Plotselinge bewusteloosheid tijdens de bevalling

Klinische praktijk
Linde T. van Genugten
Leonard P. Morssink
Elly L. van der Kooi
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9591
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Bewustzijnsverlies tijdens de bevalling komt zelden voor, maar kan ernstige gevolgen hebben en heeft een brede differentiaaldiagnose.
  • Neurologisch onderzoek kan de diagnose ‘conversiestoornis’ ondersteunen: minder dan 4% van de patiënten blijkt later alsnog een neurologische aandoening te hebben.
  • De prevalentie van conversie in de klinische setting ligt tussen de 2 en 6%; de prevalentie bij zwangeren is onbekend.
  • Bij 37% van de patiënten wordt een conversiestoornis voorafgegaan door trauma of stress van fysieke, niet psychologische aard.
  • Het is onbekend waarom de weeënactiviteit stopt bij een conversiestoornis; mogelijk daalt de concentratie oxytocine als er adrenaline vrijkomt onder angst en stress.

artikel

Dames en Heren,

Het komt zelden voor, maar als een vrouw tijdens de bevalling haar bewustzijn verliest, is dat een ernstige complicatie. De differentiaaldiagnose is breed en neurologisch onderzoek is noodzakelijk om organische oorzaken uit te sluiten of aan te tonen. Wij beschrijven hier een 36-jarige patiënte die tijdens de bevalling 5 kwartier buiten bewustzijn leek. Uiteindelijk bleek haar toestand te berusten op een conversiestoornis.

Patiënt A, een gezonde 36-jarige vrouw, gravida 4 para 2, met een amenorroeduur van 41 weken en 3 dagen, was poliklinisch aan het bevallen onder leiding van haar eigen verloskundige toen ze plotseling wegraakte. Met een druk op de noodbel schakelde de verloskundige de gynaecoloog in. Bij binnenkomst troffen we een patiënte aan die ogenschijnlijk buiten bewustzijn was en niet reageerde op aanspreken. De verloskundige vertelde dat patiënte 8 cm ontsluiting had en dat ze kort voor het bewustzijnsverlies hyperventileerde. Ze had geen klachten die wezen op pre-eclampsie en had eerder geen insult gehad. Patiënte was op dat moment stabiel: de vitale functies waren ongestoord (tabel 1). De cortonen van de baby waren bij controle met de doptone goed. Opvallend was dat alle weeën waren verdwenen, vanaf het moment dat patiënte wegraakte.

Patiënte had eerder 2 ongecompliceerde vaginale bevallingen gehad en een abortus incompletus, waarvoor ze een geslaagde curettage had gehad. Ze werkte als administratief medewerkster. Uit de heteroanamnese met haar echtgenoot bleek dat patiënte in het eerste trimester van deze zwangerschap enige uren buiten bewustzijn leek te zijn geweest. Dit gebeurde na een episode van pijn op de borst en benauwdheid. Na evaluatie had haar arts toen een organische oorzaak uitgesloten. Ze had verder een blanco algemene en psychiatrische voorgeschiedenis. Ze gebruikte geen medicatie en had geen intoxicaties.

Omdat de vitale functies ongestoord waren, leek een cardiale of pulmonale oorzaak van het bewustzijnsverlies minder waarschijnlijk. Ook waren er geen aanwijzingen voor een infectie of voor intoxicaties. Hoewel patiënte normotensief was en ze voorafgaand aan het bewustzijnsverlies geen klachten had die passen bij pre-eclampsie, zetten wij onderzoek in naar pre-eclampsie en naar het ‘hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count’ (HELLP)-syndroom. In zeldzame gevallen kan eclampsie of het HELLP-syndroom zich namelijk uiten in een coma zonder dat daar een insult aan vooraf gaat. De uitslagen waren ongestoord. Hiermee werden een pre-eclampsie, eclampsie en het HELLP-syndroom uitgesloten. Een vruchtwaterembolie was onwaarschijnlijk aangezien patiënte hemodynamisch stabiel was. Daarnaast werden hypoglykemie, hyperglykemie en elektrolytstoornissen uitgesloten. Arteriële bloedgasanalyse liet een lichte alkalose zien, wat past bij hyperventilatie.

Neurologisch consult

Inmiddels waren er 20 min verstreken. Wij hadden ondertussen de neuroloog ingeschakeld voor een consult. Bij het neurologisch onderzoek opende patiënte in eerste instantie haar ogen niet bij aanspreken, noch bij verschillende pijnprikkels en gaf zij geen motorische of verbale reactie. Hiermee was haar EMV-score 3. Na 5 min reageerde ze met het terugtrekken van haar been op een pijnprikkel aan de rechter teen, waarmee de EMV-score 6 was. Patiënte had een niet-afwijkende oogstand en er was isocorie. Ze kneep haar ogen wisselend dicht als de neuroloog ze probeerde te openen en ze draaide de ogen nu en dan naar boven weg. De tonus in de armen en benen was wisselend van niet-afwijkend tot slap. Als we de arm lieten vallen boven haar hoofd, viel deze naast het hoofd. Patiënte vertoonde geen afwijkende reflexen. Klinisch waren er geen aanwijzingen voor focale neurologische afwijkingen die passen bij bihemisferale aandoeningen of een aandoening van de hersenstam die een gedaald bewustzijn konden verklaren. Hoewel een intracraniële bloeding op stamniveau of apoplexie van de hypofyse zeer onwaarschijnlijk waren, lieten wij zekerheidshalve een CT van het cerebrum maken. Hierop waren geen afwijkingen te zien. Nadat somatische oorzaken uitgesloten waren, dachten wij op basis van het neurologisch onderzoek aan een conversiestoornis.

Toen patiënte na de CT-scan terug kwam op de verloskamers begon ze spontaan weer te reageren, na 5 kwartier op het oog buiten bewustzijn te zijn geweest. Ze was op dat moment verward en verzocht om een sectio caesarea. Bij vaginaal toucher was sprake van volledige ontsluiting met het hoofdje op Hodge 2. Daarop begon patiënte weer te hyperventileren en was ze 5 min lang opnieuw niet aanspreekbaar en ogenschijnlijk buiten bewustzijn. Nadat ze weer bijkwam, besloten we in overleg een vaginale baring na te streven. De weeënactiviteit keerde terug, maar nog onvoldoende krachtig. Aangezien de weeënactiviteit een periode had ontbroken had patiënte een verhoogd risico op haemorrhagia postpartum. Daarom kreeg zij oxytocine 0,2 mE/min om de baring te bespoedigen. Een kwartier later beviel ze spontaan van een zoon, die een goede start had. Het nageboortetijdperk verliep ongecompliceerd. Uiteindelijk stelden wij de diagnose ‘conversiestoornis’.

Onze patiënte werd postpartum nog een nacht opgenomen ter observatie. Daarbij liet zij geen bewustzijnsdalingen meer zien. De volgende dag vond telefonisch overleg plaats met de dienstdoende psychiater; een consult werd niet noodzakelijk geacht. Zij verliet het ziekenhuis in goede conditie. Zowel tijdens de opname, als bij revisie op de polikliniek gaf de neuroloog uitleg over conversie en over de behandeling.

Beschouwing

Beoordeling

Voor opvang van een patiënte met een verminderd bewustzijn geldt in de zwangerschap hetzelfde algoritme als buiten de zwangerschap, namelijk de ABCDE-methodiek, die uitgaat van het principe ‘treat first what kills first’. De beoordeling bestaat uit 2 fases: de eerste fase omvat de stabilisatie van de vitale functies. Na stabilisatie volgt de tweede fase die bedoeld is om een diagnose te stellen en een verdere behandeling in te zetten. Om compressie van de vena cava inferior te voorkomen, dient een zwangere patiënte na een amenorroeduur van 20 weken in ‘left lateral tilt’ (in een hoek van 15- 30 graden) beoordeeld te worden. Dit kan door een kussen of een wig onder de rechterzijde van de patiënt te plaatsen.

De differentiaaldiagnose van een verminderd bewustzijn is uitgebreid en staat vermeld in tabel 2.1,2 De eerste beoordelingsfase geeft veel informatie over de cardiorespiratoire conditie, waarmee verschillende diagnoses uit de differentiaaldiagnose waarschijnlijker of onwaarschijnlijker gemaakt kunnen worden. Als de patiënte hemodynamisch stabiel is, kan verdere diagnostiek plaatsvinden. Het verdient de voorkeur te beginnen met een heteroanamnese, gericht op de algemene en psychiatrische voorgeschiedenis, medicatie en intoxicaties.

