Problematische borstvoeding door een te korte tongriem

Klinische praktijk
Erica D.M. Post
A.W.M. (Stijn) Rupert
Tom W.J. Schulpen
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A918
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Het doorsnijden van een te korte tongriem is een eeuwenoude ingreep. Een abnormaal korte tongriem (ankyloglossie, ‘tongue tie’, frenulum breve) veroorzaakt soms problemen door een beperkte mobiliteit van de tong. Op zuigelingenleeftijd zijn dit problemen bij de borstvoeding. Op latere leeftijd treden problemen op bij onder andere articuleren, tandvleeshygiëne, ijsjes likken, bespelen van blaasinstrumenten, tongzoenen, en malocclusie in de orthodontie.1

Door de toename van aandacht voor borstvoeden komt bij zuigelingen de korte tongriem weer in de belangstelling, vooral bij zorgverleners die hier nauw bij betrokken zijn. Problemen die bij de moeders kunnen optreden zijn tepelpijn, tepelkloven, stuwing of juist te weinig moedermelk, en mastitis. Bij zuigelingen met ankyloglossie ziet men ‘failure to thrive’, luidruchtig drinken met een klakkend geluid, frequent loslaten of weigeren van de borst, of juist continu willen drinken.2,3

Aan de hand van 2 casussen willen wij in deze les het belang van het tijdig herkennen van deze aandoening benadrukken. Daarnaast willen we het effect van behandeling middels frenulotomie illustreren.

Patiënt A, een jongen, wordt bij een amenorroeduur van 39 2/7e weken geboren middels een vacuümextractie. Zijn geboortegewicht is 3475 g. De moeder is in de eerste dagen opgenomen op de IC vanwege een HELLP-syndroom. Het patiëntje krijgt voeding via ‘cup-feeding’ (zie uitlegkader), maar dit lukt niet goed omdat hij zijn tong onvoldoende kan uitsteken. Daarom krijgt hij tijdelijk flesvoeding. Bij terugkomst van de moeder lijkt hij goed aan de borst te drinken. Dit ondanks een reeds opgemerkte korte tongriem. Zijn gewicht bij ontslag op dag 4 bedraagt 3440 g.

Op de 16e dag volgt een heropname vanwege huilen en onvoldoende groei ondanks het frequent aanleggen aan de borst. Zijn gewicht is dan nog gelijk aan het geboortegewicht. Bij lichamelijk onderzoek zien we een dystroof kind. Afwijkingen worden niet gevonden, behalve een tongriem die reikt tot aan de tongpunt en die de tong tot een ‘V’ vormt bij optrekken (figuur 1a). Bij borstvoeding drinkt het patiëntje maximaal 40 ml per keer zodat bijvoeding met de fles nodig is. Hij wordt ter observatie opgenomen en behandeling via frenulotomie vindt kort na de opname plaats (zie figuur 1b). Binnen 12 h na de ingreep is geen bijvoeding meer nodig omdat hij minstens 70 tot 80 ml per keer uit de borst drinkt. Na 2 dagen is er een gewichtstoename van 100 g en in de daaropvolgende week neemt zijn gewicht met 400 g toe.

Figuur 1

Patiënt B, een jongen, wordt bij een amenorroeduur van 37 2/7e weken geboren met een geboortegewicht van 3060 g. Al direct na de geboorte is het borstvoeden pijnlijk voor de moeder en op de derde dag heeft ze al flinke tepelkloven. Bij haar vorige kind zijn er geen borstvoedingproblemen geweest. Het patiëntje drinkt zeer krachtig aan de borst, laat de tepel regelmatig los en maakt soms klakkende geluiden tijdens het drinken. De moeder ondervindt gedurende de gehele voeding veel pijn en een abnormale druk op de tepel. De gewichtstoename van de patiënt is ongestoord en de moeder heeft voldoende moedermelk. Toch overweegt zij wegens de pijn te stoppen met borstvoeden. Nadat de verloskundige een korte tongriem opmerkt, wordt de patiënt verwezen naar de polikliniek kindergeneeskunde.

Bij lichamelijk onderzoek zien we een gezonde neonaat van 4 dagen oud die actief en krachtig zuigt aan de borst en daarbij klakkende geluiden maakt. Bij inspectie van de mond reikt de insertie van de tongriem tot aan de tongpunt (figuur 2a) en wordt de tongcontour hartvormig bij het uitsteken van de tong (zie figuur 2b). Bij het optillen van de tong vormt zich een V-vorm. Een frenulotomie wordt verricht waarbij het kind direct voorafgaand en volgend op de ingreep ter afleiding borstvoeding krijgt (zie figuur 2c). Na de ingreep voelt de moeder meteen verschil in de wijze waarop hij aan de borst drinkt: het drinken is veel minder pijnlijk en identiek aan de wijze waarop haar eerste kindje destijds dronk. De tepelkloven verdwijnen binnen een week en het borstvoeden verloopt verder probleemloos.

Figuur 2

Beschouwing

Wat is ‘te kort’?

De tongriem (frenulum linguae) is een slijmvliesplooi die de tong met de mondbodem verbindt in de middenlijn aan de onderzijde van de tong. Tijdens bewegingen van de tong zorgt de tongriem voor verbetering van de speekselvloed door opening van de op de mondbodem gelegen glandulae sublinguales. Van ankyloglossie spreekt men als de tongriem ongebruikelijk strak of kort is of als deze te ver naar de tongpunt doorloopt.

Standaard diagnostische criteria voor ankyloglossie ontbreken zodat getallen sterk uiteenlopen over de prevalentie bij zuigelingen, 3 tot 11%, gerelateerde klachten en effect van therapie.3 De uitgebreidheid van de insertie, maar ook de dikte en de elasticiteit van de tongriem kunnen sterk variëren.

Criteria voor een te korte tongriem zijn: insertie dicht bij de tongpunt, vervorming van de tong tot V-vorm bij optillen en tot hartvorm bij uitsteken. Hierbij is niet alleen het aspect, maar vooral het effect van de tongriem op de tongfunctie en -mobiliteit van belang. Hiervoor bestaan verschillende scoringssystemen zoals de zeer uitgebreide ‘Assessment tool for lingual frenulum function’.4 Een eenvoudiger systeem is de ‘LATCH’-score (tabel),5 welke speciaal voor borstvoeden is ontwikkeld. Deze score kan worden gecombineerd met een beoordeling van het aspect van de tong en de tongriem.

Figuur 3

Gevolgen en beloop van ankyloglossie

Pijn aan de tepels is een veel voorkomend probleem gedurende de eerste dagen van borstvoeden, maar dit verdwijnt meestal binnen korte tijd. Persisterende tepelproblemen komen bij 36 tot 80% van de moeders van baby’s met een korte tongriem voor.3 Dit is slechts 3% bij de moeders van kinderen met een normale tongriem. Oorzaken voor deze problemen zijn in recent echografisch onderzoek aangetoond. Hieruit bleek dat de baby’s met een korte tongriem de tepel en een deel van de tepelhof niet goed in de mond tegen het palatum durum kunnen comprimeren, maar slechts de tepelpunt, of tepelbasis.5 Aanlegproblemen komen bij een kwart van de aangedane groep voor.

Met een overstap naar flesvoeding verdwijnen de pijn- en voedingsklachten ten gevolge van een korte tongriem meestal snel. Slordig de fles drinken kan echter als klacht blijven bestaan.6 Gedurende de eerste levensjaren treedt spontane verbetering van de tongmobiliteit vaak op. Dit komt waarschijnlijk door accidenteel oprekken of traumatisch scheuren van de tongriem. Op de lagere schoolleeftijd heeft nog hooguit 2% van alle kinderen een korte tongriem. Dit hoeft geen klachten te geven, maar de logopedische en psychologische problemen die sommige kinderen en volwassenen hierdoor kunnen hebben worden vaak onderschat.7 Behandeling op latere leeftijd is dan ook niet ongebruikelijk. Dit gebeurt om alsnog alle bewegingen mogelijk te maken waarbij de tongpunt uit de mond komt en het gehele vestibulum oris met de tong kan worden gevolgd.

Behandeling

De behandeling van de korte tongriem bestaat uit frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak slechts uit een zeer dun vliesje bestaat, enkele millimeters ingeknipt en vervolgens verder uitgescheurd door het omhoogtrekken van de tongpunt. De veel dieper gelegen Vv. sublinguales worden zo gespaard (figuur 3).8

Figuur 4

Vooraf wordt het kind door middel van inbakeren gefixeerd waardoor er een goed zicht op de tongbasis mogelijk is. Het is een korte en meestal nagenoeg onbloedige procedure, die na voeden binnen enkele seconden zonder problemen en zonder narcose kan worden verricht. Direct daarna wordt de baby weer met de borst gevoed. De pijnreactie tijdens en na de ingreep is doorgaans minimaal – ter onderbouwing verrichten we momenteel pijnmonitoring: de stressreacties lijken minder dan bij bijvoorbeeld een reguliere vaccinatie. Indien een nauwkeuriger chirurgische procedure nodig is, is anesthesie vereist.

Bij een goed verrichte ingreep is de V-vorm bij optillen van de tong direct verdwenen en is het goed uitsteken van de tong mogelijk. Hechtingen zijn niet nodig en de frequente bewegingen van de tong bij zuigelingen tijdens voeden voorkomen adhesievorming. Deze procedure is door de American Academy of Pediatrics, de Britse National Health Service en de Canadian Pediatric Society in een richtlijn opgenomen.9,10

Zelden is er sprake van een zo ernstige vorm van verkorte tongriem, dat een Z-plastiek van het frenulum nodig is.11 In dergelijke gevallen is algehele anesthesie noodzakelijk.

Bij oudere kinderen en volwassenen, bij wie de tongriem meestal stugger is dan bij de zuigeling, vindt frenulotomie over het algemeen onder lokale of algehele anesthesie plaats. Het is verstandig om ouders van kinderen die wel een korte tongriem, maar geen borstvoedingsklachten hebben en geen frenulotomie laten verrichten, voor te lichten over mogelijke klachten in de toekomst. Ook bij een te beperkt uigevoerde frenulotomie komen kinderen zo eventueel in aanmerking voor een uitgebreidere ingreep op een later moment.

Effect van de behandeling

Aangezien een korte tongriem op latere leeftijd vaak spontaan of accidenteel kan verdwijnen zijn de klachten bij de meeste patiënten voornamelijk beperkt tot de periode van borstvoeding. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie verdwenen de tepelproblemen bij 27 van de 28 moeders in de groep waarbij het kind werd behandeld met een frenulotomie. Dit gebeurde maar bij 1 van de 29 moeders uit de controlegroep. De overige 28 moeders uit de controlegroep besloten later alsnog, met goed resultaat, tot frenulotomie.12

Recente echografische beelden laten bij 23 van de 24 kinderen na de ingreep een significante verbetering in tepelcompressie zien.5 In een prospectieve, niet gerandomiseerde studie van 521 patiënten verbeterden de borstvoedingsklachten bij 80% binnen één dag na frenulotomie.13

In geen van de studies bij zuigelingen werden complicaties geconstateerd. Van de baby’s onderging 18% de ingreep zelfs slapend, licht bloeden duurde 0-60 s en huilen 5-20 s. Nadelige effecten, zoals littekenvorming op de lange termijn, werden niet gezien. Wel wordt geadviseerd frenulotomie over te laten aan een daarin getrainde hulpverlener.2

Dames en Heren, halverwege de vorige eeuw waren de inspectie van de tongriem en een frenulotomie standaardprocedures bij slecht aan de borst drinkende kinderen. Recente studies hebben aangetoond dat de zuigtechniek bij borstvoeden verbetert na frenulotomie bij ankyloglossie. Ook de maternale tepelpijn vermindert. De ingreep is eenvoudig, kort, nagenoeg pijnloos en complicaties worden niet gezien. Gezien de relatief hoge prevalentie van ankyloglossie bij zuigelingen is frenulotomie een nuttige en veilige ingreep bij borstvoedingproblemen. Dit ook gezien het hoge percentage van de moeders met tepelklachten en de sterke associatie tussen tepelpijn en stoppen met de borstvoeding. Uit onderzoek blijkt dat door een frenulotomie de mobiliteit van de tong en de zuigtechniek van de patiëntjes verbetert. Inspectie van de tongmobiliteit en de tongriem zou, vooral bij borstvoedingproblemen, weer tot de standaardprocedures bij het eerste lichamelijk onderzoek moeten horen, net zoals dit routinematig gebeurt in Angelsaksische landen. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van de LATCH-score. Frenulotomie door een hierin ervaren deskundige, zoals een kinderarts, lactatiekundige, plastisch chirurg of kno-arts, kan vroegtijdig stoppen met borstvoeden voorkomen. In het Mesos Medisch Centrum (nu St. Antonius ziekenhuis, Utrecht/Nieuwegein) wordt deze ingreep al sinds de beginjaren tachtig van de vorige eeuw door de kinderartsen verricht tot grote tevredenheid van honderden moeders. Alleen al in de laatste 2 jaar zijn daar ruim 250 frenulotomieën verricht, zonder complicatie, bij zuigelingen met ankyloglossie verwezen vanuit heel Midden-Nederland. Lijsten met deskundigen op het gebied van frenulotomie in Nederland en België zijn inmiddels beschikbaar (http://www.borstvoeding.com/zoekdskndgn/tongriempje-nl/nederland.html en http://www.borstvoeding.com/zoekdskndgn/tongriempje-b/belgie.html).

Uitleg

Cup-feeding Voeden via een bekertje dat met de rand tegen de beide mondhoeken van het kind wordt geplaatst en op de onderlip rust. De tong bevindt zich bij voorkeur in de beker. De melk raakt net de lippen en het kind nipt de melk of likt hem op.

Leerpunten

  • Een korte tongriem bij de zuigeling kan leiden tot problemen met borstvoeding.

  • Deze problemen met borstvoeding kunnen bij het kind leiden tot failure to thrive en bij de moeder tot tepelproblemen en mastitis.

  • Inspectie van de tong en een goede borstvoedingsanamnese brengen deze aandoening eenvoudig aan het licht.

  • Een frenulotomie, het inknippen van de tongriem, is bij een zuigeling een effectieve en zeer eenvoudige ingreep zonder risico op complicaties.

Literatuur

  1. Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: the adolescent and adult perspective. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128:746-52.

  2. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics. 2002;110:e63.

  3. Messner AH, Lalakea ML. Ankyloglossia: controversies in management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000;54:123-31.

  4. Hazelbaker A. The assessment Tool For Lingual Frenulum Function (ATLFF): Use in a Lactation Consultant Private Practice. [proefschrift]. Los Angeles CA: Pacific Oaks College; 1993.

  5. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics. 2008;122:e188-94.

  6. Hall DM, Renfrew M. Tongue tie. Arch Dis Child. 2005;90:1211-5.

  7. Cinar F, Onat N. Prevalence and consequences of a forgotten entity: ankyloglossia. Plast Reconstr Surg. 2005;115:355-6.

  8. Kupietzky A, Botzer E. Ankyloglossia in the infant and young child: clinical suggestions for diagnosis and management. Pediatr Dent. 2005;27:40-6.

  9. National Health Service. Guideline: Division of ankyloglossia (tongue-tie) for breastfeeding. Interventional Procedure Guidance 149. 2005. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ip/IPG149guidance.pdf.

  10. Canadian Pediatric Society. Ankyloglossia and breastfeeding. Paediatr Child Health. 2002;7:269-90.

  11. Heller J, Gabbay J, O’Hara C, Heller M, Bradley JP. Improved ankyloglossia correction with four-flap Z-frenuloplasty.Ann Plast Surg. 2005;54:623-8.

  12. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health. 2005;41:246-50.

  13. Griffiths D. Do tongue ties affect breastfeeding? J of Human Lactation. 2004;20:409-14.

Auteursinformatie

Sint Antonius ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein, afd. kindergeneeskunde: drs. E.D.M. Post en drs. A.W.M. Rupert, kinderartsen.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. kindergeneeskunde: prof.dr. T.W.J. Schulpen, emeritus hoogleraar kindergeneeskunde.

