Primaire preventie van hart- en vaatziekten met acetylsalicylzuur: bij hoogrisicopatiënten

Opinie
L.J. Kappelle
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:853-4
Abstract
Download PDF

Preventie van hart- en vaatziekten levert veel meer gezondheidswinst op dan therapie. Er kan daarom niet genoeg aandacht worden besteed aan de noodzaak om vasculaire risicofactoren zoals hypertensie, roken, diabetes mellitus, hyperlipidemie en overgewicht op te sporen en te behandelen. Hypertensie verhoogt de kans op cardiovasculaire complicaties met een factor 2-3 en is daarmee de belangrijkste behandelbare risicofactor.1 Ongeveer de helft van alle beroertes kan op rekening van een te hoge bloeddruk worden geschreven.2 Verlaging van de diastolische bloeddruk met 5-6 mmHg of van de systolische bloeddruk met 10-12 mmHg verlaagt de kans op een beroerte gedurende een periode van 2-3 jaar met ongeveer een kwart.

acetylsalicylzuur

Patiënten die symptomen hebben gehad van een vasculaire aandoening hebben in het algemeen baat bij antithrombotica, zoals trombocytenaggregatieremmers of cumarinederivaten. Acetylsalicylzuur in lage dosering verlaagt de kans op een ernstige vasculaire complicatie in de toekomst met een kwart.3 De bewezen werking van deze medicijnen bij secundaire preventie heeft de vraag opgeworpen of de toepassing van trombocytenaggregatieremmers, net zoals de aanpak van vasculaire risicofactoren, ook een plaats heeft bij de primaire preventie van cardiovasculaire complicaties. In de periode 1988-2001 zijn er 5 grote studies gepubliceerd waarin deze vraag werd onderzocht bij in totaal 55.580 vrijwilligers, van wie ongeveer 80 man was.4-8 De bevindingen van deze 5 studies resulteerden in de aanbeveling om acetylsalicylzuur voor te schrijven aan personen bij wie de kans op een cardiovasculaire complicatie in de komende 10 jaar hoger is dan 10.9

Vrouwen

De minderheid aan vrouwen (11.466) in de 5 primaire-preventietrials is de aanleiding geweest voor de ‘Women’s health study’.10 Dit was een prospectief placebogecontroleerd onderzoek waaraan 39.876 vrouwen hebben deelgenomen. De interventie bestond uit acetylsalicylzuur 100 mg om de dag. Deze vrouwen waren bij het begin van de studie ouder dan 45 jaar en hadden geen verschijnselen passend bij cardiale of cerebrale ischemie doorgemaakt. Zij hadden ook geen kanker of een ernstige chronische aandoening en gebruikten geen antithrombotica, corticosteroïden of prostaglandinesynthetaseremmers.

Gedurende een follow-upduur van gemiddeld 10,1 jaar deed zich een myocardinfarct, een beroerte of overlijden door een vasculaire oorzaak voor bij 477 van de 19.934 vrouwen (2,4) die acetylsalicylzuur gebruikten en bij 522 van de 19.942 vrouwen (2,6) in de placebogroep (relatieve-risicoreductie (RRR): 9; 95-BI: –3-20). Opvallend was het verschil in beschermende werking tegen een beroerte (RRR: 17; 1-31) en tegen een myocardinfarct (RRR: 2; –25-16). Vrouwen ouder dan 65 jaar hadden meer baat bij acetylsalicylzuur dan jongere vrouwen. Een gastro-intestinale bloeding waarvoor transfusie noodzakelijk was, ontstond bij 0,64 van de vrouwen die acetylsalicylzuur gebruikten en bij 0,46 van de vrouwen in de placebogroep.

De winst van de primaire preventie met acetylsalicylzuur 100 mg om de dag was gering door het lage absolute risico dat gezonde vrouwen hebben om een cardiovasculaire complicatie te krijgen. Globaal heeft de behandeling van 20.000 gezonde vrouwen vanaf 45 jaar per jaar bij 5 vrouwen een herseninfarct voorkómen, maar ook geleid tot een hersenbloeding bij 1 vrouw en een ernstige gastro-intestinale bloeding bij 3 vrouwen.10

