Pleuroperitoneale shunt ter behandeling van pleuritis carcinomatosa exsudativa

Inleiding

Pleuritis carcinomatosa exsudativa is gewoonlijk een uiting van progressieve metastasering. De levensverwachting bij dergelijke patiënten is dan ook meestal maar kort. De daarbij optredende kortademigheid kan zeer invaliderend zijn en wordt gewoonlijk behandeld door middel van herhaalde pleurapuncties, de zogenaamde thoracocentesis. Als palliatie schiet deze behandeling nogal eens te kort, aangezien de puncties bij snel terugkerend pleuravocht vaak herhaald moeten worden en soms langdurige ziekenhuisopname vereisen. Men poogt wel de produktie van pleuravocht te remmen door de pleurabladen te doen verkleven door middel van stoffen zoals tetracycline, bleomycine of talkpoeder. Deze pleurodesis, die nogal pijnlijk kan zijn, leidt lang niet altijd tot het gewenste resultaat, zoals blijkt uit opgegeven succespercentages, die soms zelfs minder dan 50 bedragen.12

Als conventionele behandelingsmethoden uitgeput zijn, maken wij bij deze vaak terminale patiënten in geselecteerde gevallen gebruik van interne drainage met behulp van een pleuroperitoneale shunt (figuur).

Methode

Gebruik wordt gemaakt van een shunt van siliconrubber; de shunt bestaat uit een dunne aan- en afvoerende slang, met elkaar verbonden door een reservoir met klepmechanisme, type Denver. Deze klep voorkomt terugvloeiing van vocht bij negatieve druk in de thoraxholte en is daarmede onderdeel van het pompmechanisme van dit systeem. In narcose wordt via een kleine huidincisie met een dunne naald (uitwendige diameter 1,2 mm) de pleuraholte aangeprikt door de vijfde of zesde intercostale ruimte, waarna een geleidedraad wordt opgevoerd. Hoog in de buik wordt de voorste rectusschede via een kleine incisie gekliefd en wordt het peritoneum binnen een tabakzaknaad geopend. De thoracale en abdominale incisies worden verbonden door een subcutane tunnel. Shunt en pompje worden met fysiologisch zout gevuld, en door de tunnel gevoerd van distaal naar proximaal, zodanig dat het pompje juist op de ribbenboog ligt. Over de geleidedraad wordt een dilatator met een dunne plastic huls geschoven (Peel-away, Cook). Na verwijdering van geleidedraad en dilatator blijft de huls achter. Hierdoor wordt dan de aanvoerende slang van de shunt in de thoraxholte gebracht. Vervolgens wordt de huls teruggetrokken, gespleten en verwijderd. De functie van de pomp wordt gecontroleerd en de afvoerende slang wordt in de buikholte gebracht door de tabakzaknaad waarna de incisies weer worden gesloten.

Het is een eenvoudige ingreep, die gewoonlijk niet langer dan twintig minuten duurt. Na de operatie wordt iedere vier à zes uur het subcutaan gelegen pompje bediend door lichte manuele compressie gedurende vijf minuten. Deze handeling wordt vervolgens geleerd aan de patiënt en zijn of haar familie.

Ziektegeschiedenissen

Patiënte A werd in september 1985 op de leeftijd van 46 jaar behandeld wegens een mammacarcinoom. Er werd mastectomie met okselklierdissectie verricht; drie okselklieren bleken metastasen te bevatten en patiënte ontving radio- en chemotherapie. In mei 1987 werden metastasen in het skelet en pleuritis carcinomatosa vastgesteld. Na pleuradrainage werd pleurodese verricht met bleomycine. De dyspnoe recidiveerde echter snel en herhaalde pleurapuncties volgden, waarbij patiënte opgenomen bleef in het ziekenhuis.

Besloten werd tot het aanleggen van een pleuroperitoneale shunt. Twee dagen na de ingreep werd patiënte uit het ziekenhuis ontslagen. Patiënte werd thuis begeleid door de huisarts. Haar toestand ging langzaam achteruit maar ernstig kortademig is zij niet meer geweest. Zij overleed thuis zes weken na de ingreep.

