Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval: gekluisterd-ruggenmergsyndroom bij volwassenen
Open

Klinische les
28-01-2003
J.M.B. van Warmerdam, G.W. van Dijk en W.P. Vandertop

Dames en Heren,

De meest voorkomende stoornis in de sluiting van de neurale buis wordt meestal ‘spina bifida’ genoemd. In Nederland is de frequentie van neuralebuisdefecten 1-2 op 1000 geboorten, ofwel 300 gevallen per jaar. Hiervan is 50 een spina bifida en 10 een gesloten defect.1 Bij spina bifida aperta, ofwel een ‘open ruggetje’, is het huiddefect met openliggend ruggenmerg direct bij de geboorte gemakkelijk te diagnosticeren, waardoor snel nadere diagnostiek en behandeling zullen volgen. Bij spina bifida occulta is de huid intact en hoeven er na de geboorte geen neurologische stoornissen te bestaan, waardoor een onderliggende aanlegstoornis van de wervelkolom of het ruggenmerg zich aan de waarneming onttrekt. Bij spina bifida occulta kan het ook gaan om een onvolledige benige sluiting van een wervelboog zonder afwijkingen aan ruggenmerg of cauda equina.

Bij zowel spina bifida aperta als occulta kunnen in de loop van de tijd nieuwe neurologische uitvalsverschijnselen ontstaan, waarvan verdere progressie kan worden voorkomen door tijdige neurochirurgische behandeling. Dan spreekt men van gekluisterd ruggenmerg, in het Engels ‘tethered cord syndrome’. ‘Tethered (spinal) cord syndrome’ wordt tegenwoordig internationaal gebruikt als overkoepelende naam voor zowel de open als de gesloten sluitingsdefecten van de neurale buis.

In de afgelopen jaren zijn in de literatuur de klinische verschijnselen van gekluisterd ruggenmerg bij kinderen uitgebreid beschreven.2-7 Volwassenen die op oudere leeftijd lijden aan progressieve neurologische uitvalsverschijnselen als gevolg van gekluisterd ruggenmerg werden in het verleden niet als zodanig herkend, vooral niet als het om patiënten ging met spina bifida occulta, dus zonder uitwendige (cutane) verschijnselen. Aangezien operatief ingrijpen verdere neurologische uitval kan voorkómen en zelfs vermindering van klachten kan geven, is het van belang dat u bekend bent met de klinische symptomen van een gekluisterd ruggenmerg.8-11 Dit geldt zowel voor patiënten met bekende spina bifida aperta, als voor volwassenen met de occulte vorm die met minimale of geen uiterlijke verschijnselen gepaard kan gaan bij wie in het verleden deze diagnose nooit is gesteld.

Wij beschrijven aan de hand van vier ziektegeschiedenissen de verschillende klinische uitingen van het gekluisterd ruggenmerg en geven richtlijnen voor indicaties voor neurochirurgisch ingrijpen.

Patiënt A is een gezonde 58-jarige vrouw die sinds haar 21e jaar last heeft van chronische rugpijn. Sinds een jaar straalt de rugpijn uit naar beide billen en het linker been, tot aan de knie. Sinds enkele weken klaagt zij ook over pijn in het rechter been. De rugklachten overheersen duidelijk die in het been. Zittend en staand heeft zij de meeste klachten; wanneer zij gaat liggen, neemt de pijn af. De klachten worden niet minder als zij, na een poosje gelopen te hebben, gaat zitten of voorover buigt. Na ongeveer een half uur lopen moet zij stoppen door de pijn. Patiënte klaagt voorts over krachtvermindering in met name het rechter been. Zij klaagt ook over tintelingen in de bilstreek; bij navraag zijn de mictie en de defecatie ongestoord.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een gezonde, enigszins adipeuze vrouw. Er zijn geen afwijkingen op interngeneeskundig gebied. Aan de hersenzenuwen en aan de armen worden geen neurologische afwijkingen gevonden. De kracht aan de benen is intact, behoudens een licht krachtverlies van de kuitspieren (patiënte kan niet op de tenen lopen). De pijnzin is verminderd in een gebied ter plaatse van het scheenbeen doorlopend over de mediale malleolus tot aan de mediale voetrand (dermatoom L4) links. De kniepeesreflex is links levendiger dan rechts, de achillespeesreflex is beiderzijds juist opwekbaar en de voetzoolreflex toont rechts een flexierespons, links is deze indifferent. De stand van de wervelkolom is recht, de beweeglijkheid in alle richtingen licht beperkt. Aan de huid ter hoogte van de lumbosacrale wervelkolom worden geen afwijkingen gezien. De proef van Lasègue is beiderzijds negatief.

