Preventie van diabetes mellitus type 2

Zie ook het artikel op bl. 1681.

Diabetes mellitus type 2 is een groot volksgezondheidsprobleem, dat met de huidige vergrijzing alleen maar in omvang zal toenemen.1 Het wordt daarom steeds belangrijker om te weten wat het effect zou kunnen zijn van maatregelen om diabetes mellitus te voorkómen (primaire preventie) of vroeger op te sporen (secundaire preventie). In dit artikel gaan wij in op een aantal van de mogelijke preventiestrategieën.

primaire preventie

Het doel van primaire preventie is om ziekte te voorkómen bij die individuen in de bevolking die daarvoor ‘at risk’ zijn. Hiertoe moeten één of meerdere risicofactoren van die ziekte bekend zijn. Diabetes type 2 kent diverse risicofactoren.

Leeftijd en familieanamnese zijn voorbeelden van risicofactoren die niet te modificeren zijn. Risicofactoren waarbij wel ingegrepen kan worden zijn bijvoorbeeld overgewicht, lichamelijke inactiviteit, voeding (onder andere verzadigde vetten), roken en overmatig alcoholgebruik. Overgewicht en lichamelijke inactiviteit zijn de twee belangrijkste risicofactoren.

Overgewicht kan onder andere worden gedefinieerd met behulp van de Quetelet-index (QI). De QI wordt berekend door het gewicht (kg) te delen door de lengte (m) in het kwadraat. Overgewicht (QI ? 25 kg/m²) geeft een 2-5 maal hogere kans op het krijgen van diabetes, obesitas (QI ? 30 kg/m²) een 6-25 maal hogere kans.2 In Nederland heeft ongeveer 42 van de mannen en 29 van de vrouwen overgewicht; obesitas komt bij 4-10 van de bevolking voor.3 Lichamelijk inactieve personen hebben een 1,3-2,5 maal hogere kans om diabetes te krijgen, waarbij gecorrigeerd is voor overgewicht.4 5 De prevalentie van lichamelijke inactiviteit in Nederland varieert tussen de 44-52.6

Om een schatting te kunnen maken van het effect van een interventie op een risicofactor, is de zogenaamde potentiële-invloedfractie (PIF) van belang. De PIF drukt de vermeden incidentie ten gevolge van een vermindering van de blootstelling aan een risicofactor uit, als proportie van de incidentie die zonder de interventie zou zijn opgetreden.

Voor overgewicht en lichamelijke inactiviteit zijn, met behulp van de genoemde relatieve risico's en prevalentiecijfers, PIF's berekend voor drie theoretische scenario's (tabel). Bij scenario 1 (de gehele Nederlandse bevolking heeft een normaal gewicht) daalt de diabetesincidentie met 61 bij mannen en 74 bij vrouwen. Dit is te beschouwen als het maximaal haalbare resultaat. Doorrekening van een meer realistisch scenario (daling van het gemiddelde gewicht met 5) levert vanzelfsprekend een lagere gezondheidswinst op, maar de winst is nog steeds aanzienlijk (scenario 3).

Het gebruik van de PIF geeft meer inzicht in de theoretisch te behalen effecten van een interventie. Bij een ziekte als diabetes is het effect op de incidentie van diabetes echter niet de enige gezondheidswinst die te boeken valt. Diabetes is een ziekte die gepaard gaat met complicaties, van zowel micro- als macrovasculaire aard. Het voorkómen van diabetes levert ook minder complicaties en dus minder comorbiditeit op. Bovendien zijn de risicofactoren obesitas en lichamelijke inactiviteit ook risicofactoren voor andere chronische ziekten, zoals cardiovasculaire aandoeningen en diverse typen kanker. Deze complexiteit maakt het moeilijk om gezondheidseffecten van primaire-preventiestrategieën te voorspellen. Het gebruik van simulatiemodellen waarin ziekten en hun risicofactoren zijn beschreven in combinatie met demografische gegevens, kan hierbij nuttig zijn.2

Naast inzicht in de theoretisch te behalen (maximale) effecten van een interventie spelen nog andere vragen een rol. Zo is van belang voor welke doelgroep de interventie bestemd is: de gehele populatie of een deel van de bevolking dat vanwege het hebben van diverse risicofactoren voor diabetes een grotere kans heeft op het ontwikkelen van diabetes (hoogrisicogroep). Daarnaast is de effectiviteit van een preventiestrategie belangrijk. In diverse trials is onderzocht wat het effect van gewichtsreductie op het ontstaan van diabetes is. Deze trials laten zien dat gewichtsverlies een gunstig effect heeft op insulinegevoeligheid en glucosetolerantie en daarmee de kans op het ontstaan van diabetes type 2 verlaagt.7 8 Maar uit deze onderzoeken blijkt ook dat het moeilijk is om gewichtsreductie te handhaven, zeker bij ouderen. Met name op langere termijn zijn de resultaten niet hoopgevend. Meer investeren in het ontwikkelen van effectieve interventies om gewichtsreductie en lichamelijke activiteitstoename te bewerkstelligen en te handhaven, is noodzakelijk.

