Prevalentie van perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens bij personen van 55 jaar en ouder: het ERGO-onderzoek

Inleiding

Symptomen van perifere arteriële vaatziekte kunnen zijn pijn of een onaangenaam gevoel in de kuiten na een bepaalde afstand lopen, bij snel lopen of bij lopen tegen een helling, waarbij de klachten verdwijnen na stilstaan: de klassieke symptomen van claudicatio intermittens.1 Het ziektebeeld kan een ernstig invaliderend beloop hebben met mobiliteitsverlies, pijn in rust en uiteindelijk necrose en gangreen waarbij een amputatie geïndiceerd kan zijn.23

Bij de meeste patiënten verlopen perifere arteriële vaatziekten zonder symptomen van claudicatio intermittens.4-6 Uit verschillende onderzoeken blijkt dat ook patiënten met asymptomatische perifere vaatziekte een verhoogde kans hebben op cardio- en cerebrovasculaire ziekte en sterfte.57-10 Dit risico ligt evenwel hoger voor patiënten met symptomatische perifere vaatziekte.58

Onderzoek naar de prevalentie van perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens in Nederland is schaars, met name onderzoek in de algemene bevolking. Dit artikel beschrijft de leeftijds- en geslachtsspecifieke prevalentie van perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens bij de deelnemers aan het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek.

methode

Het ERGO-onderzoek is een prospectief follow-uponderzoek bij mannen en vrouwen van 55 jaar en ouder, wonend in de Rotterdamse wijk Ommoord. De achtergronden en de opzet van het onderzoek zijn elders beschreven. 1112 In het onderzoek worden vóórkomen en determinanten van chronische ziekten bij ouderen bestudeerd. Hierbij ligt de nadruk op frequent voorkomende aandoeningen met een langdurige en invaliderende ziekteperiode, zoals hart- en vaatziekten, ziekten van het bewegingsapparaat, neurogeriatrische ziekten en aandoeningen van de ogen. In de eerste fase van het onderzoek, waarvan de resultaten hier worden beschreven, werden uitgangswaarden van ziekten en determinanten vastgelegd. In de vervolgfase wordt onderzoek verricht naar het optreden van nieuwe ziekten en veranderingen van determinanten in de tijd. Het onderzoek is goedgekeurd door de Medische-Ethische Commissie van de Erasmus Universiteit.

De eerste fase van het onderzoek ging in maart 1990 van start en werd in juli 1993 afgesloten. Van de 10.275 personen die werden uitgenodigd voor deelname besloten 7983 (78) mee te doen (3105 mannen en 4878 vrouwen). Van hen waren 897 woonachtig in 1 van de 6 in Ommoord gesitueerde verzorgingshuizen.

Het initiële onderzoek bestond uit een 90 min durend interview aan huis, afgenomen met behulp van een interactief vragenprogramma op een draagbare computer. Bij alle 7983 deelnemers werd een interview aan huis afgenomen. Na het interview volgde een tweetal bezoeken aan het onderzoekscentrum, met een tussentijd van enkele weken. Een lichamelijk onderzoek werd verricht en bloed werd afgenomen voor biochemische bepalingen. Tevens werd onder andere een ECG gemaakt en vond echografie van de abdominale aorta plaats.1112

De armbloeddruk werd gemeten aan de rechter bovenarm met behulp van een ‘random zero’-kwikmanometer (Hawksley Ltd, Lancing (Sussex), UK) met de te onderzoeken persoon in zittende positie na een periode van 5 min rust. Als systolische bloeddruk werd een gemiddelde waarde van 2 metingen genomen, verkregen tijdens één centrumbezoek. Tussen de 2 metingen in werd de polsfrequentie bepaald.

De systolische bloeddruk aan de enkel werd gemeten aan de A. tibialis posterior. De systolische bloeddrukwaarde werd zowel aan de linker als de rechter enkel gemeten, waarbij gebruik werd gemaakt van een dopplertransducer 8 MHz (Huntleigh 500 D, Huntleigh Technology, Bedfordshire, UK). Aan elk been vond één bloeddrukmeting plaats, terwijl de deelnemer op de onderzoeksbank lag. De systolische bloeddrukwaarde aan de enkel werd afgelezen bij het eerste hoorbare dopplergeluid. Vervolgens kon de enkel-armindex berekend worden.13-16

In overeenstemming met Fowkes,16 en Schroll en Munck,17 werd een perifere arteriële vaatziekte gedefinieerd als een enkel-armindex kleiner dan 0,90 aan tenminste één been. Van 1533 deelnemers was geen informatie beschikbaar over de enkel-armindex vanwege één van de volgende redenen: alleen interview en geen centrumbezoek (n = 824), overleden vóór het centrumbezoek (n = 4), geen bloeddrukmetingen (n = 139) of ontbreken van de systolische enkelbloeddruk (n = 559) of armbloeddruk (n = 7). Bij de overige 6450 deelnemers (2589 mannen, 3861 vrouwen) werd de enkel-armindex berekend. Wij excludeerden 41 deelnemers (0,6) met een enkel-armindex groter dan 1,50, omdat deze waarden meestal een gevolg zijn van incomprimeerbare crurale vaten, die leiden tot onjuiste bloeddrukwaarden.

Als onderdeel van het interview werd de Rose-vragenlijst afgenomen.1 Hierin zijn vragen opgenomen om de aanwezigheid van claudicatio intermittens vast te stellen. Claudicatio intermittens werd gedefinieerd als pijn of een onaangenaam gevoel in de kuit bij inspanning in één of beide benen, die niet aanwezig is in rust en niet verdwijnt tijdens lopen en die de persoon dwingt te stoppen of langzamer te lopen, waarna de symptomen binnen 10 min verdwijnen.

Bij 268 van de 7983 deelnemers ontbraken de antwoorden op de vragen met betrekking tot claudicatio intermittens. Bij de overige 7715 deelnemers kon de prevalentie van claudicatio intermittens worden berekend.

Om de prevalenties te vergelijken met die in andere onderzoeken gevonden zijn werd de aangepaste prevalentie voor perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens berekend door toepassing van de leeftijdsrestricties en de geslachtsverdeling (en indien van toepassing het gekozen afkappunt van de enkel-armindex) van deze onderzoeken op de ERGO-onderzoeksgroep.

resultaten

Tabel 1 geeft een overzicht van een aantal belangrijke kenmerken van de 7715 personen bij wie de Rose-vragenlijst werd afgenomen. De gemiddelde leeftijd was 70,6 jaar; 69,0 jaar bij mannen (n = 3052) en 71,7 jaar bij vrouwen (n = 4663).

In figuur 1 worden de leeftijds- en geslachtsspecifieke prevalenties weergegeven van perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens. Perifere arteriële vaatziekte werd gevonden bij 1232/6450 onderzochte personen (19,1; 95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 18,1-20,0; zie figuur 1). De prevalentie was hoger bij vrouwen (20,5; 95-BI: 19,2-21,8) dan bij mannen (16,9; 95-BI: 15,4-18,3). Het verschil in prevalentie wordt in belangrijke mate verklaard door het leeftijdsverschil tussen mannen en vrouwen. Indeling in 5-jaarsstrata laat zien dat de prevalenties bij mannen en vrouwen vergelijkbaar waren. Er was een duidelijke toename van perifere arteriële vaatziekte per leeftijdscategorie. De prevalentie nam toe van respectievelijk 6,6 en 9,5 bij mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie van 55-59 jaar, tot respectievelijk 52,0 en 59,6 bij mannen en vrouwen van 85 jaar of ouder.

De gemiddelde enkel-armindex van de onderzochte populatie (n = 6450) was 1,05 (SD: 0,23); 1,08 (SD: 0,24) bij mannen en 1,03 (SD: 0,23) bij vrouwen. De enkel-armindex vertoont een dalende tendens met het stijgen van de leeftijd.

Figuur 2 geeft de verdeling van de enkel-armindex weer. De curve vertoonde een scheve verdeling naar links. In deze figuur staan ook de geëxcludeerde 41 personen met een enkel-armindex groter dan 1,50.

Claudicatio intermittens kwam voor bij 123/7715 personen (1,6; 95-BI: 1,3-1,9; figuur 3). De prevalentie was hoger bij mannen (2,2; 95-BI: 1,7-2,8) dan bij vrouwen (1,2; 95-BI: 0,9-1,5). Zowel bij mannen als bij vrouwen nam de prevalentie toe per leeftijdscategorie, van respectievelijk 1,0 en 0,7 bij mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie van 55-59 jaar, tot respectievelijk 6,0 en 2,5 bij mannen en vrouwen van 85 jaar of ouder.

Van 6324 personen waren gegevens over zowel perifere arteriële vaatziekte als claudicatio intermittens aanwezig. Van de 1166 personen met perifere arteriële vaatziekte hadden 73 mannen en vrouwen (6,3) symptomen van claudicatio intermittens (tabel 2). Daarentegen hadden van de 106 personen met claudicatio intermittens 33 (31,1) geen afwijkende enkel-armindex.

In tabel 3 worden de prevalenties van perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens in het onderzoek vergeleken met die in andere onderzoeken. De door ons gevonden prevalentie van perifere arteriële vaatziekte (19,1) komt het meest overeen met die gevonden door Stoffers et al. in het Limburgse ‘Peripheral arterial occlusive disease’(PAOD)-onderzoek bij 3654 deelnemers afkomstig uit 18 huisartspraktijken.18

beschouwing

Het onderzoek kent een aantal beperkingen. Hoewel het een hoge respons van 78 kende, kan er sprake zijn geweest van een selectieve non-respons. De deelnemers dienden bereid te zijn mee te werken aan een uitgebreid interview en onderzoeksprogramma. Ouderen die minder mobiel zijn ten gevolge van bijvoorbeeld ernstige pulmonale of cardiale problemen, beperkingen van het bewegingsapparaat of het gezichtsvermogen zullen eerder geneigd zijn om niet deel te nemen aan met name de metingen op het onderzoekscentrum. Dit zou tot een onderschatting van de prevalentie van vooral symptomatische perifere arteriële vaatziekte geleid kunnen hebben, met name in de hoogste leeftijdscategorieën, waar de respons het laagst was.

De enkel-armindex werd alleen in rust gemeten. In sommige onderzoeken werd gebruikgemaakt van een inspanningsonderzoek of een onderzoek naar reactieve hyperemie.1622 26 Hiatt et al.22 toonden echter aan dat het meten van de enkel-armindex in rust volstaat om het merendeel van personen met perifere arteriële vaatziekte te detecteren.

Er bestaat geen algemene consensus over het afkappunt van de enkel-armindex dat indicatief zou zijn voor de aanwezigheid van perifere arteriële vaatziekte. Het kiezen van een afkappunt is arbitrair, omdat atherosclerose van de beenarteriën een continu en progressief proces is. De in de literatuur gebruikte afkapwaarden variëren tussen de 0,75 en 0,94,56 1720-22 hetgeen grote verschillen in prevalenties tussen diverse onderzoeken tot gevolg heeft. De gerapporteerde prevalenties van perifere arteriële vaatziekte lopen ook uiteen ten gevolge van verschillen in de leeftijds- en geslachtssverdeling van de onderzochte populaties.

Belangrijke positieve aspecten van het onderzoek zijn de grootte van de onderzochte populatie en het feit dat het een onderzoek in een algemene bevolking betreft. Behoudens het Limburgse PAOD-onderzoek,18 zijn er in Nederland, voorzover ons bekend, geen prevalentieonderzoeken van een dergelijke omvang verricht in een algemene populatie.

Conform de resultaten van eerdere onderzoeken had slechts een klein deel (6,3) van de personen met perifere arteriële vaatziekte in het onderzoek symptomen van claudicatio intermittens.17 2127 Een beperkte actieradius op oudere leeftijd kan tot een onderschatting van de prevalentie van claudicatio intermittens bij personen met perifere arteriële vaatziekte leiden, omdat de benodigde afstand om symptomen te ervaren niet meer wordt afgelegd. Daarnaast hebben sommige patiënten met perifere arteriële vaatziekte inmiddels een adequate collaterale circulatie ontwikkeld, zodat zij geen symptomen ervaren.

Het is opvallend dat mannen met perifere arteriële vaatziekte vaker claudicatioklachten rapporteerden dan vrouwen (respectievelijk 8,7 en 4,9). Een mogelijke verklaring is dat vrouwen vaker atypische symptomen van ischemische ziekten presenteren dan mannen, analoog aan bevindingen bij coronaire vaatziekten.28 29

Uit verder non-invasief onderzoek (echografie van de A. carotis en de abdominale aorta) en informatie over cardiovasculaire risicofactoren (zoals roken, hypertensie et cetera) van de onderzoeksgroep bleek dat personen met een afwijkende enkel-armindex (10 Door andere onderzoeken, zowel internationaal45 7-9 als vanuit Nederland, zoals het Limburgse PAOD-onderzoek18 en het Hoorn-onderzoek, 30 werd dit gegeven bevestigd.

conclusie

De prevalentie van perifere arteriële vaatziekte bij 55-plussers was hoog, terwijl de prevalentie van claudicatio intermittens relatief laag was. Beide prevalenties stijgen per leeftijdscategorie. Het merendeel van de patiënten met perifere arteriële vaatziekte heeft geen klachten over claudicatio intermittens.

De gegevensverzameling van het onderzoek kwam mede tot stand dankzij de medewerking van de huisartsen in Ommoord. Financiële steun voor het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek werd verleend door het ‘Nederlands stimuleringsprogramma ouderenonderzoek’ en voor deelprojecten door de gemeente Rotterdam, de Nederlandse Hartstichting, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek, de Europese Gemeenschap, de Rotterdam Medical Research Foundation (ROMERES), het Haagse Ondersteuningsfonds, de Nederlandse Vereniging ter Voorkoming van Blindheid, de Stichting Blindenhulp, de Stichting Rotterdamse Blindenbelangen, de Stichting Volkskracht, het Diabetes Fonds Nederland en de Nederlandse Trombosestichting.