De auteurs van de ‘Women’s health study’ hebben hun resultaten geanalyseerd in een meta-analyse samen met de resultaten van de eerder verrichte primaire-preventietrials.4-8 Acetylsalicylzuur bleek de kans op een myocardinfarct met een kwart te verlagen (RRR: 24; 2-38), maar er werd geen beschermend effect tegen een beroerte gevonden (RRR: 3; –13-17).10 Een analyse met betrekking tot de gecombineerde uitkomstmaat ‘myocardinfarct, beroerte of vasculaire sterfte’ werd niet verricht, maar in een overzicht van de eerste 5 onderzoeken was de relatieve-risicoreductie hiervoor 15 (7-21).11

man-vrouwverschillen

Ook in de meta-analyse bleek er een verschil te zijn met betrekking tot de beschermende werking van acetylsalicylzuur.10 Gebruik ervan beschermt vrouwen niet tegen een myocardinfarct, maar wel tegen een beroerte (RRR: 19; 4-31), en mannen niet tegen een beroerte, maar wel tegen een myocardinfarct (RRR: 32; 14-46).

Verklaringen voor deze bevindingen zijn niet eenvoudig. Mogelijk is voor de bescherming tegen cardiale ischemie een hogere dosis acetylsalicylzuur nodig dan voor de bescherming tegen cerebrale ischemie, hoewel dat geenszins bewezen is. In de ‘Women’s health study’ werd 100 mg om de dag gegeven, terwijl de 22.071 mannen in de ‘Physician’s health study’ en de 5139 mannen in de ‘British male doctors’ study’ respectievelijk 325 mg om de dag en 500 mg per dag kregen.4 5 De dosering zou daarom een rol kunnen hebben gespeeld. Het is ook mogelijk dat de resultaten door toeval zijn veroorzaakt, maar het grote aantal proefpersonen en de consistente bevindingen in de verschillende studies pleiten hiertegen. De mannelijke en de vrouwelijke proefpersonen zijn in verschillende perioden onderzocht en niet helemaal met elkaar vergelijkbaar. Idealiter zou een groot, nieuw onderzoek, waarin gestratificeerd wordt voor mannen en vrouwen en waarin de bestrijding van vasculaire risicofactoren is aangepast naar de normen van de huidige tijd, moeten worden verricht voor een definitief antwoord.

consequenties

In tegenstelling tot mogelijke verklaringen zijn consequenties van bovengenoemde bevindingen niet moeilijk vast te stellen. Bestrijding van de genoemde vasculaire risicofactoren verlaagt de kans op cardiovasculaire complicaties in de toekomst veel meer dan gebruik van acetylsalicylzuur en dient daarom zonder enige terughoudendheid te worden doorgevoerd.

Het absolute risico op toekomstige cardiovasculaire complicaties bij zowel mannen als vrouwen die geen vasculaire incidenten hebben doorgemaakt, is te laag om gebruik van acetylsalicylzuur zonder meer aan te bevelen. Het bewerkstelligt in deze groep immers een absolute-risicoreductie van minder dan 0,5 promille per jaar.

Het maakt voor de praktijk niet uit of iemand beschermd moet of kan worden tegen een myocardinfarct of tegen een herseninfarct, omdat beide aandoeningen sterk invaliderende gevolgen kunnen hebben. Acetylsalicylzuur moet daarom worden geadviseerd aan zowel vrouwen als mannen, maar alleen indien er een sterk verhoogde kans op een toekomstige cardiovasculaire complicatie is. Een kans hierop van 10 of hoger in de komende 10 jaar, zoals aanbevolen door de Amerikaanse experts,9 is uiteraard arbitrair en mogelijk wat defensief, maar lijkt voorlopig een redelijk uitgangspunt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ, Kannel WB, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-7.

  2. Gorelick PB. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics: unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis and implications for therapy: an invited review. Stroke 2002;33:862-75.

  3. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.

  4. Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K, et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:313-6.

  5. Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. N Engl J Med 1989;321:129-35.

  6. The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998;351:233-41.

  7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-62.

  8. Gaetano G de. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Lancet 2001;357:89-95.

  9. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Circulation 2002;106:388-91.

  10. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. A Randomized Trial of Low-Dose Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women. N Engl J Med 2005;352:1293-304.

  11. Eidelman RS, Hebert PR, Weisman SM, Hennekens CH. An update on aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Arch Intern Med 2003;163:2006-10.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Neurologie, huispostnummer G03.228, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Contact Hr.prof.dr.L.J.Kappelle, neuroloog (l.kappelle@neuro.azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties