Pierre Janet en Sigmund Freud over hysterie, trauma en dissociatie

Perspectief
O. van der Hart
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2183-6
Download PDF

artikel

De in 1895 verschenen Studien über Hysterie van Josef Breuer en Sigmund Freud sluiten in oorsprong nauw aan bij de Franse psychiatrie, in het bijzonder bij het werk van Pierre Janet, waarin de hysterie als een verzameling dissociatieve stoornissen werd opgevat. Dat is het meest zichtbaar in hun oorspronkelijk in 1893 gepubliceerde Vorläufige Mitteilung – opgenomen als hoofdstuk 1 van de Studien – en in de voorstudies hiervan. Nadien is Freud meer zijn eigen weg ingeslagen, en de vraag is of dit met betrekking tot de wetenschappelijke inzichten in de aard en etiologie van de hysterie een vooruitgang is geweest.

De studien Über hysterie van breuer en freud

In 1892 schreef Freud aan Breuer, met wie hij een gezamenlijke publikatie over de hysterie voorbereidde, dat zij de hypothese van een dissociatie – een splitsing van de bewustzijnsinhoud – onontbeerlijk achtten ter verklaring van hysterische fenomenen (bl. 364).1 In de bedoelde publikatie zelf, de Vorläufige Mitteilung uit 1893, formuleerden Breuer en Freud dit als volgt: ‘Hoe meer wij ons met hysterische fenomenen bezighielden, des te vaster raakten wij ervan overtuigd dat de splitsing van het bewustzijn, die in de bekende klassieke gevallen als double conscience zo opvallend aanwezig is, op een rudimentaire wijze in elke hysterie bestaat en dat de neiging tot deze dissociatie en daarmee ook tot het optreden van abnormale bewustzijnstoestanden die wij als “hypnoïde” willen samenvatten, het basisfenomeen van deze neurose is. Wij delen deze opvatting met Binet en de twee Janets Pierre en Jules’ (bl. 52).1

Het hysterische verschijnsel waarop Breuer en Freud hun aandacht in het bijzonder richtten, was de zogeheten hysterische of somnambulistische aanval. Het wezenlijke kenmerk van zo'n aanval was de terugkeer van een psychische toestand die de patiënt eerder ervaren had; meer in het bijzonder een traumatische reminiscentie, die in het moderne spraakgebruik een ‘traumatische herinneringstoestand’ wordt genoemd. ‘De hystericus lijdt grotendeels aan reminiscenties’, beweerden Breuer en Freud (bl. 48).1 Maar merkwaardigerwijs waren patiënten zich van deze reminiscenties in hun ‘normale bewustzijnstoestand’ in de regel niet of nauwelijks bewust.

Hoe komt een traumatische herinnering aan z'n gedissocieerd karakter? Volgens Breuer en Freud is de oorzaak dat het trauma onvoldoende is ‘afgereageerd,’ omdat de persoon in kwestie niet adequaat heeft kunnen reageren tijdens de betreffende schokkende gebeurtenis of omdat ‘het zaken betrof die de patiënt wilde vergeten en die hij daarom opzettelijk uit zijn bewustzijn verdrong, tegenhield en onderdrukte’ (bl. 50).1 Freud drukte dit laatste eerder als volgt uit: ‘Indien de hystericus een belevenis opzettelijk wil vergeten, een voornemen of een voorstelling met alle geweld afwijst, remt en onderdrukt, dan belanden daardoor deze psychische akten in de tweede bewustzijnstoestand, sorteren van hieruit hun permanente effecten, en de herinnering aan deze akten keert als hysterische aanval terug’ (bl. 366).1

Breuer en Freud rapporteerden ‘dat de individuele hysterische symptomen dadelijk en voorgoed verdwenen als het ons gelukt was de herinnering aan het veroorzakende voorval in volle helderheid op te wekken en daarmee ook het begeleidende affect wakker te roepen, en als daarna de patiënt het voorval zo uitvoerig mogelijk beschreef en het affect onder woorden bracht’ (bl. 46).1 Zij beschreven dit ‘onder woorden brengen van het affect’ in termen van ‘afreageren’. Freud introduceerde hiervoor een quasi fysiologisch model dat uitging van het principe van ‘constantie’: ‘Het zenuwstelsel streeft ernaar iets in zijn functionele verhoudingen – wat men de “excitatiesom” kan noemen – constant te houden en het realiseert deze gezondheidsconditie door elke sensibele excitatievermeerdering associatief af te wikkelen of door passende motorische reactie af te voeren’ (bl. 367).1

Freud oefende na 1894 kritiek uit op het dissociatiemodel, inclusief de hypothese dat abnormale bewustzijnstoestanden bestaan bij hysterische patiënten. Het begrip ‘verdringing’ nam de plaats van het concept ‘dissociatie’ in en werd ten slotte het kernbegrip van de psychoanalyse. Ongewenste bewustzijnsinhouden – niet alleen traumatische herinneringen, maar ook onaanvaardbare libidineuze impulsen – zouden doelbewust naar het onbewuste verdrongen of weggedrukt worden. (Freud zag verdringing aanvankelijk als een bewuste actie.) Daarbij zouden de verdrongen herinneringen of psychische conflicten omgezet worden in somatische symptomen, die veelal een symbolische betekenis hebben.

Janets dissociatietheorie

Het door Breuer en Freud gehanteerde dissociatiebegrip is afkomstig uit de Franse negentiende-eeuwse psychiatrie. Het speelde een hoofdrol in de experimentele en klinische onderzoeken die de filosoof Pierre Janet (1859-1947) in een psychiatrisch ziekenhuis in Le Havre bij hysterische patiënten verrichtte. De Studien über Hysterie van Breuer en Freud zijn in hoge mate door dit werk beïnvloed. Janet formuleerde dit na het verschijnen van de Vorläufige Mitteilung van Breuer en Freud als volgt: ‘Wij zijn verheugd om te zien dat verschillende auteurs, in het bijzonder de heren Breuer en Freud, recentelijk onze reeds enigszins oude interpretatie van onderbewuste “idées fixes” in hysterici hebben bevestigd’ (bl. 290).2 Elders complimenteerde hij hen met het feit dat zij ‘het idee dat wij zo lang hebben gekoesterd’ zo goed onder woorden hadden gebracht (bl. 408).2 Ook al heeft Freud op diverse plaatsen in zijn vroege werk zijn waardering voor Janets oorspronkelijke studies tot uitdrukking gebracht, deze lof zal hem waarschijnlijk ook gestoken hebben. Hij was immers zelf te zeer ingesteld op het op zijn naam schrijven van primeurs.3

In het jaar 1889 dat Janet op de eerder genoemde experimentele en klinische onderzoeken, gebundeld in zijn proefschrift L'automatisme psychologique,45 promoveerde, haalde Charcot hem naar de Salpêtrière te Parijs. Janet studeerde hier medicijnen, haalde zijn artsexamen in 1893 en vervolgde zijn onderzoeken naar de hysterie, waarin het dissociatiebegrip een centrale rol bleef spelen. Franse voorgangers zagen ‘verdubbeling van de persoonlijkheid’ (dédoublement de la personnalité) als het basiskenmerk van de hysterie. Janet definieerde deze ‘ziekte van de persoonlijkheid’ als ‘een vorm van mentale depressie die gekenmerkt wordt door een vernauwing van het veld van bewustzijn en een toegenomen neiging tot dissociatie en verzelfstandiging van de systemen van ideeën en functies die de persoonlijkheid vormen’ (bl. 332).6 Deze systemen van ideeën en functies – elk met zijn eigen ik-besef – hebben niet alleen betrekking op bewustzijn, geheugen, identiteit en waarneming van de omgeving (zoals de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)-IV aanduidt), maar ook op de motoriek en zintuiglijke gewaarwording (zoals de ‘International classification of diseases’ (ICD)-10 terecht vermeldt).7 Hysterische patiënten werden gekenmerkt door een aantal gebreken, zoals amnesieën, anesthesieën, contracturen en verlammingen. Janet bracht systematisch in kaart hoe deze functies, waarover het habituele of primaire bewustzijn geen controle had (of waarvan het geen weet had), onderdeel waren van gedissocieerde egokernen (afgesplitste delen van het bewustzijn), door hem ‘secundaire bewustzijnstoestanden of -stromen’ genoemd.

Wanneer Janet in contact kwam met dergelijke gedissocieerde egokernen, bijvoorbeeld met behulp van hypnose, bleken deze zich de episoden waarvoor de primaire egokern amnesie had, te herinneren; bovendien konden ze de lichaamsdelen wel voelen en bewegen waarover de primaire egokern niet kon beschikken. Soms ook konden deze secundaire egokernen zich de episoden herinneren waarin de primaire egokern gedomineerd had. Janet constateerde dat de secundaire egokernen het bewustzijn en de controle over het lichaam volledig konden overnemen; hij sprak dan van een volledig automatisme (moderne auteurs spreken van een volledige dissociatie). Er doet zich een partieel automatische of partiële dissociatie voor als de secundaire egokernen slechts de controle over bepaalde functies hebben, zoals het geval is bij de in de ICD-10 omschreven dissociatieve stoornissen van motoriek en zintuiglijke gewaarwording. Met andere woorden, er doet zich bij deze stoornissen niet zoiets voor als een conversie van een psychisch conflict in een somatisch symptoom, zoals Freud veronderstelde, maar er is een ontkoppeling van bepaalde functies van de primaire egokern.

Janet stelde ook vast dat sommige secundaire egokernen herinneringen aan vroegere traumatische ervaringen bewaarden waarvan de primaire egokern zich niet bewust was. Hij ontdekte als eerste dat de hysterische of somnambulistische aanval, waarvoor de primaire egokern doorgaans amnesie heeft, een herbeleving van zo'n traumatische gebeurtenis is. Het is mogelijk dat de beschrijving die hij in 1889 gaf van zo'n aanval bij zijn patiënte Marie de speciale aandacht van Breuer en Freud getrokken heeft: zoals Breuer opgemerkt heeft, is L'automatisme psychologique hun belangrijkste inspiratiebron geweest.4 De 20-jarige patiënte Marie leed aan toevallen en stuiptrekkingen die steeds optraden na aanvang van haar menstruatie. In een toestand van diepe hypnose gaf zij Janet informatie op grond waarvan hij ging begrijpen dat deze aanvallen steeds een onderdeel waren van de herbeleving van haar eerste menstruatie, waar zij enorm van geschrokken was. Om aan het vloeien een einde te maken was zij in een grote bak koud water gesprongen. Gedurende vijf jaar menstrueerde zij niet. Toen de menstruatie weer op gang kwam, ging die elke keer gepaard met een herbeleven van het oorspronkelijke drama, waarvan Marie in haar gewone doen geen weet had. Janet ontdekte ook bij andere hysterische patiënten dat de confrontatie met bepaalde omstandigheden die iets gemeen hadden met een traumatische gebeurtenis aanleiding kon geven tot een aanval ofwel traumatische herbeleving. Dit kenmerk vormde een deel van het beeld van de hysterie, waarin traumatische herbelevingen met allerlei bijbehorende symptomen enerzijds en amnesieën, fobieën en andere vermijdende gedragingen anderzijds elkaar afwisselen. In de DSM-IV wordt deze afwisseling kenmerkend geacht voor de posttraumatische stress-stoornis.

Naast een zekere erfelijke aanleg zag Janet traumatische ervaringen als de belangrijkste etiologische factor in het ontstaan van de hysterie. Tijdens een trauma komen heftige emoties in de plaats van een rationele inschatting van de situatie en een adaptieve actie. Het resultaat is een onvermogen om de gebeurtenis een plaats te geven in het autobiografisch geheugen van de persoonlijkheid: de traumatische ervaringstoestand blijft gedissocieerd van de rest van de persoonlijkheid voortbestaan.

Breuer en Freud zagen – zoals vermeld – het afreageren van de traumatische ervaring als de essentie van de behandeling van de hysterie. Janet baseerde zijn benadering niet op één techniek, maar ging uit van een fasenmodel, bestaande uit stabilisatie en symptoomreductie (eerste fase), behandeling van traumatische herinneringen (tweede fase) en reïntegratie en rehabilitatie (derde fase). Dit model is tegenwoordig algemeen aanvaard als het basismodel voor de behandeling van posttraumatische stress.89 Janets behandeling van traumatische herinneringen was experimenteel van karakter. In het genoemde voorbeeld van Marie hielp hij de patiënte in hypnose de traumatische herinnering te vervangen door positieve voorstellingen. Nadat zij onder zijn leiding na leeftijdsregressie het moment vóór haar eerste menstruatie had herbeleefd en hij haar ervan had overtuigd dat die menstruatie zonder nare incidenten zou verlopen, verdwenen de maandelijkse aanvallen en verliepen haar menstruaties normaal en pijnloos. In later werk beklemtoonde Janet het belang van het transformeren van de traumatische herinnering – een emotioneel zeer beladen ervaringstoestand – in een narratieve herinnering aan het trauma. Hierbij ging het juist niet om afreageren van affecten, maar om de integratie van de voorheen gedissocieerde herinnering in het geheel van de persoonlijkheid.

Dissociatie als tekort en als actief defensief verschijnsel

Janet beschouwde dissociatie als een tekort.810 Dissocitie, mede afhankelijk geacht van erfelijke factoren, was de vorm waarin de desintegrerende kracht van vooral traumatische ervaringen tot uiting komt. Deze kracht wordt volgens Janet bepaald door de duur, intensiteit en herhaling van de traumatische ervaringen, die in de plaats komen van adaptieve acties van de persoon in kwestie. Het dissociëren van de psyche resulteert, zoals vermeld, in het ontstaan en voortbestaan van onderscheiden egokernen. Deze kunnen zich meer of minder ontwikkelen; ze komen het meest tot ontwikkeling in de meervoudige persoonlijkheidsstoornis.

Het tekort waarop Janet doelde, stoelt op twee psychische processen: de substitutie, waarbij de adaptieve actie (die wel vereist is, maar waartoe de persoon in kwestie op dat moment niet in staat is) vervangen wordt door heftige emoties (vooral angst en paniek, gekoppeld aan een besef van intense machteloosheid); en in reactie daarop een fobische vermijding, dat wil zeggen: het mentaal ontvluchten van de traumatische ervaring (en later van de traumatische herbeleving) door automatische ervaringen van derealisatie en depersonalisatie, zoals het in de verbeelding van een afstandje toekijken naar wat er met het lichaam gebeurt. Samengevat: volgens Janet worden traumatische ervaringen gekenmerkt door heftige emoties, in het bijzonder paniek, die tot automatische dissociatieve reacties aanleiding geven.

In het denken van Freud had dissociatie meer het karakter van een actief defensief verschijnsel.1011 Wanneer iemand ideeën, wensen, gedachten of herinneringen had die door diens ego als bedreigend of ontoelaatbaar werden ervaren, zouden ze krachtdadig onderdrukt, verdrongen, gedissocieerd of afgesplitst worden. Freud formuleerde dit als volgt: ‘Ik ben er herhaaldelijk in geslaagd te demonstreren dat het splitsen van de inhoud van het bewustzijn het gevolg is van een opzettelijke actie van de patiënt; dat wil zeggen, deze wordt onderdrukt door een wilsinspanning waarvan de beweegreden waarneembaar is’ (bl. 69).12 Freud sprak in dit verband van ‘afweerhysterie,’ waarbij de persoon in kwestie voorstellingen uit het onbewuste afweert die onlustgevoelens kunnen oproepen. Een moderne Freud-onderzoeker als Erdelyi kiest in dit opzicht partij voor Janet en tegen Freud,10 onder meer omdat Janet ruimte overlaat voor Freuds bewuste defensieve dissociaties als een legitiem type dissociatie naast het type dat hijzelf onderscheidt. Een combinatie van beide is zeer wel denkbaar: Janets ‘fobie voor de traumatische herinneringen’ is ook op te vatten als een vorm van afweer. Erdelyi merkt op dat de vraag of het om een tekort of een actieve afweer gaat in de psychoanalyse opnieuw onderwerp van discussie is, zonder dat men zich realiseert bezig te zijn met een herhaling van de Janet-Freud-controverse. Het verschijnsel alexithymie,11 bijvoorbeeld, wordt gedefinieerd als een onvermogen om emoties en voorstellingen onder woorden te brengen; maar gaat het louter om een onvermogen of is het meer een afweer tegen bepaalde gevoelens en ervaringen? Modern onderzoek lijkt het optreden van dissociatieve reacties (maar niet het optreden van verdringing) tijdens traumatische ervaringen aan te tonen, alsmede de effecten van ‘peritraumatische dissociatie’ (met die term duiden Marmar et al. de reeds door Janet beschreven automatische dissociatieve reacties tijdens trauma aan).13 Naarmate mensen tijdens traumatische gebeurtenissen meer dissociëren, zullen hun posttraumatische symptomen een meer chronisch karakter krijgen.13