Wegens de afwijkende bevindingen bij neurologisch onderzoek wordt een MRI-scan van de lumbosacrale wervelkolom gemaakt. Deze toont uitgebreide aanlegstoornissen van het onderste deel van het ruggenmerg: een zogenaamde ‘split cord’-malformatie type I (voorheen diastematomyelie genoemd, van het Grieks ‘diastema’ = tussenruimte en ‘myelos’ = merg) op het niveau TXII -LI, waarbij de conus medullaris zich ter hoogte van LIII bevindt (normaal LI-LII) (figuur 1). Het urodynamisch onderzoek toont geen neurogene blaasfunctiestoornissen.

De diagnose ‘symptomatisch gekluisterd-ruggenmergsyndroom’ wordt gesteld en wij besluiten patiënte te opereren.

Hierbij wordt het benige septum dat zich tussen beide ruggenmerghelften bevindt, gereseceerd tot op het niveau van het wervellichaam (figuur 2). Alle verklevingen ter plaatse worden doorgenomen, evenals het filum terminale, zodat het ruggenmerg goed beweeglijk los komt te liggen in de durale zak. Postoperatief wordt patiënte snel gemobiliseerd. Bij poliklinische controle 6 weken later is zowel de rugpijn als de uitstraling naar de benen verdwenen en is de loopafstand toegenomen tot een niveau vergelijkbaar met voordat de rugpijn begon uit te stralen.

Patiënt B is een 63-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis en klachten van rugpijn uitstralend naar beide benen, via de billen tot in de kuiten, rechts meer dan links. De klachten zijn al 6 jaar aanwezig, maar zijn het laatste jaar in ernst toegenomen, vooral tijdens het lopen. Drukverhogende momenten door Valsalva-manoeuvres doen de uitstralende pijn niet toenemen. Patiënte heeft geen krachtverlies in de benen, noch klaagt zij over tintelingen of dove gevoelens ter plaatse. Het mictiepatroon wordt – al jaren – gekenmerkt door klachten van een lichte ‘urge’-incontinentie.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek zien wij een gezonde, adipeuze vrouw, zonder afwijkingen op interngeneeskundig gebied. Bij neurologisch onderzoek worden aan de hersenzenuwen en aan de armen geen afwijkingen gevonden. De kracht en het gevoel in de benen zijn intact. De kniepeesreflexen zijn niet-afwijkend symmetrisch opwekbaar, achillespeesreflexen zijn beiderzijds afwezig en er zijn geen pathologische voetzoolreflexen. De proef van Lasègue is rechts positief bij 70°, waarbij de pijn uitstraalt tot in de kuit. Er bestaat een ernstige kyfoscoliose met versterkte lumbale lordose. Aan de huid laag lumbaal zijn geen zichtbare afwijkingen. Aanvullend beeldvormend onderzoek van de lumbale wervelkolom laat behalve de ernstige kyfoscoliose en de lumbale lordose, een partiële sacrumagenesie zien. Het ruggenmerg is gespleten en de conus medullaris is te volgen tot aan SI-SII, met distaal hiervan een verdikt, lipomateus filum terminale. In het lumbale myelum is een syrinx zichtbaar (figuur 3). Aanvullend urodynamisch onderzoek toont geen neurogene blaasfunctiestoornissen.

Op grond van de diagnose ‘symptomatisch gekluisterd ruggenmerg’ wordt patiënte geopereerd waarbij een split-cordmalformatie type II (voorheen diplomyelie genoemd, van het Grieks ‘diplos’ = dubbel en ‘myelos’ = merg) wordt aangetroffen: één durale zak met een gespleten ruggenmerg. Het verdikte filum terminale van beide helften wordt doorgenomen, waarna het ruggenmerg in ontspannen toestand naar ventraal en craniaal wegzakt. Het postoperatieve herstel is voorspoedig en na 6 maanden kan patiënte weer lopen en fietsen zonder klachten van pijn in de rug of in de benen.

Patiënt C, een 42-jarige vrouw, is kort na haar geboorte geopereerd wegens spina bifida aperta op TXII-LI. Mede dankzij een scoliosebehandeling op 15-jarige leeftijd en een beenverlenging op 18-jarige leeftijd kon zij goed lopen. Bovendien was zij continent voor urine en ontlasting. Sinds 2 jaar klaagt zij over pijn in de onderrug, welke soms uitstraalt naar het rechter been. Sinds een halfjaar krijgt zij progressief krachtverlies in de benen, waardoor zij genoodzaakt is met twee elleboogkrukken te lopen. De laatste 3 maanden is het krachtverlies in de benen dermate toegenomen dat zij soms helemaal niet meer op haar benen kan staan. Daarnaast krijgt zij een doof gevoel in de zijkant van het rechter onderbeen tot in de grote teen en kan zij bij momenten van verhoogde intradurale druk niet helemaal meer de urine ophouden.

Bij algemeen interngeneeskundig lichamelijk onderzoek worden geen relevante afwijkingen gevonden. Bij neurologisch onderzoek is de kracht in het linker been normaal, rechts globaal ‘Medical Research Council’(MRC)-graad 4 zowel proximaal als distaal (MRC-graad 4 duidt een kracht aan die groter is dan de kracht die nodig is om de zwaartekracht te overwinnen, maar die minder is dan normaal). De kniepeesreflexen zijn symmetrisch zonder afwijkingen opwekbaar, de achillespeesreflexen rechts hoger dan links en de voetzoolreflexen beiderzijds niet pathologisch. Vanaf dermatoom T12 rechts is de fijne tastzin verminderd en is de vibratiezin afwezig. De proef van Lasègue is rechts positief bij 30°. Lumbaal zijn een litteken zichtbaar en een ernstige scoliose naar links met versterkte lumbale lordose. Aanvullend MRI-onderzoek toont uitgebreide aanlegstoornissen: congenitale wervelanomalieën en een split-cordmalformatie type I met een benige spaan op LI tussen beide ruggenmerghelften, een anterieure meningocele en een verdikt, lipomateus filum terminale. De conus medullaris bevindt zich ter hoogte van LIII. Urodynamisch onderzoek toont een sfincter-detrusordyssynergie als uiting van een neurogene blaasfunctiestoornis.

Bij operatie wordt behalve de meningocele een dermoïdtumor aangetroffen die subtotaal kan worden verwijderd. De benige spaan wordt grotendeels gereseceerd en het verdikte filum terminale wordt – tijdens een tweede operatie 3 weken later – doorgenomen op het niveau LV-SI. Na de operatie herstelt zich de kracht proximaal in de benen volledig, distaal is het krachtverlies als vóór de operatie. Na revalidatie kan patiënte weer lopen zonder krukken.

Patiënt D, een 25-jarige man, wordt verwezen naar de polikliniek voor neuromusculaire ziekten wegens een geleidelijk toenemende zwakte van de linker voetheffers en -buigers en het dunner worden van de onderbenen. De klachten zijn volgens hem 10 jaar geleden begonnen, na een operatie aan de linker achillespees. Volgens zijn moeder heeft hij altijd al ‘moeilijke voeten’, en kan hij niet goed meekomen met sporten. Tijdens de puberteit krijgt hij steeds duidelijker holvoeten en hamertenen, vooral links. Bij het beoefenen van zijn hobby (stijldansen) heeft hij regelmatig last van verkrampingen van de intrinsieke voetspieren links; in rust komen geen spierkrampen voor. Op 11-jarige leeftijd heeft hij gedurende langere periode pijnlijke krampen in de benen gehad, hetgeen toen als ‘groeikramp’ is geduid. De mictie is al jaren gestoord (hoge frequentie en af en toe 's nachts incontinentie) en patiënt heeft erectiestoornissen. Deze klachten worden door zijn behandelend arts geweten aan zijn diabetes mellitus. Er zijn geen sensibiliteitsstoornissen of andere neurologische klachten. Een broer en een zus van zijn moeder zouden ook holvoeten en spierkrampen in de benen hebben, de moeder van patiënt zelf niet. Patiënt heeft één broer; deze heeft geen neurologische klachten. In de voorgeschiedenis heeft patiënt een geringe idiopathische trombopenie en leukopenie. Als medicatie gebruikt hij alleen insuline.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek vinden wij geen afwijkingen. Het neurologisch onderzoek toont geen afwijkingen aan hersenzenuwen, armen en romp, maar wel dunne onderbenen, links meer uitgesproken dan rechts, en beiderzijds holvoeten en hamertenen. De beweeglijkheid van de enkels is beiderzijds verminderd. De kracht is proximaal aan de benen intact, maar is distaal verminderd (MRC-graad 4), zowel van de voetbuigers en de -heffers, als van de intrinsieke voetspieren. De kniepeesreflexen zijn symmetrisch levendig, de achillespeesreflex is rechts normaal opwekbaar en links afwezig en de voetzoolreflexen verlopen volgens plantaire flexie. De sensibiliteit is intact voor alle kwaliteiten en de coördinatieproeven worden netjes uitgevoerd. De wervelkolom is recht en normaal beweeglijk; er zijn in het lumbale gebied geen zichtbare huidafwijkingen.

Elektromyografisch onderzoek toont geen afwijkingen die passen bij een polyneuropathie, maar bij een laesie ter hoogte van het lumbosacrale ruggenmerg. Een MRI-scan van de lumbosacrale wervelkolom toont een gekluisterd ruggenmerg met de conus op de overgang LV-SI en een klein intraduraal lipoom. Patiënt wordt op de opnamelijst geplaatst voor operatieve ontkluistering van het ruggenmerg om verdere progressie van de neurologische symptomen te voorkomen.

De diagnose ‘gekluisterd-ruggenmergsyndroom’ wordt zelden bij volwassenen overwogen, maar kan worden gesteld bij een sluitingsdefect van de neurale buis waarbij de normale beweeglijkheid van het ruggenmerg beperkt of zelfs afwezig is en die gepaard gaan met neurologische symptomen of uitvalsverschijnselen. Het syndroom kan zich voordoen bij twee groepen patiënten: (a) bij patiënten die bekend zijn wegens spina bifida aperta, en (b) bij patiënten die niet bekend zijn wegens een sluitingsdefect, dat wil zeggen, in het kader van spina bifida occulta. De verscheidenheid aan symptomen bij een gekluisterd ruggenmerg (tabel) levert een uitgebreide differentiële diagnostiek op, zoals geïllustreerd wordt door de ziektegeschiedenis van patiënt D. Het onderscheid met patiënten met (pseudo)radiculaire klachten op basis van degeneratieve afwijkingen kan daarom moeilijk zijn. Toch is de diagnose niet lastig te stellen als men eraan denkt en men bekend is met de ontstaanswijze van een gekluisterd ruggenmerg. Dubbelzijdige klachten of afwijkingen bij het neurologisch onderzoek in benen of billen (patiënten A, B en D) en piramidale verschijnselen of neurogene blaasfunctiestoornissen (patiënten A en C) maken het onwaarschijnlijk dat er slechts een alledaagse monoradiculaire stoornis is, zodat aanvullend MRI-onderzoek dan zeker gewenst is.

Secundaire kluistering van het ruggenmerg na het operatief sluiten van spina bifida aperta (myelomeningocele) wordt veroorzaakt door littekenvorming van de neurale placode na de chirurgische correctie.11 12 Verergering van al bestaande uitvalsverschijnselen of nieuwe neurologische klachten, zoals bij patiënt C, zijn kenmerkende symptomen van het syndroom bij deze groep volwassenen. Afwijkingen die een kluistering van het ruggenmerg veroorzaken en onder de noemer ‘spina bifida occulta’ vallen, kunnen lastiger te diagnosticeren zijn.11 13 14 Niet zelden is bij deze groep patiënten de diagnose ‘gekluisterd ruggenmerg/spina bifida’ in hun jeugd nooit gesteld en ontwikkelen klachten zich pas op (jong)volwassen leeftijd. Pijn in de rug, soms uitstralend naar beide billen of benen, is dan een vaak gehoorde klacht.13 15 Tevens kunnen er functiestoornissen optreden die bestaan uit blaas- en defecatiestoornissen, sensibele of motorische uitval in de benen (vooral distaal), orthopedische misvormingen van de rug of onderste extremiteiten en huidafwijkingen.

