Pneumothorax bij pasgeborenen

Pneumothorax komt bij pasgeborenen nogal eens voor. Tot de voornaamste oorzaken behoren een gestoorde aëratie van de longen tijdens de eerste ademhalingen direct na de geboorte, verhoogde intra-alveolaire druk, aangeboren of verworven afwijkingen en iatrogene perforatie van de longen. Vaak gaat een pneumothorax samen met lucht in het interstitium van de long (interstitieel emfyseem), in het mediastinum (pneumomediastinum) en soms in het pericard (pneumopericardium) of in de buikholte (pneumoperitoneum).

VÓÓrkomen

Spontane pneumothorax wordt vooral gezien bij à terme en serotiene pasgeborenen. De pneumothorax ontstaat meestal tijdens de eerste ademhalingen direct na de geboorte, waarbij een belangrijk deel van de vloeistof die zich voor de geboorte in de luchtwegen en de longblaasjes bevindt, wordt vervangen door lucht (aëratie). Volgens een onderzoek van Davis en Stevens uit 1930 komt met behulp van röntgenfoto's vastgestelde asymptomatische pneumothorax bij ongeveer 1 tot 2 van de pasgeborenen voor.1 Dit percentage is hoger dan op enige andere leeftijd. Spontane pneumothorax met verschijnselen komt veel minder vaak voor: ongeveer 0,6 per 1000 levendgeborenen.2

Bij aspiratie van bloed of meconium tijdens de geboorte kunnen de kleinere luchtwegen van de pasgeborene geheel of gedeeltelijk worden afgesloten, waardoor luchtretentie, overrekking en vervolgens ruptuur van longblaasjes kan ontstaan. Bij 20-50 van de pasgeborenen die meconium in de luchtwegen hebben geaspireerd komt pneumothorax voor.3

Voorts komt spontane pneumothorax voor bij premature pasgeborenen die door een tekort aan longsurfactans de zogenaamde hyaliene-membranenziekte hebben gekregen. Het ontstaan van pneumothorax is bij deze pasgeborenen meestal mede het gevolg van de positieve-drukbehandeling en kunstmatige beademing, die beide een verhoging van de intra-alveolaire druk met zich meebrengen.

Bij verhoging van de intra-alveolaire druk neemt de incidentie van pneumothorax toe. Dit is bijvoorbeeld het geval bij resuscitatie, waarbij positieve-drukbeademing met hoge drukken wordt toegepast; voorts bij positieve-drukbehandeling of positieve-drukbeademing bij pasgeborenen met een normale long. Bij ongeveer 5 tot 20 van de prematuur geborenen met de hyaliene-membranenziekte die met positieve druk worden behandeld komt pneumothorax voor, bij kunstmatige beademing met positieve druk kan dit percentage oplopen tot meer dan 40.3

Een iatrogeen veroorzaakte pneumothorax ontstaat door perforatie van de long door een naald of canule bij het aanleggen van een thoraxdrainage.

Een zeldzaam voorkomende oorzaak is perforatie van thoraxwand en long al voor de geboorte bij vruchtwaterpunctie.

Klinische verschijnselen, diagnostiek

Bij elke pasgeborene met ademhalingsproblemen dient de diagnose pneumothorax te worden overwogen. Pneumothorax gaat bij de spontaan ademende pasgeborene meestal gepaard met cyanose, expiratoir kreunen en tachypneu. De ademhalingsfrequentie kan hierbij oplopen tot meer dan 100 ademhalingen per minuut. Vaak is in geval van enkelzijdige pneumothorax een lichte asymmetrie tussen linker en rechter thoraxhelft zichtbaar. Bij auscultatie van de thorax worden ook verschillen in intensiteit van het ademgeruis gevonden. Dit vereist echter een geoefend oor. Pneumothorax die ontstaan is tijdens een positieve-drukbeademing, wordt meestal gekenmerkt door het in korte tijd optreden van cyanose en daling van hartfrequentie en bloeddruk. Vaak is er sprake van een spanningspneumothorax met compressie van de long en verplaatsing van het mediastinum en het middenrif.

