Een folie à deux

Patiënten verwachten antibiotica. Of niet?

Opinie
Henriëtte E. van der Horst
Marjolein Y. Berger
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4390
Abstract
Download PDF

In de recent verschenen NHG-standaard ‘Acuut hoesten’, die te vinden is op http://nhg.artsennet.nl, staan in de paragraaf ‘voorlichting en niet medicamenteuze adviezen’ en in de paragraaf ‘medicamenteuze therapie’ een paar interessante zinnen.1 De auteurs van de standaard veronderstellen dat op zijn minst een deel van de patiënten die met hoestklachten de huisarts bezoeken, een medicijn verwacht. Dat gaat dan om hetzij een antibioticum, hetzij een antihoestmiddel, of misschien wel allebei. Iets verderop manen ze de lezer rekening te houden met artsgebonden factoren, zoals diagnostische onzekerheid, tijdgebrek, vermeende verwachting van de patiënt en defensief handelen, die kunnen bijdragen aan het onnodig voorschrijven van antibiotica.

De vraag is nu of patiënten werkelijk een recept verwachten, of dat artsen menen dat hun patiënten een recept verwachten. Of is er een folie à deux in het spel?

Om te beginnen met de patiënten: is het zo dat het merendeel van de patiënten een recept verwacht? Er zijn een paar onderzoeken uitgevoerd die een interessant licht werpen op deze kwestie. Engelse onderzoekers vroegen patiënten die met lichamelijk onverklaarde klachten hun huisarts bezochten vooraf wat ze van hun huisarts verwachtten. Uit hun onderzoek bleek dat slechts een derde van de patiënten een recept of nadere diagnostiek verwachtte. Het merendeel wilde uitleg en geruststelling. Twee derde van de patiënten ontving echter een recept of een verwijzing voor aanvullend onderzoek.2,3

Artsen zeggen vaak dat patiënten aandringen op een antibioticumrecept of dat op z’n minst verwachten. Dat geldt dan met name voor ouders van kinderen met keelpijn of hoest. Noorse onderzoekers vroegen aan ouders van kinderen die op een kinderdagverblijf zaten naar hun verwachtingen en ervaringen als ze met hun zieke kind naar de arts gingen. Het merendeel van de ondervraagde ouders vond dat artsen te weinig tijd hadden en te weinig informatie en adviezen gaven of te weinig aan follow-up deden. 47% vond dat er te vaak een antibioticum werd voorgeschreven; sommigen veronderstelden dat de arts dat deed uit tijdgebrek.4 Amerikaanse onderzoekers ondervroegen patiënten die met luchtwegklachten de SEH bezochten, voordat ze bij de arts kwamen, wat ze van het consult verwachtten. Ook artsen werd na afloop van het consult gevraagd wat ze dachten dat de patiënt verwachtte. Artsen schreven veel vaker een antibioticum voor als ze dachten dat de patiënt dat verwachte (OR: 5,3). Ze bleken dat echter maar in een kwart van de gevallen juist ingeschat te hebben.5 In een oudere Amerikaanse studie stelden de onderzoekers vast dat ouders veel minder vaak een antibioticum verwachtten voor hun zieke kind dan de dokter dacht.6 Kortom, er zijn wel wat vraagtekens te plaatsen bij de veronderstelling van veel artsen dat patiënten wel een recept zullen verwachten.

Kennis en verwachtingspatroon

Toch zijn er wel degelijk mensen die graag een recept voor een antibioticum ontvangen van hun huisarts als ze aan het hoesten zijn, want ‘de vorige keer hielp het ook zo goed’ of ‘ het heeft de buurvrouw van haar klachten afgeholpen’. Cals et al. vroegen enige jaren geleden ruim 900 Nederlanders naar hun kennis over luchtweginfecties en de werking van antibiotica.7 Slechts 44% van de deelnemers wist dat antibiotica alleen tegen bacteriën werken en niet zinvol zijn bij het bestrijden van virusinfecties. Zo’n 45% dacht dat een antibioticum nodig is als je langer dan 2 weken hoest.

Er valt dus nog wel wat te verbeteren als het gaat om basale medische kennis van Nederlanders. Onze Vlaamse buren besteedden een aantal jaren geleden in hun variant van de Postbus 51-spotjes aandacht aan de werking van antibiotica. Een dergelijke campagne zou ook in Nederland gevoerd kunnen worden, maar zeker zo belangrijk is het om ons eigen voorschrijfgedrag te corrigeren. Cals et al. toonden aan dat het aantal uitgeschreven antibioticumrecepten met bijna de helft afnam als huisartsen het gesprek met hun patiënten aangingen over de zin of onzin van het voorschrijven van een antibioticum. Hij trainde huisartsen in het expliciet met de patiënt bespreken van diens verwachtingen en het geven van uitleg over het beloop van de klachten.8

Als huisartsen en andere specialisten geen antibiotica meer voorschrijven als dat niet nodig is, doorbreken we het verwachtingspatroon van patiënten dat een antibioticum noodzakelijk is om te genezen. We voorkomen daarmee dat de gedachte postvat bij mensen dat het antibioticum de genezing heeft bewerkstelligd, terwijl er alleen maar sprake was van het natuurlijke beloop. Een andere overweging is ook niet onbelangrijk: als we duidelijke uitleg geven over de aard en het beloop van de klachten, geven we de patiënt ook de mogelijkheid om zelf geïnformeerde en verantwoorde beslissingen over zijn gezondheid te nemen.

Alles staat of valt met het goed exploreren van de verwachtingen van de patiënt. Vervolgens kunnen we uitleg geven die is toegesneden op die verwachting, en onjuiste opvattingen – als die er zijn – corrigeren. Alleen dan kunnen we uit de folie à deux stappen.

Literatuur
  1. Verheij ThJM, Hopstaken RM, Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen BP, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. NHG-standaard Acuut hoesten. Huisarts Wet 2011:54:68-92.

  2. Salmon P, Dowrick CF, Ring A, Humphris GM. Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. Br J Gen Pract 2004;54:171-6.

  3. Ring A, Dowrick C, Humphris G, Salmon P. Do patients with unexplained physical symptoms pressurise general practitioners for somatic treatment? A qualitative study. BMJ. 2004;328:1057.

  4. Ong S, Nakase J, Moran GJ, Karras DJ, Kuehnert MJ, Talan DA; EMERGEncy ID NET Study Group. Antibiotic use for emergency department patients with upper respiratory infections: prescribing practices, patient expectations, and patient satisfaction. Ann Emerg Med. 2007;50:213-20.

  5. Nordlie AL, Andersen BM. Parents’ attitude to physician’s role in the prescription of antibiotics to their children. Tidsskr Nor Laegeforen. 2004;124:2240-1.

  6. Vinson DC, Lutz LJ. The effect of parental expectations on treatment of children with a cough: a report from ASPN. J Fam Pract 1993;37:23-7.

  7. Cals JWL, Lardinois RJM, Boumans D, Gonzales R, Hopstaken RM, Butler CC, Dinant GJ. Antibiotica en luchtweginfecties. Wat weet de leek? Huisarts Wet 2008;51:190-4.

  8. Cals JWL, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 2009;338:1374-84.

Auteursinformatie

VU medisch centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam.

Prof.dr. H.E. van der Horst, huisarts.

UMC Groningen, afd. Huisartsgeneeskunde, Groningen

Prof.dr. M.Y. Berger, huisarts.

Contact prof.dr. H.E. van der Horst (he.vanderhorst@vumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 30 november 2011

Samenvatting van de NHG-standaard ‘Acuut hoesten’

Gerelateerde artikelen

Reacties

Harm
van Marwijk

Deze bijdrage stelt de vraag centraal waarom een goed consult over antibiotica bij hoesten vaak zo moeilijk is. Patiëntgerichtheid is immers al lang de hoeksteen van de huisartsopleiding. Dat moet dan toch vrijwel altijd goed gaan? Als dat niet het geval is, iets wat de meeste artsen wel herkennen, hoe moet het dan wel?

Het draait in consulten met een onterecht antibioticarecept volgens mij om de gespreksmatige spanning tussen 'finding common ground' en het stellen en geven van de juiste diagnose, hier het virale infect.1 ‘Gemeenschappelijke grond‘ vergt echt contact met de patiënt. Voor het achterhalen en bespreken van hoe een patiënt over antibiotica denkt, is dat contact noodzakelijk. Anders vertelt de patiënt diens zorgen, angsten en ideeën niet. Bij het stellen van de diagnose laat de dokter dat contact echter wat los en beoordeelt het probleem ('u hoest door een zogenaamde virale laryngitis, een soort griep'). Dat geeft vaak een lastige spanning in het gesprek.

Bij het onderwijs aan huisartsen (in opleiding) over onterechte antibioticumrecepten, merk ik dat ze soms te graag willen helpen en twijfelen hoe om te gaan met de diagnostische spanning. Mijn stelling is dat huisartsen hier de diagnostische ruimte meer kunnen claimen (‘het is duidelijk een virus’), al is door het vaak nog ongedifferentieerde karakter van kwalen in de huisartspraktijk extra moeilijk om een specifieke diagnose te stellen. Misschien moeten we ons daarom nog meer focussen op dit draaipunt in de zorg, precieze diagnostiek, en hoe het te bespreken en uit te leggen, zonder het contact met de patiënt te verliezen. Meer kennis daarover zou wel eens heel nuttig kunnen zijn voor de praktijk.

Diagnostiek is volgens bedrijfskundigen ook economisch gezien het thema van de toekomst voor de zorg.2 De ‘solution shop’ is voor patiënten bij uitstek de taak en de deskundigheid van de (huis)artsvoorziening. Door dat nadrukkelijker (en preciezer) te claimen valt denk ik veel winst te behalen. Zo liet het door van der Horst en Berger aangehaalde voorbeeld van het onderzoek van Cals en anderen naast het nut van patiëntgerichtheid ook de waarde zien van het bepalen van het CRP bij het verminderen van onterechte antibioticaprescriptie bij hoestende patiënten.3Als de patiënt, zoals meestal, vooral komt met de vraag wat er aan de hand is, dan lijkt me meer en vooral preciezer diagnostisch houvast (gesprekstechnisch én instrumenteel) voor de dokter en daarmee ook de patiënt, de weg voorwaarts.

 

Harm van Marwijk, huisarts, UHD huisartsgeneeskunde, VUMC

Jan
Plas

In België staan we inderdaad een stap verder met de inlichting naar de patiënt toe. De afstand tussen patiënt en apotheek is zowel fysisch (5000 apothekers voor heel België) als psychologisch (de drempelvrees om naar de apotheker te gaan) veel kleiner dan in Nederland. De patiënt stapt dus al in een vroeg stadium van zijn verkoudheid een apotheek binnen. Op "apotheker-niveau" krijgt hij de nodige tips en informatie om de hoest onder controle te krijgen. Meestal wordt een hoestsiroop voorgesteld (op dextromethorfaan of codeïne basis) of eventueel een slijmoplosser (acetylcysteïne of carbocysteïne)  om zijn hoest onder controle te krijgen (een groot percentage van de patiënten is hiermee al geholpen). Lukt dat niet of treedt er koorts op dan pas stapt hij naar de dokter voor eventueel een antibioticum. De patiënt krijgt daarnaast in België ook heel wat informatie van de overheid (spotjes op tv i.v.m antibiotica http://www.health.belgium.be/Antibiotiques/AboutCampaign/index.htm?fodnlang=nl ) of via i-net (http://www.health.belgium.be/Antibiotiques/index.htm?fodnlang=nl) en is waarschijnlijk beter geïnformeerd dan in Nederland over wanneer antibiotica echt nuttig en efficiënt zijn. Informatie verstrekken is van essentieel belang om een onnodig antibiotica-"vraag" door de patiënt te vermijden.  

 

Jan Plas, apotheker Centrale Apotheek L. dupont