In de grootste gepubliceerde studie over volwassen patiënten met een symptomatisch gekluisterd-ruggenmergsyndroom vonden wij een periode van gemiddeld 7 jaar vanaf het moment waarop de eerste symptomen optraden tot het stellen van de diagnose.15 Lange tijd is gedacht dat klachten van een gekluisterd-ruggenmergsyndroom uitsluitend op de kinderleeftijd voorkomen, veroorzaakt door toegenomen tractie aan de conus medullaris tijdens de groeispurt. Uit onderzoek naar de rol van groei in relatie tot het syndroom, is inmiddels gebleken dat toename van de lichaamslengte waarschijnlijk geen oorzakelijke factor is in het ontstaan van symptomen, omdat bij kinderen bij wie zich (nieuwe) klachten ontwikkelen, deze meestal juist buiten de groeispurt optreden.16 De groeispurttheorie verklaart ook niet waardoor bij volwassen patiënten (zoals patiënt A en B) wier groeispurt al lang voorbij is en bij wie de veronderstelde maximale tractie is bereikt, toch nog neurologische verslechtering kan optreden. Tegenwoordig wordt aangenomen dat regelmatig vooroverbuigen leidt tot een herhaaldelijke overstrekking van het gekluisterde ruggenmerg en dat deze microtraumata cumulatief leiden tot ischemische schade van het ruggenmerg met als gevolg pijn en prikkelings- en uitvalsverschijnselen.16-19

Voor kinderen met het gekluisterd-ruggenmergsyndroom bestaat er consensus over indicaties voor neurochirurgisch ingrijpen,15 20 maar voor volwassen patiënten zijn deze indicaties minder goed omschreven. Met name de angst voor verdere verslechtering door een operatie leidt tot een aanzienlijke vertraging in doorverwijzing. Wij vonden een gemiddelde vertraging van 4 jaar vanaf het moment van het stellen van de diagnose ‘symptomatisch gekluisterd-ruggenmergsyndroom’ tot aan neurochirurgisch ingrijpen.15 Vergelijkende studies van een afwachtende houding versus neurochirurgische therapie zijn niet verricht. Inmiddels is aangetoond dat neurochirurgisch ingrijpen veilig is, meestal verdere neurologische achteruitgang voorkomt, bij sommige patiënten zelfs tot herstel van neurologische functies leidt, en vaak leidt tot vermindering van de pijnklachten.15 19-21 Op grond van deze ervaringen wordt bij volwassenen met een gekluisterd-ruggenmergsyndroom tot operatie besloten indien nieuwe neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen ontstaan. Ook progressieve pijnklachten, zowel in de rug als in billen en benen, kunnen een indicatie zijn om tot operatie over te gaan. Controversieel blijft nog wel of een profylactische operatie geïndiceerd is bij een asymptomatisch gekluisterd ruggenmerg, aangezien het risico op neurologische uitvalsverschijnselen na een operatie nooit geheel uitgesloten is.

Dames en Heren, bij progressieve neurologische uitvalsverschijnselen als gevolg van een gekluisterd-ruggenmergsyndroom zijn snelle symptoomherkenning en diagnostiek van belang om blijvende, nieuwe neurologische uitval te voorkomen. Aan de ziektegeschiedenissen van 4 patiënten hebben wij u de klinische verschijningsvormen van het syndroom gepresenteerd en de diagnostische en therapeutische aspecten bij volwassenen onder uw aandacht willen brengen. Neurochirurgische behandeling bij een gekluisterd-ruggenmergsyndroom is veilig uit te voeren, kan verdere neurologische uitval voorkómen en leiden tot een verbetering van de klachten en tot neurologisch herstel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Steegers-Theunissen RPM, Boers GHJ, Eskes TKAB. Preventievan afwijkingen van de neurale buis door middel van foliumzuur.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1294-8.