Patiënt B werd, 62 jaar oud, in oktober 1986 opgenomen wegens ernstige kortademigheid. Er bleek rechts pleuravocht te bestaan; de oorzaak werd in eerste instantie niet gevonden. Na drainage van het pleuravocht werd pleurodese toegepast met tetracycline. In januari 1987 moest patiënt opnieuw worden opgenomen; er was toename van vocht in de rechter pleuraholte en cytologisch onderzoek van het verwijderde vocht wees nu op metastasen van een plaveiselcelcarcinoom. De primaire tumor kon niet worden aangetoond. Meerdere pleurapuncties volgden; patiënt was meermalen gedurende korte perioden in het ziekenhuis opgenomen.

Een nieuwe poging tot pleurodese met tetracycline had geen resultaat en in juni 1987 werd een pleuroperitoneale shunt aangelegd. Deze shunt functioneerde goed; patiënt heeft enkele weken weinig last van kortademigheid gehad. Eind juli 1987 werd hij echter weer opgenomen wegens toenemende dyspnoe door lymphangitis carcinomatosa, nu in de linker long. Hij is zeven weken na het aanleggen van de shunt overleden.

Bij patiënt C werd op 59-jarige leeftijd een pleuritis carcinomatosa gediagnostiseerd (november 1983). Ook bij hem bleef de primaire haard onbekend. De produktie van pleuravocht was zodanig dat herhaalde pleurapuncties noodzakelijk waren.

In maart 1984 werd een pleuroperitoneale shunt aangelegd. Patiënt klaagde niet meer over kortademigheid. In de loop van enkele weken ontwikkelde zich echter een grote hoeveelheid ascites, waarbij aanwijzingen voor een peritonitis carcinomatosa of een andere oorzaak voor de ascites ontbraken. Besloten werd van een pleuroperitoneale drainage over te gaan op een pleurocavale drainage. In april 1984 werd daartoe een shunt aangelegd tussen de pleuraholte en de vena subclavia. Hoewel op theoretische gronden zeker niet onmogelijk, hebben zich geen luchtembolieën voorgedaan. De symptomen van ascites verdwenen volledig, en tot augustus 1984 bleef de algemene toestand van patiënt redelijk en hij klaagde nauwelijks over kortademigheid. Eind augustus ontwikkelde zich echter een snel progressieve dyspnoe: röntgenonderzoek van de thorax toonde aanwijzingen voor lymphangitis carcinomatosa, vooral links. Aanvankelijk hadden conservatieve middelen nog succes, maar de algemene toestand ging achteruit en patiënt overleed in oktober 1984.

Beschouwing

Kortademigheid ten gevolge van pleuravocht bij maligne aandoeningen dient in eerste instantie te worden bestreden met conventionele middelen. Vaak kan de vochtproduktie bij dergelijke patiënten voldoende worden teruggedrongen door middel van herhaalde pleuradrainage en chemische pleurodese; soms reageert pleuritis carcinomatosa, zoals bij het maligne lymfoom, op chemotherapie. In een aantal gevallen falen dergelijke behandelingen echter. Frequente of permanente uitwendige pleuradrainage maakt bij deze patiënten langdurige ziekenhuisopname vaak onvermijdelijk en is alleen al daarom een slechte vorm van palliatie. Daarnaast zijn deze frequente drainages pijnlijk, veroorzaken ze hypoproteïnemie en geven ze niet zelden aanleiding tot complicaties. Chirurgische therapie in de zin van pleurectomie is zeer belastend en is bij deze vaak terminale patiënten zelden geïndiceerd.2

Bij de behandeling van ascites ten gevolge van maligne aandoeningen werd de laatste jaren veel ervaring opgedaan met de peritoneoveneuze shunt.34 Dit principe kan ook worden toegepast bij de drainage van pleuravocht.5-8 Voorwaarde is dat de verwachte levensduur van de patiënt minstens enkele weken bedraagt en dat deze laatste levensfase gedeeltelijk thuis kan worden doorgebracht. Het inbrengen van de shunt is technisch eenvoudig en verspreiding van tumorcellen in de buikholte levert geen problemen op, zodat eventuele complicaties over het algemeen mild zijn. Omdat bij het merendeel van de patiënten kortademigheid niet meer op de voorgrond treedt, kan de ziekenhuisopname aanzienlijk worden bekort. Hoewel onze ervaring op dit gebied nog maar beperkt is, menen wij dat in geselecteerde gevallen het gebruik van de pleuroperitoneale shunt als palliatieve behandeling dient te worden overwogen.