Preconceptionele advisering in de huisartspraktijk; een enquête onder 100 huisartsen

Onderzoek
M.A. Gaytant
R.J.L.M. Cikot
J.C.C. Braspenning
R.P.T.M. Grol
J.M.W.M. Merkus
E.A.P. Steegers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1206-10
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Een inventarisatie onder 100 huisartsen naar de bekendheid met het begrip ‘preconceptionele advisering’, naar de wenselijkheid van preconceptionele advisering in de huisartspraktijk en naar de randvoorwaarden aangaande kennis, opleiding, materiaal en verwijsmogelijkheden.

Opzet

Descriptief.

Plaats

Huisartspraktijken van Districts Huisarts Vereniging Groot Gelre.

Methode

Onder een representatieve steekproef van 100 huisartsen werd een enquête gehouden; 94 huisartsen zegden telefonisch medewerking toe en ontvingen een vragenlijst; 89 vragenlijsten werden retour ontvangen (89).

Resultaten

Bijna alle huisartsen kenden het begrip ‘preconceptionele advisering’ (88) en de meesten gaven enige vorm van preconceptioneel advies. Van de respondenten vond 93 preconceptionele advisering tot het takenpakket van de huisarts behoren en 91 was bereid in de toekomst meer preconceptioneel advies te geven; 53 meldde echter te weinig kennis te hebben om adequaat adviezen te kunnen geven. Men vond de voordelen van de advisering opwegen tegen de nadelen, zoals mogelijke medicalisering van de zwangerschap.

Conclusie

De huisartsen waren bekend met het begrip ‘preconceptionele advisering’ en zij vonden deze advisering tot hun takenpakket behoren. Veel huisartsen geven al preconceptionele adviezen, maar nog niet in een structureel kader. Het ontbrak de huisartsen aan tijd en kennis, hetgeen wijst op de behoefte aan educatie.

Inleiding

Een vermindering van maternale en perinatale sterfte en morbiditeit zal niet alleen verkregen kunnen worden door verbetering van curatieve strategieën, maar ook door preventieve zorg.1 Preconceptionele advisering is een voorbeeld van preventie gericht op een verbeterde zwangerschapsuitkomst, door screening van risico's en ziekten.2 Beoogd wordt ouders vóór de conceptie te informeren, zodat zij inzicht krijgen in de wel of niet verhoogde risico's op het ontstaan van een erfelijke of aangeboren afwijking, de mogelijke invloed van een maternale ziekte op de zwangerschap en de mogelijke invloed van een zwangerschap op een maternale ziekte. Het kan daarbij gaan om adviezen ten aanzien van leefstijl, voeding en het opnemen van de algemene, familiale en obstetrische anamnese. Rubellavaccinatieprogramma's hebben een duidelijke reductie van het congenitaal rubellasyndroom tot stand gebracht.3 Ten aanzien van foliumzuursuppletie is de preventieve werking op het ontstaan van neuralebuisdefecten aangetoond,4-7 en bloedglucosecontrole bij van insuline afhankelijke diabetici vóór de conceptie geeft een daling van de incidentie van congenitale malformaties.8

Naast de vraag op wie de preconceptionele advisering zich moet richten, is van belang wie preconceptionele adviezen moet gaan geven. In de huidige praktijk voorzien ook verloskundigen in advisering, maar met het oog op preventie lijkt de huisarts beter in staat in te gaan op deze vorm van zorg.

Wij inventariseerden met een schriftelijke enquête of huisartsen bekend zijn met het begrip ‘preconceptionele advisering’, of preconceptionele advisering wenselijk wordt geacht in de huisartspraktijk en wat dan de voorwaarden moeten zijn aangaande kennis, opleiding, materiaal (brochures) en verwijsmogelijkheden.

methode

Populatie

De onderzoekspopulatie bestond uit een selectie van 100 huisartsen van de Districts Huisarts Vereniging (DHV) Groot Gelre. De gestratificeerde aselecte steekproef (gestratificeerd naar urbanisatiegraad, praktijkvorm en geslacht) werd getrokken door het Nederlands Instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg. Tabel 1 geeft de demografische kenmerken weer en vermeldt ook de landelijke percentages. De respondenten (89/100) waren representatief voor praktijkvorm en geslacht. Ten aanzien van urbanisatiegraad was de groep respondenten relatief weinig stedelijk. Het aantal huisartsen dat verloskunde praktiseerde was minder dan 8 in dit district (bron: DHV Groot Gelre). Dit percentage ligt onder het landelijk gemiddelde van circa 15 (bron: Landelijke Huisartsen Vereniging).

Instrument

Het meetinstrument was een vragenlijst met gesloten vragen, die door de huisarts beantwoord moest worden. Het betrof vragen over (a) de bekendheid met het begrip ‘preconceptionele advisering’, (b) de wenselijkheid van preconceptionele advisering in de huisartspraktijk, (c) de wijze waarop huisartsen nu of in de toekomst preconceptionele adviezen (wilden) geven, (d) de voorwaarden waaronder adequate preconceptionele advisering gegeven zou kunnen worden.

Procedure

In de maanden april en mei 1997 werden de huisartsen telefonisch benaderd, waarbij kort uitleg gegeven werd over de opzet en het doel van het onderzoek. Vervolgens werd gevraagd of zij bereid waren een vragenlijst in te vullen, die dan werd opgestuurd. Deze vragenlijst werd in overleg met de huisarts na ongeveer een week opgehaald. Als een huisarts direct bij het telefonisch contact te kennen gaf geen medewerking te willen verlenen, werd naar de reden gevraagd.

Analyse

De antwoorden op de vragen uit de vragenlijst werden verwerkt in een databaseprogramma.

resultaten

Respons

Van de 100 benaderde huisartsen waren 4 huisartsen met vakantie of op nascholing. Twee huisartsen wilden geen vragenlijst ontvangen in verband met hun werkbelasting. Van de 94 verstuurde vragenlijsten werden er 89 retour ontvangen (95).

Bekendheid met het begrip ‘preconceptionele advisering’

Vrijwel alle huisartsen (78/89; 88) hadden van het begrip ‘preconceptionele advisering’ gehoord. Onder de onderwerpen waarover huisartsen wel eens preconceptioneel advies gaven, scoorden foliumzuur, roken en alcohol- en geneesmiddelengebruik hoog (tabel 2). De leeftijd van de potentiële moeder en infectiepreventie werden eveneens vaak besproken. Indien een kinderwens was aangegeven, werden erfelijke of aangeboren aandoeningen in gezin of familie frequent geïnventariseerd. Betrekkelijk weinig werd specifiek gevraagd naar minder frequent voorkomende erfelijke ziekten, zoals ziekte van Huntington (14), cystische fibrose (19) en hemofilie (14).

Wenselijkheid van preconceptionele advisering in de huisartspraktijk

Een meerderheid van de huisartsen was bereid vaker en meer dan voorheen preconceptionele adviezen te geven (tabel 3). Preconceptionele advisering werd door 93 van de huisartsen tot zijn of haar takenpakket gerekend, maar 53 zei onvoldoende specifieke kennis te hebben. Volgens 74 van de huisartsen leidde preconceptionele advisering niet tot medicalisering van de zwangerschap. De gegevens in tabel 2 en 3 gaven geen significante verschillen met betrekking tot geslacht en praktijkvorm.

Huidige en gewenste situatie

Van de huisartsen gaf 53 alleen preconceptionele adviezen als de vrouw met vragen kwam (tabel 4). Indien de vrouw een kinderwens aangaf, nam 25 direct een uitgebreide anamnese op. Wanneer een huisarts een risicofactor ten aanzien van een eventuele zwangerschap signaleerde, zocht 75 zelf de eventuele consequenties uit en lichtte de patiënte daarover in. De meerderheid van de huisartsen verwees zo nodig naar een specialist, bijvoorbeeld een klinisch geneticus.

Voorwaarden voor adequate preconceptionele advisering

Een ruime meerderheid van de huisartsen vond dat zowel in de opleiding tot huisarts als in het kader van postacademisch onderwijs aan preconceptionele advisering aandacht besteed diende te worden (tabel 5). Als er een preconceptioneel consultatiebureau zou zijn, zou 59 van de huisartsen daar patiënten naar verwijzen.

beschouwing

Preconceptionele advisering is in ontwikkeling en vindt nog niet structureel plaats in de eerste lijn in Nederland. De uitkomsten van onze enquête vormen een indicatie voor de mening, houding en kennis dienaangaande van huisartsen. De kenmerken praktijkvorm en geslacht van de onderzochte populatie, de respondenten en de Nederlandse huisartsen in het algemeen waren niet evident verschillend van elkaar. Eventuele verschillen in de geboden zorg en advisering tussen het district Groot Gelre en de rest van Nederland zijn niet uit te sluiten. Niet eerder is echter specifiek aan de huisarts gevraagd wat deze nu vindt van preconceptionele advisering, wat men eraan doet of wil gaan doen en of men zich daartoe goed uitgerust acht.

Een eerder onderzoek van De Smit et al. richtte zich op de voorlichting over erfelijke ziekten en aangeboren afwijkingen aan zwangeren door bijvoorbeeld huisartsen.9 De rol van huisartsen bij voorlichting over aangeboren en erfelijke aandoeningen bleek relatief klein. In ons onderzoek bleken relatief weinig huisartsen (19) nascholing op dit terrein te hebben gevolgd. De bereidheid om dit alsnog te doen was echter wel aanwezig.

De meeste vrouwen krijgen pas tegen het einde van het eerste trimester de nodige voorlichting. In diverse publicaties wordt aandacht besteed aan preconceptionele adviezen en de mogelijke rol van de huisarts in dezen, zonder dat duidelijk wordt wat huisartsen er zelf van vinden.10-12

Gezien het hoge responspercentage (89) in ons onderzoek geniet preconceptionele advisering blijkbaar aandacht bij de huisarts. Het begrip ‘preconceptionele advisering’ was bij veel huisartsen bekend en een aantal belangrijke preconceptionele aspecten, zoals foliumzuurgebruik, roken, alcohol- en geneesmiddelengebruik, leeftijd en infectiepreventie, kwamen frequent aan bod. Het aantal vrouwen dat foliumzuur in de juiste periode gebruikt, is nog teleurstellend laag (21).13-15 Dit benadrukt het belang van adequate advisering ten aanzien van foliumzuursuppletie.

De meerderheid van de huisartsen vond dat preconceptionele advisering tot hun takenpakket behoorde, zonder dat dit leidde tot medicalisering van de zwangerschap. Deze bevinding lijkt niet in overeenstemming met de houding van huisartsen met betrekking tot het foliumzuuradvies.15 Meerdere redenen kunnen hierbij een rol spelen. Preconceptionele advisering bestrijkt een veel ruimer gebied dan voedingsuppletie en preventie van neuralebuisdefecten alleen. Mogelijk speelt ook het directieve karakter van het advies tot foliumzuurgebruik hierbij een rol en het mogelijke samengaan van tabletgebruik en medicalisering.

De meeste huisartsen gaven aan in de toekomst vaker en meer adviezen te willen geven. Dit schept de mogelijkheid preconceptionele advisering eventueel gestructureerd in te voeren. Om adequate adviezen te kunnen geven dienen de randvoorwaarden echter nog te verbeteren. Een minderheid zei over voldoende kennis omtrent preconceptionele advisering te beschikken. Sommigen gaven aan, vanwege ontoereikende kennis, de risico's niet te kunnen signaleren. De huisartsen onderschreven het belang van scholing op het gebied van preconceptionele advisering in zowel opleiding als nascholing. Tevens was er behoefte aan ondersteunend materiaal, zoals folders. De Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties heeft op dit gebied goede folders uitgegeven.

Welk moment moet worden gekozen om tot preconceptionele advisering over te gaan, is nog niet duidelijk. De hoge planningsgraad van zwangerschappen in Nederland (90) biedt unieke mogelijkheden voor de bereikbaarheid van paren met een kinderwens. Een grote groep vrouwen wordt gemist als preconceptionele advisering alleen ter sprake komt naar aanleiding van vragen van patiënten. Een anticonceptieconsult kan worden aangegrepen om erop te wijzen, dat bij (hernieuwde) kinderwens het raadzaam is een afspraak te maken voor een preconceptioneel consult. In Britse literatuur wordt de noodzaak van preconceptionele advisering op middelbare scholen al besproken.1617

Voordat algemene implementatie van preconceptionele advisering kan worden overwogen, is het noodzakelijk methoden te ontwikkelen die risicofactoren adequaat identificeren. Eventueel te gebruiken schriftelijke vragenlijsten dienen te worden gevalideerd. Daarnaast is onderzoek nodig naar eventuele negatieve effecten op de beleving van de zwangerschap door het paar en naar mogelijke verregaande medicalisering. Bovendien dienen de frequentie en de aard van risicofactoren (bijvoorbeeld ten aanzien van erfelijkheidsvraagstukken) te worden geëvalueerd.

Nadat de mogelijke gevolgen voor de Nederlandse gezondheidszorg in kaart zijn gebracht en goede instrumenten voor het geven van preconceptionele advisering zijn ontwikkeld, dient in een prospectief onderzoek de invloed van preconceptionele advisering op de zwangerschapsuitkomst te worden bestudeerd. Hierna kan gefundeerd al dan niet tot implementatie overgegaan worden.

Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door een subsidie van het Praeventiefonds (nr. 28-2876).

Literatuur
  1. Steegers EAP, Eskes TKAB, Symonds EM, editors. Preventivecare in obstetrics. Bailliere's clinical obstetrics and gynaecology 9(No 3). Londen: Baillière Tindall, 1995.

  2. Cefalo RC, Moos MK. Preconceptional care: a practicalguide. St Louis: Mosby, 1994.

  3. Galazka A. Rubella in Europe. Epidemiol Infect1991;107:43-54.

  4. Steegers-Theunissen RPM. Foliumzuur: hoe zit het nu?Tijdschrift voor Huisartsgeneeskunde 1995;12:647-50.

  5. Klok ER, Tijmstra Tj, Cornel MC, Walle HEK de, Jong-vanden Berg LTW de. Foliumzuur. Wat vrouwen er zelf van vinden. Med Contact1994;49:1245-7.

  6. Czeizel A. Evaluation of the effectiveness of geneticservices. Birth Defects Orig Artic Ser 1992;28:116-25.

  7. Marsack CR, Alsop CL, Kurinczuk JJ, Bower C. Pre-pregnancycounselling for the primary prevention of birth defects: rubella vaccinationand folate intake. Med J Aust 1995;162:403-6.

  8. Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, Jovanovic-Peterson L,Main EK, Zigrang WD. Preconception care of diabetes. Glycemic controlprevents congenital anomalies. JAMA 1991;265:731-6.

  9. Smit DJ de, Menko FH, Vught JMG van, Buist FCD, FaberSGPh, Venneman W. Voorlichting aan zwangeren over erfelijke ziekten enaangeboren afwijkingen. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg1992;70:411-7.

  10. Schaapveld K. Het preconceptionele consult: een goedidee? Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:1045-6.

  11. Schrander-Stumpel C, Offermans J. Preconceptioneel adviesdoor de huisarts: ervaringen opgedaan met de Preconceptionele PolikliniekMaastricht. Patient Care 1996:52-5.

  12. Aulbers BJM. Huisarts en erfelijkheid. Wat heeft dehuisarts te bieden op het gebied van de erfelijkheid? Huisarts Wetensch 1981;24:146-8.

  13. Meijer van Putten JB. PreconceptieplanningBuitenlands nieuws.Ned TijdschrGeneeskd 1997;141:1021.

  14. Meijer van Putten JB. Foliumzuur wordt nog te weiniggebruikt Binnenlands nieuws.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:2046.

  15. Brugman E, Pal-de Bruin KM van der, Ouden AL den,Drenthen AJM, Buitendijk SE. Foliumzuurgebruik bij zwangerschapswens: dereactie van de huisarts. Ned TijdschrGeneeskd 1997;141:1653-7.

  16. Wild J, Schorah CJ, Maude K, Levene MI. Girls should betaught at school about importance of folic acid letter. BMJ1996;312:974.

  17. Dickerson J. Good preconception care starts in school.Mod Midwife 1995;5:15-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis St. Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Afd. Gynaecologie & Obstetrie: M.A.Gaytant en R.J.L.M.Cikot, arts-onderzoekers; prof.dr.J.M.W.M.Merkus en dr.E.A.P.Steegers, gynaecologen.

Vakgroep Huisarts-, Sociale en Verpleeghuisgeneeskunde, werkgroep Onderzoek Kwaliteit: mw.dr.J.C.C.Braspenning, psycholoog; prof.dr. R.P.T.M.Grol, hoogleraar huisartsgeneeskunde.

Contact dr.E.A.P.Steegers

Gerelateerde artikelen

Reacties