Pneumothorax kan bij de pasgeborene lang niet in alle gevallen uitsluitend op grond van de klinische verschijnselen worden vastgesteld. Een voor-achterwaartse thoraxfoto al dan niet in combinatie met een zijdelingse thoraxfoto met horizontale stralengang bij de liggende patiënt is meestal onmisbaar. Ook wordt wel gebruik gemaakt van transilluminatie van de thorax: de aangetaste thoraxhelft laat meer licht door dan de niet-aangetaste.4

Behandeling

Hoewel pneumothorax voorkomt bij pasgeborenen die na behandeling normale longen blijken te hebben, dient men er rekening mee te houden dat aangeboren of verworven longafwijkingen aan de pneumothorax ten grondslag kunnen liggen. Voorbeelden hiervan zijn aangeboren longhypoplasie bij nierafwijkingen en bij hernia diaphragmatica, ‘premature’ longen van het te vroeg geboren kind, aspiratie van meconium of bloed en pneumonie. Naast symptomatische behandeling van de pneumothorax zal voor zoveel mogelijk tevens oorzakelijke behandeling van de longafwijkingen moeten plaatsvinden.

Niet elke pneumothorax behoeft behandeling. Bij een pneumothorax met een geringe hoeveelheid lucht in de thoraxholte, weinig klinische verschijnselen en het ontbreken van cyanose kan meestal worden afgewacht. Indien cyanose ontstaat dient onmiddellijk extra zuurstof te worden toegediend ter preventie van hypoxemie. De concentratie van de toegediende zuurstof wordt daarbij zodanig aangepast dat het bloed van het kind voldoende geoxygeneerd is. Bij een niet in omvang toenemende pneumothorax kan alleen zuurstoftoediening voldoende zijn en resorptie van de. pneumothorax worden afgewacht. Bij spanningspneumothorax met ernstige cyanose en (of) verplaatsing van het mediastinum en het middenrif is onmiddellijke ontlasting noodzakelijk. In noodgevallen wordt hiervoor wel gebruik gemaakt van een infusienaald of een canule waarvan de tip in de medioclaviculaire lijn meestal even boven de tepel door de thoraxwand in de thoraxholte wordt gebracht. Het aan de naald of canule aangesloten slangetje kan enkele centimeters onder water worden gehangen (waterslot) of actief met behulp van een spuit en driewegkraan worden afgezogen. Wegens de kans op beschadiging van de long dient het gebruik van een naald te worden vermeden en is het beter om een kunststof canule te gebruiken.5 Soms is een eenmalige ontlasting van de spanningspneumothorax afdoende. Meestal wordt echter een thoraxzuigdrainage aangelegd. Hiervoor zijn verschillende systemen verkrijgbaar, aangepast voor het gebruik bij pasgeborenen. Essentieel is dat de tip van de thoraxdrain zich bevindt op de plaats waar de meeste lucht is verzameld. Dit is het hoogste punt van de thorax. Aanbevolen wordt om met een druk van -10 tot -20 cm water aan de thoraxdrain te zuigen. Bij dunne thoraxdrains kunnen hogere afzuigdrukken nodig zijn. De duur van de thoraxzuigdrainage wordt bepaald door de duur van de lekkage van lucht vanuit de long. Bij pasgeborenen die kunstmatige beademing nodig hebben wegens ernstige hyaliene-membranenziekte komt dubbelzijdige pneumothorax geregeld voor, waarvoor dubbelzijdige thoraxzuigdrainage nodig is.

Bij de meeste patiënten met een ernstige pneumothorax is behandeling met behulp van thoraxzuigdrainage afdoende. Indien dit niet het geval is, dient een thoracotomie met inspectie van de long en voor zover mogelijk de grotere luchtwegen te worden overwogen. Perforatie van de long door naald, canule of catheter is een niet onbelangrijke complicatie van de thoraxzuigdrainage.6 Voorts kunnen er ernstige afwijkingen in de longen (bullae) of de luchtwegen (partiële ruptuur) zijn ontstaan die tot aanhoudende of recidiverende pneumothorax aanleiding geven.