Polyartritis, panniculitis en pancreatitis

Inleiding

Ziekten van het pancreas kunnen tot uiting komen door extrapancreatische symptomen, zoals artritis of ontsteking van het subcutane vetweefsel (panniculitis). Een combinatie van pancreatitis, panniculitis en polyartritis, in de literatuur beschreven als het PPP-syndroom, gaat gepaard met een verhoogd risico op pancreasmaligniteiten. In deze casus beschrijven wij een patiënt die werd opgenomen in verband met panniculitis en polyartritis. Bij nader onderzoek bleken zijn klachten veroorzaakt te zijn door een focale alcoholische pancreatitis. Het beloop van deze casus illustreert de ernst van het ziektebeeld en benadrukt de noodzaak van een multidisciplinaire benadering.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 59-jarige man, kwam naar ons ziekenhuis in verband met pijnlijke gewrichten en subcutane nodi. Deze plekken waren enkele weken daarvoor op de schouders en heupen ontstaan en hadden zich binnen enkele dagen over het gehele lichaam uitgebreid. Behandeling door de huisarts met prednisolon had geen effect gehad. Omdat de gewrichtspijn invaliderend was geworden, besloten wij hem op te nemen op de afdeling Interne Geneeskunde voor diagnostiek en pijnbestrijding.

Zijn voorgeschiedenis vermeldde jicht, levercirrose (Child-Pugh-klasse A), het syndroom van Korsakov en recidiverende pancreatitis op basis van chronische alcoholabusus. Hij gebruikte allopurinol, omeprazol, temazepam, lorazepam, spironolacton, bumetanide, fentanyl (transdermaal toegediend) en gabapentine. Bij lichamelijk onderzoek had hij een temperatuur van 38,4°C en zagen we over het gehele lichaam tientallen subcutane, erythemateuze nodi, in diameter variërend tussen 0,5 en 5 cm (figuur 1). Verder had hij een symmetrische polyartritis van de metatarsale, metacarpale, pols-, knie- en enkelgewrichten. Het onderzoek van hart, longen en buik was niet afwijkend.

Figuur 1

Subcutane nodi op de onderbenen van de patiënt

Laboratoriumdiagnostiek liet licht verhoogde waarden zien van ontstekingsparameters en cholestatische leverenzymen (referentiewaarden tussen haakjes): leukocyten: 13,1 x 10⁹/l (4,0-10,0); CRP: 60 mg/l (0-7,5); bilirubine: 18 µmol/l (0-21); ASAT: 39 IU/l (0-35); ALAT: 13 IU/l (0-45); γ-GT: 205 IU/l (0-55); alkalische fosfatase: 151 U/l (0-120); urinezuur: 0,32 mmol/l (0,20-0,42).

We riepen de dermatoloog in consult omdat we aanvankelijk dachten aan erythema nodosum, secundair aan sarcoïdose, een andere systeemziekte of een streptokokkeninfectie. De serumwaarden van ACE en calcium, de antistreptolysinetiter, antistoffen tegen dubbelstrengs DNA (dsDNA) en antinucleaire antistoffen bleken niet verhoogd te zijn. Beeldvormend onderzoek van de thorax liet geen lymfadenopathie zien.

We besloten een biopt te nemen uit een subcutane nodus, waarbij we differentiaaldiagnostisch een lupus panniculitis, cutaan B-cellymfoom en lymfangitis nodosa overwogen. Gezien de recidiverende pancreatitis in de voorgeschiedenis van de patiënt wilden wij eveneens een pancreatische panniculitis uitsluiten. Daarom bepaalden we ook de lipasewaarde in het serum, die sterk verhoogd was. Opvallend hierbij was dat patiënt volstrekt geen buikklachten ervoer.

Een week na opname toonde het histologisch onderzoek van het biopt uitgebreide necrotisering van het subcutane vet met vervloeiing van weefselstructuren, actieve ontsteking met neutrofiele granulocyten en fijne calcificaties. De nodus bevatte necrotiserende adipocyten zonder celkern, met granulair en basofiel debris in het cytoplasma, zogenoemde ‘ghost-adipocyten’. Histopathologisch is dit het beeld van een pancreatische vetnecrose (figuur 2).

Figuur 2

Huidbiopt uit een subcutane nodus van de patiënt

Na de literatuur te hebben geraadpleegd bracht de dermatoloog dit histopathologische beeld en de pancreatitis in verband met de polyartritis als onderdelen van het PPP-syndroom. We consulteerden de reumatoloog voor advies, omdat we differentiaaldiagnostisch ook nog aan een polyarticulaire jicht dachten. Een aspiraat van gewrichtsvocht uit de knie toonde een pussige substantie zonder jichtkristallen (figuur 3). Hieruit werden geen micro-organismen gekweekt. Cytologisch onderzoek van het aspiraat liet avitale cellen en structuren zien met vetachtig materiaal, sterk lijkend op de pancreatische vetnecrose in het huidbiopt. Met deze uitslag konden we definitief de diagnose ‘PPP-syndroom’ stellen.

Figuur 3

Aspiraat uit de rechter knie

Gezien deze bevindingen, het sterk verhoogde lipase en de voorgeschiedenis van onze patiënt verrichtten we een CT-scan van de buik. Ter plaatse van de pancreaskop werden verkalkingen gezien rond een scherp begrensde, hypodense afwijking van ongeveer 2,2 x 1,5 cm, die het best paste bij een focale chronische pancreatitis of een maligniteit (figuur 4). Endoscopische echografie liet ter hoogte van de pancreaskop calcificaties en een vochtcollectie met hierin debris zien, wat verdacht was voor distale, obstruerende pancreaticolithiasis.

Figuur 4

Hypodense afwijking in de pancreaskop

Aangezien onze patiënt klinisch verslechterde werd overlegd met een quaternair centrum. Gezien zijn algeheel zeer matige conditie werd een pancreaskopresectie niet haalbaar geacht. In de hoop het beloop van de pancreatitis in goede richting bij te sturen werd 4 weken na opname een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met pancreatische sfincterotomie verricht waarbij veel debris en pancreassap vrijkwam.

Gedurende de opname werd onze patiënt bedlegerig en afhankelijk van sondevoeding. Hoewel de subcutane noduli langzaam verdwenen, bleef de polyartritis bestaan, ondanks glucocorticoïden in hoge doseringen. Patiënt overleed daags na de ERCP. Bij obductie werd geen eenduidige doodsoorzaak vastgesteld. Wel was er sprake van uitgebreide – vermoedelijk secundaire – cardiale ischemie.

Beschouwing

In deze casus beschrijven wij een patiënt met pancreatitis, panniculitis en polyartritis, een triade die bekendstaat als het PPP-syndroom. Gezien de diversiteit van extrapancreatische symptomen en het feit dat veel patiënten met het PPP-syndroom geen buikpijn hebben, kan de diagnose door de verschillende betrokken specialismen gemakkelijk over het hoofd worden gezien. Tijdige herkenning en behandeling van het onderliggende probleem is echter essentieel voor de uitkomst, zoals ook blijkt uit onze casusbeschrijving.

Epidemiologie en prognose

Naar schatting 2-3% van de patiënten met een pancreasaandoening ontwikkelt een panniculitis. Van deze patiënten heeft ongeveer 80% een acute of chronische pancreatitis dan wel een onderliggende pancreasmaligniteit.1 Dat een patiënt hierbij ook een artritis of polyartritis ontwikkelt, is veel zeldzamer; hiervan zijn in de literatuur slechts enkele tientallen patiëntbeschrijvingen verschenen.2,3 Opvallend is dat ongeveer twee derde van de patiënten met het PPP-syndroom vrijwel geen buikklachten heeft, terwijl pancreatitis gewoonlijk gepaard gaat met zeer heftige pijn in de bovenbuik. Tijdige herkenning en behandeling is noodzakelijk, want de mortaliteit is hoog, ongeveer 24%.2

Etiologie en pathofysiologie

Hoewel de exacte pathofysiologie nog niet is opgehelderd, wordt aangenomen dat bij de patiënten met het PPP-syndroom pancreasenzymen in de bloedbaan circuleren en neerslaan in weefsels. Hierdoor treed lipolyse van subcutaan en intraossaal vet op, wat kan leiden tot periarticulaire en subcutane weefselnecrose.2,4,5 Het PPP-syndroom kan een eerste uiting zijn van een onderliggende pancreasmaligniteit. Dat is de reden dat aanvullend onderzoek hiernaar altijd geïndiceerd is bij patiënten met dit syndroom.6

Behandeling

De behandeling moet gericht zijn op de onderliggende pancreasaandoening. NSAID’s en glucocorticoïden zijn veelal ineffectief en lijken het herstel niet te bespoedigen, zoals ook bij onze patiënt het geval was.2 Uit eerdere patiëntenseries is gebleken dat een – veelal operatieve – ingreep aan het pancreas leidt tot regressie van de panniculitis. De meeste patiënten zijn te ziek om een pancreaskopresectie te ondergaan. Een tijdige pancreatische sfincterotomie is een minder invasieve behandeling. Als de ERCP bij onze patiënt eerder was verricht, had dat mogelijk het beloop ten gunste kunnen keren. Een artritis of polyartritis kan langer persisteren, ook als de lipasewaarden en de huidafwijkingen na de behandeling genormaliseerd zijn; dit kan uiteindelijk gewrichtsdestructie tot gevolg hebben.2,7

Conclusie

Wij bespraken de casus van een 59-jarige man met pancreatitis, panniculitis en polyartritis, kortweg het PPP-syndroom. Panniculitis en polyartritis zijn extrapancreatische symptomen die een eerste uiting kunnen zijn van een onderliggende ziekte van het pancreas. Daarom moet bij een onbegrepen panniculitis of artritis onder meer worden gedacht aan pancreasaandoeningen, ook als de patiënt geen buikklachten heeft. Een adequate en tijdige diagnose is bepalend voor een succesvolle behandeling en daarmee voor de prognose.

De behandeling is gericht op de onderliggende pancreasaandoening, waarna de extrapancreatische manifestaties meestal in regressie gaan. Lokale symptoomgerichte behandeling is doorgaans weinig effectief. Aangezien het PPP-syndroom zich in meerdere orgaansystemen kan uiten, is intercollegiale samenwerking van het grootste belang.