  2. Byrne RW, Hayes EA, George TM, McLone DG. Operativeresection of 100 spinal lipomas in infants less than 1 year of age. PediatrNeurosurg 1995;23:182-6.

  3. Roos RAC, Voormolen JHC, Rollema HJ, Vielvoye GJ, PetersACB. Spina bifida occulta: een schoonheidsfoutje?Ned Tijdschr Geneeskd1987;131:242-6.

  4. Jong TPVM de, Vries JDM de, Scholtmeijer RJ, Bakker-NiezenSH. Urinewegproblemen als gevolg van het ‘tethered spinalcord’-syndroom. Ned TijdschrGeneeskd 1987;131:239-41.

  5. Caldarelli M, Di Rocco C, Colosimo jr C, Fariello G, DiGennaro M. Surgical treatment of late neurological deterioration in childrenwith myelodysplasia. Acta Neurochir (Wien) 1995;137:199-206.

  6. Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP. The tethered spinalcord: its protean manifestations, diagnosis and surgical correction. ChildsBrain 1976;2:145-55.

  7. Cornette L, Verpoorten C, Lagae L, Calenbergh F van, PletsC, Vereecken R, et al. Tethered cord syndrome in occult spinal dysraphism:timing and outcome of surgical release. Neurology 1998; 50:1761-5.

  8. Iskandar BJ, Fulmer BB, Hadley MN, Oakes WJ. Congenitaltethered spinal cord syndrome in adults. J Neurosurg1998;88:958-61.

  9. Yamada S, Iacono RP, Douglas CC, Lonser RR, Shook JE.Tethered cord syndrome in adults. In: Yamada S, editor. Tethered cordsyndrome. Park Ridge: AANS Publications Committee; 1996. p. 149-65.

  10. Filler AG, Britton JA, Uttley D, Marsh HT. Adultpostrepair myelomeningocele and tethered cord syndrome: good surgical outcomeafter abrupt neurological decline. Br J Neurosurg 1995;9:659-66.

  11. Pang D, Wilberger jr JE. Tethered cord syndrome inadults. J Neurosurg 1982;57:32-47.

  12. Fone PD, Vapnek JM, Litwiller SE, Couillard DR, McDonaldCM, Boggan JE, et al. Urodynamic findings in the tethered spinal cordsyndrome: does surgical release improve bladder function? J Urol1997;157:604-9.

  13. Akay KM, Ersahin Y, Cakir Y. Tethered cord syndrome inadults. Acta Neurochir (Wien) 2000;142:1111-5.

  14. McLone DG. The adult with a tethered cord. Clin Neurosurg1996; 43:203-9.

  15. Leeuwen R van, Notermans NC, Vandertop WP. Surgery inadults with tethered cord syndrome: outcome study with independent clinicalreview. J Neurosurg 2001;94(2 Suppl):205-9.

  16. Begeer JH, Schreinemachers AL, Terwisga PH. Growth andthe tethered cord syndrome. Eur J Pediatr Surg 1992;2 Suppl 1:23-5.

  17. Yamada S, Zinke DE, Sanders D. Pathophysiology of‘tethered cord syndrome’. J Neurosurg 1981;54:494-503.

  18. Gupta SK, Khosla VK, Sharma BS, Mathuriya SN, Pathak A,Tewari MK. Tethered cord syndrome in adults. Surg Neurol 1999;52:362-9.

  19. Kaplan JO, Quencer RM. The occult tethered conus syndromein the adult. Radiology 1980;137:387-91.

  20. Koyanagi I, Iwasaki Y, Hida K, Abe H, Isu T, Akino M.Surgical treatment supposed natural history of the tethered cord with occultspinal dysraphism. Childs Nerv Syst 1997;13:268-74.

  21. Witkamp TD, Vandertop WP, Beek FJ, Notermans NC, GooskensRH, Waes PF van. Medullary cone movement in subjects with a normal spinalcord and in patients with a tethered spinal cord. Radiology2001;220:208-12.