Voordat zulke resultaten er zijn, kunnen huisartsen wellicht op individueel niveau meer aandacht besteden aan personen met overgewicht. Uit een onderzoek in Amerika blijkt dat slechts bij 40 van de personen met overgewicht door de huisarts over lichamelijke activiteit en afvallen wordt gesproken.9 Maar ook op het niveau van de algemene bevolking kan een goede leefstijl bevorderd worden, bijvoorbeeld door het uitbreiden van het fietspadennetwerk of het goedkoper maken van gezonde etenswaren en het duurder maken van de snacks in kantines van kantoren en bedrijven. In dit geval spreken wij van een populatiebenadering in tegenstelling tot de eerdergenoemde hoogrisicobenadering van preventie. De populatieaanpak is een traditionele volksgezondheidsbenadering, onderbouwd door bijvoorbeeld Geoffrey Rose in zijn publicatie ‘Sick individuals and sick populations’.10 Rose toonde aan dat kleine verschuivingen in de verdeling van een risicofactor op populatieniveau kunnen leiden tot relatief grote dalingen in de proportie van de bevolking met het betreffende hoge risico (zie bijvoorbeeld scenario 3 in de tabel). Dit wordt wel de ‘preventieparadox’ genoemd.11

secundaire preventie

Het doel van secundaire preventie is om een ziekteproces in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen, zodat bij tijdig ingrijpen genezing kan worden bereikt of in ieder geval de prognose kan worden verbeterd. Bij diabetes lijkt genezing van de ziekte zelf in de meeste gevallen niet haalbaar, maar is gezondheidswinst te behalen door uitstel of zelfs voorkóming van complicaties van diabetes. Er zijn hier twee invalshoeken denkbaar.

Op de eerste plaats is dat een strikte en intensieve behandeling van diabetespatiënten. De DCCT-trial bij type-1-diabetes12 en de UKPDS-trial13 bij type-2-diabetes hebben duidelijk aangetoond dat een goede glykemische instelling het optreden van de microvasculaire complicaties aanzienlijk kan beperken. Voor de macrovasculaire complicaties zijn de resultaten echter minder eenduidig. Tevens blijkt uit deze onderzoeken dat de intensieve therapie niet vrij van risico's is: er treden vaker ernstige hypoglykemieën en een toename in gewicht op. Het gelijktijdig behandelen van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten die vaak geclusterd voorkomen met diabetes (hypertensie, dyslipidemie) verkleint het risico op het ontstaan van complicaties eveneens.

De tweede invalshoek betreft het opsporen en vervolgens behandelen van ongediagnosticeerde diabetici. Bij een groot deel van de diabetici is de diagnose ‘diabetes’ nog niet gesteld.14 Er is berekend dat aan het stellen van de diagnose een preklinische fase voorafgaat van tenminste 5 tot 7 jaar.15 Dit verklaart dat complicaties van diabetes reeds aantoonbaar zijn bij het stellen van de diagnose. Ook risicofactoren voor micro- en macrovasculaire complicaties, zoals hypertensie en dyslipidemie, zijn frequent aanwezig bij de ongediagnosticeerde diabetici. Deze personen hebben een verhoogd risico op vroegtijdige sterfte, al dan niet aan cardiovasculaire aandoeningen.16

Vroege opsporing van ongediagnosticeerde diabetici kan dus gezondheidswinst opleveren. Vervolgens rijst echter de vraag: ‘Hoe gaan we deze personen opsporen?’ De orale glucosetolerantietest is de internationaal gekozen standaard voor het diagnosticeren van diabetes.17 De test is echter gebruiksonvriendelijk en logistiek is het niet altijd haalbaar om iedereen daarmee te testen. Alternatieven zijn de nuchtere bloedglucosemeting, de urineglucosemeting en metingen van geglycosyleerd hemoglobine (HbA_1c). De prestatie van deze tests hangt af van de afkapwaarde en de populatiekarakteristieken. Onlangs is een overzicht gepubliceerd van deze tests, met de bijbehorende sensitiviteit en specificiteit en positief voorspellende waarde.18 De positief voorspellende waarde (dat wil zeggen hoeveel van de geïdentificeerde personen daadwerkelijk diabetes hebben) varieerde tussen de 20 en 40. Een derde manier om ongediagnosticeerde diabetici op te sporen is met behulp van een vragenlijst. Er zijn al diverse vragenlijsten ontwikkeld.19-21 Eén kenmerk van alle vragenlijsten die tot nu toe zijn opgesteld is dat de positief voorspellende waarde laag is (7-8). De vragenlijsten kunnen echter ook gebruikt worden om een hoogrisicogroep te definiëren en in deze groep wordt dan vervolgens met de orale glucosetolerantietest op diabetes gescreend. Deze tweestapsmethode heeft een aantal voor- en nadelen. Door het gebruik van de vragenlijst wordt het aantal personen dat een test moet ondergaan weliswaar kleiner, maar er wordt nog steeds een groot aantal personen ten onrechte getest. Daarnaast wordt een aantal diabetici gemist die door de vragenlijst buiten de selectie vallen. Tot op heden is er nog geen gepubliceerd onderzoek bekend naar deze tweestapsmethode, maar in de regio Hoorn is men op dit moment bezig met een onderzoek.22

