 dagen. De eerste psychopathologische fenomenen zijn slaapstoornissen, prikkelbaarheid, ontremming en achterdocht. De aandoening groeit veelal binnen 2 weken uit tot een floride psychose. Rond de 7e dag zijn de eerste psychotische kenmerken (gestoord realiteitsbeleven, verwardheid, hallucinaties, wanen, manie of depressie) vaak al duidelijk aanwezig. Agressieve ontladingen, gericht op het kind, en suïcidaliteit zijn bij psychosen in het kraambed reële risico's.22 Een psychiatrische opname is dan ook vrijwel altijd aangewezen. Min of meer klassiek is het verhaal van de probleemloos bevallen gezonde vrouw die in de eerste week na de bevalling steeds meer in conflict raakt met haar omgeving (meestal door expansief gedrag en prikkelbaarheid) en bij wie zich uiteindelijk binnen 2 weken na de bevalling een volledig psychotisch toestandsbeeld ontwikkelt. Ook uit de gegevens over de 250 opnamen van moeder en kind (238 vrouwen, 12 vrouwen werden 2 maal opgenomen) die tussen 1967 en 1989 plaatsvonden op de afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt blijkt dat de eerste psychotische fenomenen zich bij 72 van de patiënten voordeden binnen 2 weken na de bevalling (bij 83 binnen 4 weken).20

Over de exacte diagnostiek en classificatie van psychiatrische stoornissen bij kraamvrouwen is men het nog steeds niet eens, hoewel het debat hierover reeds 150 jaar wordt gevoerd. Van oudsher wordt in Nederland een specifieke kraambedpsychose erkend, de zogenaamde amentia.20 Deze kraambedpsychose is in moderne classificatiesystemen niet meer terug te vinden. Uit de classificatie volgens de RDC in de tabel blijkt een verhoudingsgewijs sterke oververtegenwoordiging van de categorieën ‘schizoaffectieve psychosen’ en ‘atypische functionele psychose’. De klassieke kraambedpsychose overlapt met name deze categorieën.20

De genoemde classificatie illustreert ook dat psychosen bij kraamvrouwen vaak een polysyndromale verschijningsvorm hebben. Ze zijn daardoor moeilijk in te passen in de moderne classificatiesystemen, die zijn gebaseerd op de door Kraepelin ingevoerde dichotomie tussen de schizofrenie enerzijds en manie en depressie anderzijds. Inmiddels is wel zeker dat een deel van de psychiatrische stoornissen bij kraamvrouwen uitingen zijn van een levenslange kwetsbaarheid voor stemmingsstoornissen (manie, depressie; zie de tabel), waarbij de bevalling fungeert als luxerend moment voor een ziekte-episode in het kraambed. Dit neemt niet weg dat meer dan twee derde van de episoden uit de tabel niet voldoet aan de strikte (descriptieve) criteria voor een stemmingsstoornis. Bij de huidige (gebrekkige) stand van zaken met betrekking tot de diagnostiek en classificatie van psychosen bij kraamvrouwen is de meest rationele handelwijze om naast de classificatie volgens RDC of DSM-III-R ook de etiologische samenhang te vermelden.20 Vooral vanwege de implicaties voor behandeling en recidiefpreventie, maar ook vanwege de mogelijkheden om onderzoek te verrichten zou de landelijke registratie van psychiatrische stoornissen de mogelijkheid moeten bieden om deze etiologische samenhang te vermelden naast de DSM-III-R-classificatie of de ‘international classification of diseases’ (ICD-10)-categorisering van de WHO.23

Behandeling en beloop.

Een psychose bij kraamvrouwen is zo ernstig dat opname op een psychiatrische afdeling vrijwel altijd aangewezen is; het best is opname op een afdeling waar men zich in deze problematiek gespecialiseerd heeft en waar de mogelijkheid bestaat moeder en kind op te nemen. Het laatste is van belang om de moeder-kindrelatie onder gecontroleerde omstandigheden verder tot ontwikkeling te laten komen. Bij een gemiddelde opnameduur van 3-5 maanden zou het scheiden van moeder en kind ook ernstige gevolgen kunnen hebben voor de latere moeder-kindrelatie en daarmee op langere termijn ook voor de ontwikkeling van het kind. Bovendien krijgt de moeder op de afdeling een adequaat model gepresenteerd (namelijk een gespecialiseerde babyzuster) die haar op een consequente wijze met raad en daad bijstaat. Ook de vader kan zodanig bij de verzorging betrokken worden dat een goede band kan ontstaan tussen hem en zijn kind. Het is meestal noodzakelijk de echtgenoot individueel te ondersteunen vanwege de geïsoleerde positie waarin hij plotseling is terechtgekomen.

De psychotische kraamvrouw heeft in de eerste behandelfase behoefte aan ordening en structuur. Een vaste dagindeling in de vorm van een dagprogramma bevordert de greep op de werkelijkheid, waardoor zich gaandeweg een gevoel van veiligheid kan ontwikkelen. Medicamenteuze behandeling is vrijwel altijd noodzakelijk. Deze bestaat uit de combinatie van lithiumcarbonaat en neuroleptica.24-26 Uitgaande van de RDC-classificatie kunnen wij de volgende globale richtlijn geven:2425 bij een kraambedpsychose met het beeld van manie, schizomanie, schizofrenie of atypische psychose wordt een combinatie van neuroleptica en lithiumcarbonaat aanbevolen, als tweede keus behandeling met een van beide. Indien het klinisch beeld wordt gedomineerd door depressieve symptomen (‘minor depression’, ‘major depression’, schizodepressie) worden antidepressiva, al dan niet in combinatie met neuroleptica, aanbevolen. Bij onvoldoende resultaat kan lithiumcarbonaat in tweede instantie worden toegevoegd. De toediening van neuroleptica wordt pas gestopt (langzaam afgebouwd) wanneer patiënte enige weken psychose-vrij is. De behandeling met lithiumcarbonaat dan wel met antidepressiva wordt bij een gunstig beloop globaal 0,5 jaar gehandhaafd. Wanneer echter de psychotische episode bij de kraamvrouw onderdeel is van een levenslange kwetsbaarheid voor bipolaire stoornissen wordt de lithiumcarbonaatmedicatie gecontinueerd.

In het Verenigd Koninkrijk en de Scandinavische landen wordt bij de behandeling van psychosen bij kraamvrouwen elektroconvulsietherapie, als eerste keus, veelvuldig toegepast (met succes). Op grond van de zeer sterke weerstanden daartegen (bij zowel psychiaters als de bevolking) wordt de techniek in Nederland nooit toegepast bij de behandeling van dit type psychosen. Toch kan ook in Nederland een indicatie voor deze behandeling bij kraambedpsychosen bestaan: bij extreme suicidaliteit of een medicamenteus niet te behandelen psychotisch-affectief toestandsbeeld.26

Bij gebruik van psychofarmaca wordt de eventuele borstvoeding bij opname gestaakt. De lactatieremming dient in dat geval plaats te vinden met conservatieve middelen en niet door middel van bromocriptine. Bromocriptine is een sterke dopaminerge agonist die zowel psychosen als de omslag van een depressie in een manie (dosisafhankelijk) kan veroorzaken.27 Er zijn bovendien sterke aanwijzingen dat hypersensitieve dopaminerge receptoren een rol spelen in de pathogenese van psychosen bij kraamvrouwen.28

De gesprekscontacten kunnen het best frequent plaatsvinden en kortdurend zijn. Ze dienen een steunend en structurerend karakter te hebben. Wanneer de psychose eenmaal is geweken kan naast individuele therapie echtpaarbegeleiding dan wel echtpaartherapie geïndiceerd zijn.

Hoewel de opnameduur gemiddeld 3-5 maanden bedraagt, is het verdere korte-termijnbeloop over het algemeen gunstig. Bij ontslag is 65 van de patiënten volledig hersteld en 18 sterk verbeterd.26 Dit betekent dat 83 van de patiënten in goede toestand het ziekenhuis verlaat. De toestand is bij 8 uiteindelijk niet duidelijk verbeterd en bij 9 kan het beloop niet worden beoordeeld omdat zij vroegtijdig, tegen advies, het ziekenhuis hebben verlaten.

Voor de nazorg zijn vooral steunende (echtpaar)gesprekken en ambulante controle van de medicatie van belang; zo nodig moet een gespecialiseerde gezinshulp worden ingeschakeld. Uit follow-up-onderzoek naar het lange-termijnbeloop blijkt dat de psychiatrische opname in de kraamtijd meestal niet het laatste contact is dat deze patiënten met de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) hebben.29 Bij een follow-up-duur van 1-5 jaar heeft 30 van de vrouwen recidiverend contact gehad met de GGZ en blijkt ongeveer 20 ten minste 1 maal opnieuw opgenomen te zijn. Bij een follow-up-duur van meer dan 15 jaar blijkt 61 van deze patiënten recidiverend contact te hebben gehad met de GGZ en 50 ten minste 1 maal opnieuw opgenomen te zijn. Dit betekent andersom dat een kleine 40 van de vrouwen met een kraambedpsychose ten minste 15 jaar vrij blijft van psychiatrische problemen.29 Van de hernieuwde contacten met GGZ-instellingen vindt slechts een beperkt deel plaats wegens psychiatrische problemen bij een volgende bevalling. Dit betekent dat ook niet aan de kraamperiode gebonden psychiatrische problemen frequent bij deze groep patiënten naar voren komen. Meestal ontstaan echter geen chronische problemen. Slechts circa 1 van de 238 vrouwen die in verband met een kraambedpsychose in Rotterdam werden opgenomen (gemiddelde follow-up-duur 11 jaar) blijkt uiteindelijk permanent in een psychiatrische instelling te verblijven.29 De psychiatrische voorgeschiedenis van de kraamvrouw blijkt de belangrijkste predictor voor het beloop op lange termijn: van de 238 vrouwen had 25 eerder psychiatrische problemen gehad.26

Het lange-termijnbeloop is significant beter wanneer patiënten tot de episode in het kraambed een blanco psychiatrische voorgeschiedenis hebben.29 Een voorgeschiedenis met één of meerdere episoden van manie, depressie of schizoaffectieve psychosen is dan ook een goede reden om de lithiumcarbonaatmedicatie langdurig te continueren.

Secundaire preventie.

Vrouwen die een psychose in het kraambed hebben doorgemaakt hebben een sterk toegenomen risico van een recidief na een volgende bevalling. Het herhalingsrisico varieert in de literatuur van 20 tot 50;3031 in Rotterdam was het 41.29 Profylactische behandeling met lithiumcarbonaat is effectief ter voorkoming van recidieven van manieën en depressies (in het kader van een bipolaire stoornis) en van schizoaffectieve psychosen (vooral schizomanieën). Het middel is bovendien eerste keus bij de symptomatische behandeling van psychosen bij kraamvrouwen. Stewart et al. lieten in een ‘open’ onderzoek (niet-geselecteerde patiënten) zien dat het herhalingsrisico teruggebracht kan worden tot 10 indien de kraamvrouw onmiddellijk na de bevalling wordt ingesteld op lithiumcarbonaat.32 Dit resultaat werd later bevestigd.33 In grote lijnen ziet het in Rotterdam ontwikkelde preventiebeleid er als volgt uit: patiënte en haar echtgenoot worden gedurende de zwangerschap 1-2 maal gezien door de psychiater, waarbij gedetailleerde uitleg wordt gegeven over de te volgen procedure. Omdat patiënte de eerste dagen na de bevalling dagelijks gezien zal worden door de psychiater en de elektrolyten- en lithiumspiegel moeten worden bepaald, wordt geadviseerd dat zij klinisch bevalt, op een afdeling Verloskunde. Vooroverleg met gynaecoloog of verloskundige is dan ook noodzakelijk. Binnen 12-24 h na de partus wordt gestart met lithiumcarbonaat, veelal in een dosering die bij een vorige behandeling (alle deelnemers hebben eerder lithium gebruikt) voldoende is geweest om tot therapeutische bloedspiegels te komen. Vooraf zijn de nierfunctie, de schildklierfuncties en de elektrolytenwaarden bepaald. Er wordt gestreefd naar een lithiumspiegel van 0,7-0,9 mmoll bij 2 maal daags doseren. De eerste dagen wordt de patiënte dagelijks gezien door de psychiater en wordt zo nodig bij slaapstoornissen een benzodiazepine voorgeschreven. Vooraf is uitgelegd dat het geven van borstvoeding onmogelijk is doordat aanzienlijke concentraties lithium (tot 50 van de plasmaspiegel) teruggevonden worden in de moedermelk.34 Lactatieremming vindt plaats met conservatieve middelen en niet met bromocriptine. Is patiënte eenmaal goed ingesteld op lithium en hebben zich geen psychopathologische fenomenen voorgedaan, dan mag zij naar huis. Het ontslag valt meestal tussen de 8e en 10e dag post partum. Hierna volgen frequente poliklinische contacten met de psychiater, waarbij zowel de psychische toestand als de lithiumspiegel wordt gecontroleerd. Lithiumcarbonaattoediening wordt na 3-6 maanden gestaakt. Met deze behandeling wordt de kans op herhaling van puerperale psychose aanzienlijk teruggebracht, hoewel niet met 100.

Internationaal wordt inmiddels ook erkend dat een onmiddellijk na de bevalling ingestelde lithiumprofylaxe bij de huidige stand van onze kennis de effectiefste strategie is.

Literatuur

  1. Paffenbarger RS. Epidemiological aspects of post partummental illness. Br J Prev Soc Med 1964; 18: 189-95.

  2. Kendell RE, Wainwright S, Hailey A, Shannon B. Theinfluence of childbirth on psychiatric morbidity. Psychol Med 1976; 6:297-302.

  3. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology ofpuerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987; 150: 662-73.

  4. Paykel ES. Contribution of life events to causation ofpsychiatric illness. Psychol Med 1978; 8: 245-53.

  5. Pitt B. ‘Atypical’ depression followingchildbirth. Br J Psychiatry 1986; 114: 1325-35.

  6. Cox JL. Postnatal depression. A guide for healthprofessionals. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1986.

  7. Pop VJM. Thyroid dysfunction and depression in thepostpartum period. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 1991.Proefschrift.

  8. Cox JL, Murray D, Chapman G. A controlled study of theonset, duration and prevalence of postnatal depression. Br J Psychiatry 1993;163: 27-31.

  9. Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diagnosticcriteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry 1978;35:773-82.

  10. Koerselman GF. ‘Postnatale’ depressie.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:516-7.

  11. Kumar R, Robson K. A prospective study of emotionaldisorders in childbearing women. Br J Psychiatry 1984; 144: 35-47.

  12. Melges FT. Postpartum psychiatric syndromes. PsychosomMed 1968; 30: 95-108.

  13. Cox JL, Conner YM, Kendell RE. Prospective study ofpsychiatric disorders of childbirth. Br J Psychiatry 1982; 140:111-7.

  14. Kortmann FAM. Post partum depressie, een wetenswaardigverschijnsel. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1983; 38:1031-43.

  15. Dalton K. Prospective study into puerperal depression. BrJ Psychiatry 1971; 118: 689-92.

  16. Bratfos O, Haug JO. Puerperal mental disorder in manicdepressive females. Acta Psychiatr Scand 1966; 42; 285-94.

  17. Reich T, Winokur G. Postpartum psychoses in patients withmanic depressive disease. J Nerv Ment Dis 1970; 151: 60-8.

  18. Thomas EL, Gordon JE. Psychosis after childbirth:ecological spect of a single impact stress. Am J Med Sci 1959; 238:363-88.

  19. Kendell RE, Rennie D, Clarke JA, Dean C. The social andobstetric correlates of psychiatric admission in the puerperium. Psychol Med1981; 11: 341-50.

  20. Klompenhouwer JL, Hulst AM van. The classification ofpostpartum psychosis: a study of 250 mother and baby admissions in TheNetherlands. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 225-61.

  21. Kendell RE. Emotional and physical factors in the genesisof puerperal mental disorders. J Psychosom Res 1985; 1: 3-11.

  22. Klompenhouwer JL, Hulst AM van, Tulen JHM, Jacobs ML,Jacobs BC, Segers F. The symptomatology of postpartum psychoses, adescriptive study based on the caseregisters of 250 patients (terperse).

  23. World Health Organization (WHO). The ICD-10classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions anddiagnostic guidelines. Genève: WHO, 1992.

  24. Silbermann RM, Beenen F, Jong H de. Clinical treatment ofpost partum delirium with perfenazine and lithium carbonate. Psychiatr Clin(Basel) 1975; 8: 314-26.

  25. Brockington IF, Cernick KF, Schofield EM, Downing AR,Francis AF, Keelan C. Puerperal psychosis. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:829-33.

  26. Klompenhouwer JL. Patients with postpartum mentalillness: obstetric and sociodemographic characteristics, psychiatric history,treatment and course of illness. In: Klompenhouwer JL. Puerperal psychosis.Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1993. Proefschrift.

  27. Jimerson DC. Role of dopamine mechanism in affectivedisorders. In: Meltzer HY, ed. Psychopharmacology: The third generation ofprogress. New York: Raven Press, 1987.

  28. Wieck A, Kumar R, Hirst AD, Marks MN, Campbell IC,Checkley SA. Increased sensitivity of dopamine receptors and recurrence ofaffective psychosis after childbirth. Br Med J 1991; 303: 613-6.

  29. Klompenhouwer JL, Schudel WJ, Mulder PGH. Prognosis andlongterm course in postpartum psychoses. A follow-up study 1967-1988. In:Klompenhouwer JL. Puerperal psychosis. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1993.Proefschrift.

  30. Brockington IF, Winokur G, Dean C. Puerperal psychosis.In: Brockington IF, Kumar R, eds. Motherhood and mental illness. Londen:Academic Press, 1982: 37-68.

  31. Platz C, Kendell RE. A matched-control follow-up familystudy of ‘puerperal psychoses’. Br J Psychiatry 1988; 153:90-4.

  32. Stewart DE, Klompenhouwer JL, Kendell RE, Hulst AM van.Prophylactic lithium in puerperal psychosis. The experience of three centres.Br J Psychiatry 1991; 158: 393-7.

  33. Klompenhouwer JL, Hulst AM van, Mast RC van der,Lotgering FK. Prophylactic lithium in women at high risk for postpartumpsychoses. In: Klompenhouwer JL. Puerperal psychosis. Rotterdam: ErasmusUniversiteit, 1993. Proefschrift.

  34. Ananth J. Side effects in the neonate from psychotropicagents excreted through breast-feeding. Am J Psychiatry 1978; 135:801-5.