Positief-inotrope middelen bij hartfalen

Although there are short term benefits of inotropic agents such as beta-stimulating agents and phosphodiesterase inhibitors type 3 for heart failure patients with reduced ejection fractions, their use is limited by adverse events and increased mortality. Safer inotropic agents such as omecamtiv mecarbil have been developed, that may utilize the inotropic reserve of the heart without increasing mortality. It enhances contractility by prolonging the interaction between myofilaments myosin and actin, so that the ejection time of the heart increases. The GALACTIC-HF trial (2021) demonstrated a small but significant improvement with a hazard ratio of 0.92 in the endpoint of death from cardiovascular cause or heart failure events, which in substudies appeared more relevant in advanced heart failure patients. These results, although still relevant, are now put into perspective, since the METEORIC trial (2022) failed to demonstrate a difference in VO2 max capacity in patients after 20 weeks of treatment.

Conflict of interest and financial support: the ICMJE form provided by the author is available online along with the full text of this article.

Omecamtiv mecarbil is ontwikkeld als een veiliger alternatief voor de gebruikelijke positief-inotrope middelen. In een recente trial bleek het de inspanningscapaciteit – gemeten aan de zuurstofopname – niet te verhogen. Hoe is dat te verklaren? En is dit wel de juiste weg om hartfalen te behandelen? Voordat ik daarop inga, is het goed om toe te lichten wat de stand van kennis is over inotrope middelen bij hartfalen.

Bij hartfalen is het vooral de verhoogde vullingsdruk in het hart en niet het verminderde hartminuutvolume (‘cardiac output’) die voor een slechte prognose zorgt, hoewel ze vaak samen voorkomen.1 Er is echter altijd interesse geweest voor middelen die de cardiac output verbeteren door de contractiliteit te verhogen, iets wat ook voor de kwaliteit van leven belangrijk kan zijn.2 Een aantal van deze inotrope middelen wordt in de kliniek gebruikt bij symptomen van ernstig verlaagde cardiac output, om de cardiac output kortdurend te verhogen en de periode van lage output te overbruggen tot een andere behandeling kan worden ingezet.2

Inotrope middelen

Binnen de inotropica zijn β1-agonisten (dobutamine en dopamine) en fosfodiësteraseremmers (milrinon en enoximon) te onderscheiden. β1-agonisten verhogen de contractiliteit van het myocard door de aanmaak van cyclisch AMP (cAMP) te stimuleren, terwijl fosfodiësteraseremmers de afbraak van cAMP remmen. In beide gevallen is het resultaat dat er meer…