Een ander onderbelicht aspect van het screeningsvraagstuk rondom ongediagnosticeerde diabetici is wat te doen met de groep glucose-intolerante personen die opgespoord gaat worden bij een screening. Deze groep heeft een verhoogde kans op diabetes, maar uiteindelijk zal bij ongeveer 25-30 van deze personen daadwerkelijk diabetes ontstaan. Behandeling van patiënten met een gestoorde glucosetolerantie kan wellicht tot overmedicatie leiden, aangezien het niet bekend is welke van deze personen diabetes zullen krijgen en welke niet. Het is wel bekend dat deze groep een verhoogd risico heeft om te overlijden aan bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen.16 Daarnaast zal de emotionele stress die een screeningsprogramma met zich meebrengt niet onaanzienlijk zijn.

Voordat een screeningsprogramma overwogen wordt, is meer kennis over de baten en de kosten van een screeningsprogramma in al haar facetten nodig om een aanbeveling te kunnen doen. In Nijmegen is recentelijk een onderzoek gestart naar de uitvoerbaarheid van opsporing van diabetes in de huisartsenpraktijk.23

Gezien de huidige ontwikkelingen in het humane-genoomproject zou screening op genen een aanvullende optie kunnen zijn. Hoogrisicopersonen zouden zo al in een presymptomatische periode (matig verhoogde bloedglucoseconcentratie) opgespoord kunnen worden. Onlangs is als eerste voorbeeld een dergelijke methode voorgesteld voor de Canadese Oij-Cree-indianen.24 De positief voorspellende waarde van de betreffende mutatie in deze populatie is 95. Echter, de bewuste mutatie is niet aanwezig in andere etnische groeperingen en het is zelfs waarschijnlijk dat in een populatie als de Nederlandse meerdere genen een rol spelen bij het ontstaan van diabetes. Vandaar dat het hanteren van een familieanamnese voorlopig een meer efficiënt en aanvaardbaar alternatief is.

In de praktijk blijkt dat er al op allerlei manieren met screening van ongediagnosticeerde diabetici wordt omgegaan. In de VS heeft de American Diabetes Association in haar meest recente ‘Clinical practice recommendations’ (2001) aangegeven dat een algemeen screeningsprogramma niet aanbevolen wordt. Wel acht zij het van belang dat huisartsen opportunistische screening uitvoeren bij patiënten met een hoog risico op diabetes.25 In de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) van 1999 voor diabetes wordt aangegeven dat bij personen die aan bepaalde criteria voldoen (ouder dan 45 jaar, positieve familieanamnese, hypertensie, manifeste hart- en vaatziekten, obesitas, zwangerschapsdiabetes in het verleden, etnische belasting, zoals bij Hindoestanen) het wenselijk is om eens in de drie jaar te testen op aanwezigheid van diabetes. Daarbij wordt in de noten wel aangegeven dat het formele bewijs dat vroegdiagnostiek en -behandeling gezondheidswinst opleveren nog ontbreekt.26 Er worden geen richtlijnen gegeven over hoe deze opsporing georganiseerd zou moeten worden, wat een ongelijkheid in zorgaanbod tot gevolg kan hebben.

conclusie

De ernst en omvang van de ziekte maken dat voor diabetes diverse preventiestrategieën ontwikkeld zouden kunnen worden, zowel primair als secundair. Om echter preciezer te kunnen kwantificeren wat voor strategie de voorkeur heeft, is voor beide vormen van preventie meer onderzoek nodig naar de (neven)effecten van deze strategieën. Voor primaire-preventiestrategieën is het van belang om de mogelijke effecten op het optreden van complicaties van diabetes mee te nemen. Voor de vroege opsporing van diabetes lijkt het raadzaam om een onderzoek op te zetten waarin de baten en de kosten van diverse strategieën op een rij worden gezet. Dit zou op korte termijn moeten plaatsvinden, aangezien, door het stimuleren van opportunistische screening op diabetes zoals in de NHG-standaard gebeurt, het steeds moeilijker zal worden om een controlegroep te vinden voor het onderzoek. Dit is een probleem dat bijvoorbeeld ook speelt bij de evaluatie van borstkanker- en baarmoederhalsscreening.27