De renaissance van janets werk

‘Freudiaanse psychologie heeft het veld overstroomd als een stormvloed, en de rest van ons bleef onder water achter zoals krabben begraven in het zand tijdens eb’, merkte Morton Prince in 1928 op.14 Die overstroming is vooral ten koste gegaan van Janets psychologische benadering, het belangrijkste alternatief van de psychoanalyse. Sedert Ellenberger deze benadering aan de vergetelheid heeft ontrukt,15 en de vooraanstaande Amerikaanse psycholoog Hilgard zijn neo-dissociatietheorie op Janets pionierswerk heeft gebaseerd,16 is diens vroege werk over hysterie, trauma en dissociatie opnieuw in de belangstelling komen te staan. De psycholoog Bowers merkte onlangs op dat Janets denkbeelden, meer dan die van Freud, passen bij het huidige theoretiseren over de psychopathologie, in het bijzonder met betrekking tot de posttraumatische stress-stoornis en de disscciatieve stoornissen (waaronder de meervoudige persoonlijkheidsstoornis):17 stoornissen die nu sterk in de belangstelling staan. Bovendien zou recente kritiek op het werk van Freud een rol spelen bij de herwaardering van het werk van Janet. In het bijzonder zou het daarbij gaan om Freuds verwerping van zijn eigen ‘verleidingstheorie’ en het daaropvolgende accent op fantasieën in plaats van historische gebeurtenissen als de oorsprong van psychopathologische stoornissen bij volwassenen. De huidige waardering voor Janets werk hangt vrijwel zeker samen met de ontdekking dat patiënten trauma's meestal niet verzinnen, maar dat deze werkelijk hebben plaatsgevonden.9

Mogelijk hebben Freuds snel klimmende ster en Janets late herontdekking ook te maken met persoonlijke verschillen tussen hen. Janet was een zorgvuldig onderzoeker en clinicus, die zich al vroeg bewust was van de mogelijke rol van ‘demand characteristics’ – kenmerken die de patiënt vertoont als reactie op de impliciete verwachtingen die de onderzoeker heeft ten aanzien van het gedrag van de patiënt – bij experimenteel en klinisch onderzoek en die alle mogelijke voorzorgsmaatregelen nam om zo zuiver mogelijke observaties en resultaten te verkrijgen. Hij was terughoudend in zijn conclusies en hij probeerde in zijn theorievorming zo nauw mogelijk bij de empirie aan te sluiten. Hij probeerde een bijdrage te leveren aan de psychologie, in het bijzonder de psychopathologie, en was niet uit op schoolvorming. Hij stimuleerde het zelfstandig en kritisch denken van zijn studenten. Freud daarentegen was een briljant man, die zichzelf niet zozeer zag als wetenschapper maar als een ontdekkingsreiziger,18 en die ongeduldig met zijn ‘ontdekkingen’ omsprong. Hij stond open voor nieuwe ideeën, echter alleen als die van hemzelf afkomstig waren. Leerlingen die te zeer hun eigen inzichten naar voren brachten, konden hun heil maar beter elders zoeken. In wetenschappelijk opzicht was Freuds belangrijkste handicap wellicht dat hij, in de termen van Breuer,3 de neiging had zich te verliezen in absolute en exclusieve formuleringen; een psychische behoefte, aldus Breuer, die leidde tot excessieve generalisaties (waar een groot gedeelte van Janets kritiek ook op gericht was). Zo kon Freud aanvankelijk alle hysterische verschijnselen toeschrijven aan ‘verdrongen’ traumatische herinneringen aan seksueel misbruik in de vroege jeugd, om vervolgens vermeende vroeg-kinderlijke fantasieën daarover als exclusief uitgangspunt te nemen.

Conclusie

Het vroege werk van Breuer en Freud was geënt op de pioniersstudies van Janet over de hysterie. Terwijl Janet de uiteenlopende manifestaties hiervan systematisch bestudeerde en openstond voor een veelheid aan etiologische factoren, richtten zij de aandacht op de hysterische crisis en op seksueel misbruik in de vroege jeugd. Door zijn neiging tot het trekken van voortijdige conclusies heeft Freud zijn opvattingen herhaaldelijk moeten corrigeren. Desondanks is hij de invloedrijkste theoreticus in de psychopathologie geworden. Janets wetenschappelijk meer verantwoorde werk, dat nog niet zo lang geleden aan de vergetelheid is ontrukt, heeft de toets der tijd beter doorstaan.

Literatuur
  1. Breuer J, Freud S. Studies over hysterie. Amsterdam: Boom,1993.

  2. Janet P. The mental state of hystericals. New York:Putnam, 1901.

  3. Sulloway F. Freud, biologist of the mind. New York: BasicBooks, 1983.

  4. Janet P. L'automatisme psychologique. Paris: Alcan,1889.

  5. Nemiah JC. Janet redivivus: the centenary ofL'automatisme psychologique. Am J Psychiatry 1989;146:1527-9.

  6. Janet P. The major symptoms of hysteria. London:Macmillan, 1907, 1920.

  7. Hart O van der, Nijenhuis E. Dissociatieve stoornissen, inhet bijzonder de multipele persoonlijkheidsstoornis.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1865-8.

  8. Hart O van der. Trauma, dissociatie en hypnose. Lisse:Swets & Zeitlinger, 1991.

  9. Herman JL. Trauma en herstel. Amsterdam:Wereldbibliotheek, 1993.

  10. Erdelyi MH. Dissociation, defense, and the unconscious.In: Spiegel D, editor. Dissociation: culture, mind, and body. Washington,D.C.: American Psychiatric Press, 1994:3-20.

  11. Nemiah JC. The unconscious and psychopathology. In:Bowers KS, Meichenbaum D, editors. The unconscious reconsidered. New York:Wiley, 1984:49-87.

  12. Freud S. Early psychoanalytic writings (1892-1899). NewYork: Collier Books, 1963.

  13. Marmar CR, Weiss DS, Schlenger WE, Fairbank JA, JordanBK, Kulka RA, et al. Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress inmale Vietnam theater veterans. Am J Psychiatry 1994;151:902-7.

  14. Nemiah JC. Dissociative amnesia. In: Kihlstrom JF, EvansFJ, editors. Functional disorders of memory. Hillsdale, N.Y.: ErlbaumAssociates, 1979:303-23.

  15. Ellenberger HF. The discovery of the unconscious. NewYork: Basic Books, 1970.

  16. Hilgard ER. Divided consciousness. New York: Wiley,1977.

  17. Bowers KS. Three levels of consciousness: implicationsfor dissociation. In: Klein RM, Doane BK, editors. Psychological concepts anddissociative disorders. Hillsdale, N.Y.: Erlbaum Associates,1994:155-86.

  18. Masson JM. The assault on truth. London: Faber,1984.

Auteursinformatie

RIAGG Amsterdam ZuidNieuw-West, Postbus 75902, 1070 AX Amsterdam.

Contact Prof.dr.O.van der Hart, psycholoog-psychotherapeut

Gerelateerde artikelen

Reacties