‘Pluis/niet-pluis’: een valide denkmethode

In dit tijdschrift vragen Stolper et al. aandacht voor de betekenis van het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel in de dagelijkse praktijk van de huisarts.1 De auteurs hebben de dappere stap genomen om dit moeilijk te grijpen, maar in de dagelijkse praktijk van artsen veel voorkomende fenomeen, aan wetenschappelijk onderzoek te onderwerpen.

Heel lang zijn de niet of nauwelijks te expliciteren ‘gut feelings’, die – zoals elke ervaren arts weet – in de dagelijkse praktijk een belangrijke rol vervullen, als te zacht onderzoeksmateriaal opzij geschoven. De aandacht was gericht op normatieve besliskunde, op onderzoek naar algemeen probleemoplossende vaardigheden en naar verschillen in het gebruik van medische kennis door artsen en studenten. Pas in de laatste jaren is er meer belangstelling gekomen voor vormen van denken en beslissen die niet of maar zeer gedeeltelijk bewust meegemaakt worden.2

Hoe denken artsen eigenlijk?

Inmiddels bestaat er een redelijke overeenstemming over een gelaagd kennismodel.3 De onderste laag wordt gevormd door kennis van de medische basisvakken. In de eerste jaren van de studie geneeskunde leren studenten basiskennis: feitenkennis van anatomie, fysiologie, pathologie en vervolgens ook kennis van ziektebeelden. Dit leidt tot het ontstaan van een uitgewerkt kennisbestand dat oorzaken en gevolgen van ziekten bevat in termen van pathofysiologische processen.

Op den duur wordt deze kennis ingekapseld en verpakt tot een beperkt aantal diagnostische entiteiten zoals syndromen en gesimplificeerde modellen. In het contact met daadwerkelijke patiënten worden vervolgens ‘ziektescripts’ (‘illness scripts’: oorzakelijke modellen die op ervaring zijn gebaseerd) ontwikkeld. Het gaat hierbij om de vorming van zeer persoonlijke kenniselementen. Deze bestaan uit combinaties van relevante klinische informatie over een aandoening, de consequenties en vooral de context waarin deze aandoening zich doorgaans voordoet. Deze ziektescripts worden in de dagelijkse praktijk aangescherpt door de vele herinneringen aan daadwerkelijke patiënten: ervaringskennis.

Op den duur volstaat de herinnering aan een individuele of aan een voor dit klinisch probleem representatieve ‘modelpatiënt’. Pas wanneer de patiënt in kwestie niet snel een dergelijk prototype oproept met de daaraan gekoppelde kennis over de te verwachten verschijnselen, de gevolgen van de aandoening en de therapie, moet worden teruggegrepen op pathofysiologische kennis.

Duale denkprocessen In de afgelopen jaren is in de cognitieve psychologie veel gepubliceerd over een model van niet-analytisch versus analytisch redeneren. Er wordt daarbij van uitgegaan dat de mens beschikt over 2 functioneel gescheiden denksystemen. Men spreekt eenvoudigweg van systeem 1 en systeem 2. Systeem 1 is een snel, automatisch en onbewust functionerend systeem en systeem 2 is een langzaam en bewust systeem.4

De diagnostiek in de spreekkamer van de arts bestaat in feite ook uit 2 vormen van denken. Enerzijds een automatische, snelle en niet-analytische vorm van denken die toepasbaar is op de meeste patiëntcontacten, en anderzijds een langzamere en analytische vorm van denken, van klinisch redeneren, die toegepast moet worden op diagnostische problemen die moeilijk of ongewoon zijn. Alleen dan hoeft expliciete pathofysiologische kennis toegepast te worden.

Oftewel, in de meeste gevallen doen ervaren artsen, anders dan studenten geneeskunde en onervaren artsen, helemaal niet aan bewust medisch probleemoplossen, maar aan patroonherkenning.

‘Pluis/niet-pluis’-gevoel

Intuïtie Ervaren artsen maken veel gebruik van op ervaring gebaseerde vuistregels.5 Zij hebben geleerd om op hun gevoel te vertrouwen: als een mogelijke oplossing een gevoelsmatige voorkeur heeft, vertrouwen zij erop dat die oplossing klopt. Het gaat om een waarneming, een gevoel, in combinatie met een uitgesproken anticipatie op de juistheid van de keuze.

In het oude werk over schaakexpertise van de psycholoog De Groot is veel zinnigs te lezen over intuïtieve denkmethoden.6 Het vertrouwen op het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel is hier een goed voorbeeld van. Intuïtie is volgens hem: ‘een naam voor regelgeleid cognitief opereren van een persoon, waarbij de regels bestaan uit algemeen geldige, op ervaring gebaseerde heuristieken [vuistregels], die de persoon zelf niet in detail kan expliciteren en/of objectief kan rechtvaardigen’.

Het ‘pluis’-gevoel hoort bij een als vertrouwd waargenomen patroon, ook al is de huisarts als haar of hem dat gevraagd wordt niet in staat precies aan te geven waarop dat vertrouwde gevoel is gebaseerd. ‘Niet-pluis’ hoort bij een afwijking van het patroon. Het diagnostisch proces eindigt bij huisartsen anders dan bij hun collega’s, de medisch specialisten. Bij huisartsen eindigt het ‘niet-pluis’-gevoel vaak bij de beslissing: doorverwijzen of niet, waarbij verdere precisering van de diagnose niet mogelijk of niet opportuun is. Bij een ‘pluis’-gevoel bij een als ongevaarlijk ingeschat probleem hoeft geen verdere aanscherping van de diagnose plaats te vinden, omdat het vertrouwen op een goede afloop terecht groot is.

Volgens recentere opvattingen over intuïtieve denkprocessen betreffen dit systeem 1-processen, waarbij complexe beslissingen intuïtief worden genoemd als ze snel en moeiteloos worden genomen. Deze systeem 1-processen vormen het standaard denksysteem en zijn verantwoordelijk voor de meeste beslissingen en voorkeuren, maar kunnen door het bewuste systeem 2 worden overruled.7

‘Niet-pluis’ Wat vertrouwt de huisarts met een ‘niet-pluis’-gevoel niet? Volgens de theorie over intuïtief denken van De Groot betreft dat niet zozeer de situatie waarin de patiënt verkeert, maar de redenering van de arts over die patiënt: ‘er klopt iets niet in mijn redenering; ik ben daar onzeker over’. Tegen deze opvatting zou kunnen worden aangevoerd dat de arts, op het moment dat hij een ‘niet-pluis’-gevoel registreert, geen expliciete gedachtegang heeft. Er vindt dan dus geen bewust redeneerproces plaats en het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel is dan een prereflectief gebeuren. Volgens de Groot ligt echter ook aan dit ‘pluis/niet-pluis’-gevoel een redenering ten grondslag, zij het dat die redenering niet sluitend is wanneer de arts zou worden gevraagd die te omschrijven.

Aanleren Is het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel aan te leren? Mijn stelling is dat intuïtief redeneren zelf niet aangeleerd kan worden. Het betreft ervaringskennis, die niet of maar heel gedeeltelijk uitgedrukt kan worden en daarmee niet aan een ander overdraagbaar is. Het durven vertrouwen op intuïtieve methodes kan volgens mij wel worden bevorderd in een goede leeromgeving. Bij onderwijs in klinisch denken, zoals onderwijs aan het ziektebed (‘bedside teaching’) of supervisie, kan expliciet aandacht worden besteed aan de ontwikkeling van intuïtieve methodes. Dit kan gebeuren door omstandigheden te scheppen waarin onervaren coassistenten of artsen in opleiding intuïtief durven te generaliseren en hun vermoedens in hypothesen durven om te zetten, gevolgd door het kritisch toetsen daarvan. Het helpt wanneer de arts-docent of supervisor daarbij het goede voorbeeld geeft door zelf – al dan niet hardop denkend – op onzekere, maar op ervaring gebaseerde anticipaties af durft te gaan. Op die manier kan een klimaat worden geschapen waarin goede gewoonten in het wisselspel van durf en zelfkritiek bevorderd worden.5,8

Conclusie

Ervaren artsen gebruiken expliciet hun gevoel als instrument in hun dagelijks diagnostische proces. Het inschakelen van een ‘pluis/niet-pluis’-gevoel is een efficiënte en valide denkmethode in de dagelijkse praktijk van vooral, maar zeker niet alleen, huisartsen. Verder onderzoek naar de wetmatigheden die aan deze denkmethode ten grondslag liggen is zeer welkom.