Contact drs. E.D.M. Post

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 14 december 2009

Reacties

T.J.
Jansen

19 februari 2010 - 14:38

In het artikel "Problematische borstvoeding door een te korte tongriem" wordt beschreven dat dit relatief vaak voorkomt en dat een frenulotomie een effectieve en zeer eenvoudige ingreep zonder risico op complicaties is. Waarom wordt dan aangeraden om dit door 2e lijns deskundigen te laten verrichten en niet door de huisarts?? In plaats van te verwijzen naar lijsten met deskundigen op het gebied van frenulotomie op internet had beter verwezen kunnen worden naar het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk van de NHG (oktober 2009), waarin de procedure uitgebreid beschreven wordt.1 Gisteren heb ik dit nog bij een zuigeling gedaan en het is inderdaad een ingreepje van niets, dus moet de conclusie zijn dat huisartsen dat vaker moeten doen in plaats van door te verwijzen.
 

T Jansen, huisarts, Huisartsengroepspraktijk Ter Pelkwijkpark, Zwolle
 

Literatuur

  1. Lex Goudswaard, Kees in't Veld, William Kramer.Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk.Houten: Prelum, 2009

 

erica
post

27 februari 2010 - 14:22

Dank voor uw reactie op het artikel over problematische borstvoeding door een te korte tongriem en met name ook dank voor de extra verwijzing naar het recent verschenen Handboek verrichtingen van de NHG. Het manuscript van het bovengenoemde artikel lag al ter beoordeling bij het NTvG toen dit handboek verscheen. Ik vind het fantastisch dat het  NHG kennelijk inmiddels deze ingreep ook in een van haar officiële handboeken blijkt te hebben opgenomen zodat alle huisartsen ook via die weg weer vertrouwd raken met deze eenvoudige behandelingsmogelijkheid. Juist omdat huisartsen tot voor kort, door onbekendheid met het probleem, vaak zorgden voor delay in verwijzing en behandeling van baby’s met een korte tongriem zijn de lijsten samengesteld die genoemd worden in het artikel. Moeders en lactatiekundigen konden zo zelf toch op korte termijn een deskundige in de buurt vinden die aangegeven heeft de ingreep bij een baby wel uit te voeren. Nergens adviseer ik overigens om frenulotomie alleen door de 2e lijn te laten verrichten, integendeel, op de genoemde lijsten hebben zich destijds gelukkig ook huisartsen aangemeld. Wel belangrijk te weten is dat ervaring met de ingreep het resultaat soms wel kan beïnvloeden, vooral onvolledige ingrepen zijn nogal eens het gevolg van onervarenheid. Zoals bij alle ingrepen is het daarom beter om ook bij frenulotomie bij de baby expertise te krijgen en te behouden door het regelmatig uit te voeren. Verwijzen naar een deskundige in de buurt of in de eigen huisartsengroep blijft daarom voor artsen die zelf geen ervaring hierin hebben, en ook weinig zullen krijgen, mijn advies. Deskundigen die inmiddels wel ervaring hierin hebben, raad ik aan om dat ook kenbaar te maken in de regio (o.a. bijvoorbeeld op bovengenoemde lijsten) zodat delay in verwijzing en daardoor voortijdig gestaakte borstvoeding tot het verleden gaat behoren.

Erica Post, kinderarts
 

j
bosgra

5 maart 2010 - 12:31

Hierbij reageren wij op de klinische les “Problematische borstvoeding door een te korte tongriem”
De redactie trekt de aandacht met de kop op de voorkant van het tijdschrift waar staat “ Kort tongriempje: snel klieven” . In de klinische les is dat gelukkig genuanceerder weergegeven.
Onze bezwaren betreffen het ontbreken van een eenduidige definitie van een “te korte tongriem”, het ontbreken van “evidence based” onderzoek waaruit blijkt dat het insnijden van een korte tongriem voor de baby zinvol is, en op de wijze waarop dit, zonder verdoving, wordt gedaan.
Onze visie is dat met uitleg en geduld voedingsproblemen bij gezonde baby’s, al dan niet met een kort tongriempje, vrijwel altijd verdwijnen. Hetzelfde geldt voor spraakproblemen die worden toegeschreven aan een kort tongriempje. Pas op puberleeftijd ontstaan er soms klachten door een kort tongriempje. Dan is een verlengingsplastiek van het tongbandje eenvoudig onder lokale anesthesie uit te voeren.

Jacques A. Baart, kaakchirurg,
Isaäc van der Waal, kaakchirurg,
Judith ReijmanHinze, logopedist
Chantal Broers, kinderarts
VU medisch centrum, Amsterdam

 

erica
post

14 maart 2010 - 15:53

Dank voor uw reactie op het artikel over problematische borstvoeding door een te korte tongriem. Met het bezwaar betreffende het ontbreken van een eenduidige definitie van een te korte tongriem ben ik het eens en dit probleem wordt ook juist beschreven in ons artikel waarbij ook een suggestie wordt gedaan om in elk geval het aspect van de tong(riem) en de borstvoedingsproblemen in de beoordeling te betrekken.  

Het bezwaar betreffende uw visie dat met uitleg en geduld de voedingsproblemen bij gezonde baby’s met een te korte tongriem vrijwel altijd verdwijnen is weerlegd met onder andere een evidence based onderzoek dat verricht is door Hogan waarbij 57 borstvoedende moeders van baby’s met een korte tongriem en borstvoedingsproblemen gerandomiseerd werden in 2 groepen waarbij de ene groep intensieve lactatiekundige begeleiding krijgt en de andere groep frenulotomie. Van de eerste groep  komt slechts 3 % tot normaal borstvoeden en van de tweede groep 96%. De baby’s in de eerste groep waarbij geen verbetering optrad met alleen uiteg en geduld ondergingen alsnog frenulotomie waarbij eveneens in korte tijd een verdwijnen van klachten werd gezien in 96%. 1 Dit komt ook overeen met onze eigen observaties waarbij moeders meestal wanhopig komen na een zeer intensieve begeleiding door een  lactatiekundige en snel na de frenulotomie van de borstvoedingklachten verlost zijn.

Wat betreft de pijn tijdens deze ingreep bij de neonaat is er nog geen onderzoek beschreven. Wel vermelden verscheidene auteurs de minimale en kortdurende pijnreactie. Uit eigen observaties en ook uit de reactie van ouders (die normaliter erg gevoelig zijn voor de pijnbeleving van hun eigen baby en die bij ons altijd aanwezig blijven bij de ingreep) blijkt dat de pijnreacties zo minimaal zijn dat ze absoluut niet op zouden wegen tegen de nadelen van narcose. Menig ingebracht infuus geeft op die leeftijd  gemiddeld meer pijnreactie/ stress dan het doorknippen van het nog maar zeer dunne vlies dat de tongpunt met de mondbodem verbindt.

Erica Post

Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health. 2005;41:246-50.

 

H
Warmink

12 april 2010 - 09:31

Door omstandigheden nam ik pas recent kennis van bovengenoemd artikel.Met interesse heb ik het gelezen omdat het onderwerp me boeit en ik de simpele ingreep frequent met succes verricht heb bij pasgeborenen en jonge zuigelingen. Over dit onderwerp is veel gepubliceerd en daarom verbaasde het mij enigszins dat een en ander wordt gepresenteerd als een noviteit. Ook wordt er niet gerefereerd aan de publicaties en daaropvolgende discussies in ons eigen lijfblad: het NTvG. In het verleden ben ik daarin nogal eens bekritiseerd , wanneer ik stelde dat het inknippen van de te korte tongriem een uiterst simpele, niet pijnlijke ingreep is, wanneer men met goed materiaal werkt: een sleufsonde en een gebogen schaar met stompe punten.Graag verwijs ik verder naar eerdere publicaties in het NTvG.

H.H. Warmink, kinderarts
Evian-les-Bains
Frankrijk


Literatuur:
NTvG 120 nr 46 1976 2012, 2013
NTvG 1986 1661
NTvG 140 nr 51 1996 2583
NTvG 141 nr 12 1997 596 597 598