Onderzoek zal daarna bestaan uit neurologisch onderzoek, inclusief het bepalen van de EMV-score en aanvullende diagnostiek zoals bloedonderzoek en, op indicatie, een CT-scan van het cerebrum en een EEG. Voor een ernstig gedaald bewustzijn met een organische neurologische oorzaak moet er sprake zijn van een bihemisferale functiestoornis of een stoornis van de hersenstam. Het neurologisch onderzoek richt zich dan ook op de stamfuncties (stand en bewegingen van de ogen, vorm, grootte en lichtreacties van de pupillen, cornea- en dreigreflex, facialismotoriek, hoestreflex, ademhalingspatroon) en lateralisatie bij het onderzoek van de motoriek en sensoriek (veelal door middel van een pijnprikkel aan de 4 extremiteiten en een supra-orbitale pijnprikkel ) en het reflexpatroon (minimaal de bicepspees-, kniepees- en voetzoolreflexen).

Bij bloedonderzoek kan gekeken worden naar de hemoglobineconcentratie, de leverfunctie en het trombocytenaantal om het HELLP-syndroom uit te sluiten, naar elektrolytstoornissen, de nierfunctie, glucosehuishouding en hypercapnie of hypoxie met een analyse van het arterieel bloedgas. Op indicatie kunnen ontstekingsparameters en stollingsfactoren bepaald worden en bij verdenking op een addisoncrisis de cortisol- en ACTH-waarden. Bij een mogelijke cardiale oorzaak kan een ECG worden gemaakt. Het EEG kan bijdragen aan het stellen van de diagnose ‘nonconvulsieve status epilepticus’ en ‘psychogeen gedaald bewustzijn’.

Definitie en prevalentie

Volgens de definitie van de DSM-5 vertoont een patiënt met een conversiestoornis of een functioneel neurologische symptoomstoornis één of meer symptomen van veranderingen in de willekeurige motorische of sensorische functie. Uit klinisch onderzoek blijkt het symptoom incompatibel te zijn met bekende neurologische of andere somatische aandoeningen en kan het niet beter worden verklaard door een somatische of psychische stoornis. Daarnaast veroorzaakt het klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of op andere belangrijke terreinen, of behoeft het symptoom somatisch onderzoek.3 Motorisch kan een conversiestoornis zich uiten in parese of paralyse, abnormale bewegingen (tremor, dystone beweging, myoclonus, loopstoornis), sliksymptomen, spraaksymptomen (dysfonie, onduidelijk spreken) en aanvallen of convulsies. Sensorisch kan een conversiestoornis zich uiten in anesthesie of sensibiliteitsverlies of zintuiglijke symptomen (zoals verlies van visus, reuk of gehoor). Voor de diagnose is het ook van belang aan te geven of de stoornis acuut ontstaan is of al langer dan 6 maanden bestaat en of er wel of niet een psychische uitlokkende factor is.3

De prevalentie van een conversiestoornis ligt tussen de 0,004 en 0,05%,4 en in de klinische setting tussen de 2 en 6%.5 Er zijn geen gegevens bekend over de prevalentie bij zwangeren. Sociodemografische factoren die samenhangen met conversie zijn het vrouwelijk geslacht, leeftijd tussen 10 en 35 jaar en een laag opleidingsniveau. Daarnaast komt het vaker voor bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis, en bij depressie of posttraumatische stressstoornis in het verleden. Bij 37% van de patiënten komt trauma of stress voor van fysieke, niet psychologische aard als de symptomen beginnen.6 De etiologie en pathogenese van conversie zijn niet bekend.

Er is geen literatuur beschikbaar over conversiestoornis tijdens een bevalling en over het verdwijnen van de weeënactiviteit. Bij het verdwijnen van de weeën speelt mogelijk een rol dat de hoeveelheid oxytocine afneemt, het hormoon dat nodig is om weeën op te wekken. Onder angst en stress wordt het sympathische zenuwstelsel geactiveerd en komt adrenaline vrij ten koste van oxytocine. Het tekort aan oxytocine leidt vervolgens tot het verdwijnen van de weeënactiviteit. Als een patiënte extreme stress ervaart kan dit dus zowel leiden tot een conversiestoornis als tot het wegvallen van de weeën, zoals dat bij onze patiënte gebeurde.

Lichamelijk onderzoek

De diagnose ‘conversiestoornis’ kan ondersteund worden met neurologisch onderzoek. Bij minder dan 4% van de patiënten wordt in een later stadium alsnog een neurologische aandoening gevonden.3

Conversiesymptomen wijken vaak af van de gebruikelijke neurologische patronen. Zogenoemde positieve neurologische symptomen kunnen de diagnose steunen. Zo kunnen bij een coma door conversie de volgende bevindingen aanwezig zijn: een discrepantie tussen de EMV-score (zeer laag) en de vitale functies (niet-afwijkend), trilling van het ooglid bij licht aanraken van de wimpers, weerstand tegen het openen van het ooglid en abrupt sluiten van de oogleden bij loslaten en een normale pupil-, cornea-, en dreigreflex.7 Onderzoek naar 14 neurologische tests ter beoordeling van motorische en sensorische stoornissen en loopstoornissen wees uit dat 13 hiervan een hoge specificiteit hadden om een conversiestoornis aan te tonen.8

Behandeling

De belangrijkste behandeling van een conversiestoornis bestaat uit educatie van de patiënt.9 Het is van belang hierbij te benoemen dat de symptomen reëel zijn, maar dat er geen sprake is van een neurologische aandoening. In een prospectieve studie met 54 patiënten met een conversiestoornis was direct na uitleg over de diagnose bij 44% van de patiënten sprake van verbetering.10 Indien patiënteducatie niet afdoende is, dan is cognitieve gedragstherapie de volgende stap. Bij patiënten met motorische symptomen is daarnaast fysiotherapie aan te raden.

Dames en Heren,

Een patiënte met een verminderd bewustzijn dient ook in de zwangerschap beoordeeld te worden via de ABCDE-methodiek. Na stabilisatie van de vitale functies, richt het onderzoek zich op het stellen van een diagnose. Neurologisch onderzoek is daarbij noodzakelijk om organische oorzaken uit te sluiten of aan te tonen. Daarnaast kan het neurologisch onderzoek positieve symptomen identificeren die de diagnose ‘conversiestoornis’ ondersteunen.

Literatuur
  1. Kaplan PW. Coma in the pregnant patient. Neurol Clin. 2011;29:973-94. Medlinedoi:10.1016/j.ncl.2011.07.010

  2. Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ, Wijdicks EF. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet. 2014;384:2064-76. Medlinedoi:10.1016/S0140-6736(13)62184-4

  3. Vermeulen M, Willems MHA. Conversiestoornis: van DSM-IV naar DSM-5 of van psychiatrische naar neurologische diagnose. Tijdschrift voor psychiatrie 2015;8:569-76

  4. Carson AJ, Brown R, David AS, et al; UK-FNS. Functional (conversion) neurological symptoms: research since the millennium. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:842-50. Medlinedoi:10.1136/jnnp-2011-301860

  5. Fink P, Hansen MS, Oxhøj ML. The prevalence of somatoform disorders among internal medical inpatients. J Psychosom Res. 2004;56:413-8. Medlinedoi:10.1016/S0022-3999(03)00624-X

  6. Stone J, Carson A, Aditya H, et al. The role of physical injury in motor and sensory conversion symptoms: a systematic and narrative review. J Psychosom Res. 2009a;66:383-90. Medlinedoi:10.1016/j.jpsychores.2008.07.010

  7. Conversion Disorder. (DSM-IV-TR #300.11) http://www.brown.edu/Courses/BI_278/Other/Clerkship/Didactics/Readings/… ; geraadpleegd op 14 oktober 2016.

  8. Daum C, Hubschmid M, Aybek S. The value of positive clinical signs for weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a systematic and narrative review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85:180-90. Medlinedoi:10.1136/jnnp-2012-304607

  9. Vermeulen M, Hoekstra J, Kuipers-van Kooten MJ, van der Linden EA. Beleid bij patiënten met conversiestoornis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6997 Medline.

  10. Duncan R, Razvi S, Mulhern S. Newly presenting psychogenic nonepileptic seizures: incidence, population characteristics, and early outcome from a prospective audit of a first seizure clinic. Epilepsy Behav. 2011;20:308-11. Medlinedoi:10.1016/j.yebeh.2010.10.022

Auteursinformatie

Medisch Centrum Leeuwarden.

Afd. Gynaecologie: drs. L.T. van Genugten, aios gynaecologie (thans: UMCG, Groningen); dr. L.P. Morssink, gynaecoloog.

Afd. Neurologie: dr. E.L. van der Kooi, neuroloog.

Contact drs. L.T. van Genugten (lindevangenugten@hotmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Linde T. van Genugten ICMJE-formulier
Leonard P. Morssink ICMJE-formulier
Elly L. van der Kooi ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties