Passief roken: een milieurisico

Amsterdam, mei 2004,

Collega's Bonneux en Coebergh (2004:647-50) vechten onder meer de schattingen aan van het aantal longkankerdoden door passief roken uit het recente Gezondheidsraadrapport,1 en met verbazing nam ik kennis van de door hen gevolgde werkwijze. Genoemde schattingen van de Gezondheidsraad zijn direct gebaseerd op berekeningen die in 1994 door ons zijn gemaakt en waarover in dit tijdschrift uitvoerig is gerapporteerd,2 3 een feit waarvan auteurs kennelijk niet op de hoogte waren. Graag wil ik hier kort ingaan op de door de auteurs gehanteerde wijze van berekening.

Bonneux en Coebergh berekenen aan de hand van een sterftetafelanalyse dat er onder 1 miljoen niet-rokende vrouwen tussen de 35 en 75 jaar, door hun partner blootgesteld aan passief roken, jaarlijks 25 extra sterfgevallen van longkanker door passief roken verwacht mogen worden. Echter, omdat zij geen schatting van het percentage niet-rokende, aan passieve rook blootgestelde vrouwen in ons land hebben gemaakt, is hun schatting niet te vergelijken met de door de Gezondheidsraad genoemde absolute aantallen van ‘enige honderden sterfgevallen per jaar’. Deze laatste schatting was direct gebaseerd op onze berekening van 110 tot 270 longkankerdoden per jaar.3 Simpelweg uitgaande van 20% passief rokende, zelf niet rokende vrouwen,4 5 zouden de auteurs onder de circa 4 miljoen 35-75-jarige vrouwen in ons land 20 extra longkankerdoden onder vrouwen tot 75 jaar verwachten. Omdat de schattingen over het percentage blootgestelden aan passieve rook uiteenlopen (zie onder) en oudere vrouwen, onder wie meer longkankerdoden vallen dan onder jongere, meer aan passief roken blootgesteld zijn geweest, behoort een schatting van 40 extra longkankerdoden onder niet-rokende vrouwen, uitgaande van Bonneux en Coebergh, zeker ook tot de mogelijkheden.

Maar hoe zit het met mannen en 75-plussers? Het is curieus, maar aan niet-rokende mannen met rokende partners besteden de (mannelijke) auteurs geen aandacht. En dit terwijl er momenteel in Nederland meer mannen zijn die passief roken (schatting 40%)4 5 dan vrouwen. Halverwege de jaren tachtig van de vorige eeuw was de situatie nog omgekeerd;3 de huidige hoge blootstelling onder mannen is mogelijk het gevolg van het feit dat, als maar één van beide partners een roker is, het, zeker in de hogere inkomensgroepen, vaker de vrouw dan de man is die rookt.

Verder mag het opmerkelijk genoemd worden dat longkankerdoden door passief roken na de 75e verjaardag niet door de auteurs zijn meegenomen. Zij stellen dat ‘[. . .] het meerekenen van de sterfte op hogere leeftijd hogere aantallen oplevert, maar die zijn niet goed te interpreteren omdat de sterfte altijd 100% is.’ De auteurs duiden hier onder meer op het probleem van ‘competitieve sterfte’. Tegen de 75-jarige nooit-roker die de diagnose ‘longkanker’ te horen krijgt, zeggen Bonneux en Coebergh dus feitelijk dat hij of zij vandaag of morgen toch aan iets anders was doodgegaan, en dat daarmee de oorzaak ook weinig meer ter zake doet. Een wonderlijke stellingname in een land waar de levensverwachting momenteel 81 jaar bij vrouwen en 76 jaar bij mannen bedraagt, verwachtingen die aanzienlijk hoger zijn voor niet-rokers. Als men tevens in overweging neemt dat in 2000 meer dan 35% van alle longcarcinomen zich voordeed boven de leeftijd van 75 jaar,6 is het overduidelijk dat de auteurs het aantal longkankerdoden ernstig onderschatten door hun simplificaties. Indien preventiemaatregelen die pas boven de 75 jaar hun effect op de sterfte bereiken niet relevant zijn voor de volksgezondheid, zouden wij al bij personen boven de 65 jaar heel anders moeten aankijken tegen allerlei vormen van primaire, secundaire en tertiaire preventie van kanker, zoals screening en adjuvante therapie.

Tenslotte zij vermeld dat passief rokende niet-rokers bestaan uit nooit-rokers en uit ex-rokers die meer dan 5 jaar geleden zijn gestopt, groepen die uiteraard een verschillend attributief risico van longkanker ten gevolge van passief roken hebben.3 Het attributief risico bij hen die korter dan 5 jaar geleden zijn gestopt wordt in de literatuur op nul gesteld.3 Bonneux en Coebergh maken voor het gemak geen onderscheid tussen beide groepen of gaan ervan uit dat hun niet-rokers in feite nooit-rokers zijn, wat nog een reden zou zijn dat hun ramingen te laag zijn. Door het ontbreken van de getallen die aan hun tabel ten grondslag liggen, is dat niet na te gaan. Vast staat dat zonder geslachtsspecifieke prevalentiecijfers van passief roken onder nooit-rokers en ex-rokers en een aparte berekening voor beide groepen, geen betrouwbare schatting van het aantal longkankerdoden door passief roken te maken is.

Gezien het bovenstaande verbaast het temeer dat de auteurs geen betrouwbaarheidsgrenzen aan hun schatting hebben verbonden. Omdat wij ons destijds al terdege realiseerden dat onze berekeningen op meerdere assumpties waren gebaseerd, gaven wij ruime marges rond onze schattingen aan. Hoewel die inmiddels lichte bijstelling behoeven, omdat de percentages passieve rokers onder vrouwelijke en mannelijke nooit- en ex-rokers enigszins zijn gewijzigd, maakt bovenstaande informatie hopelijk duidelijk dat een dergelijke berekening niet zonder meer kan worden gemaakt.

Concluderend, gezien bovengenoemde manco's in de berekening van Bonneux en Coebergh lijkt onze schatting van 110 tot 270 longkankerdoden per jaar door passief roken vooralsnog de beste.3

Brussel, België, mei 2004,

Uit ons artikel blijkt dat wij het eens zijn met collega Van Leeuwen dat er voldoende bewijs bestaat dat passief roken longkanker veroorzaakt. Daar houdt de eensgezindheid op. Wij verwijzen daarbij expliciet naar de problemen van berekeningen waar feit en vooroordeel gemengd worden, totdat vooroordeel feit geworden is.

De ‘betrouwbaarheidsgrenzen’ van Van Leeuwen zijn niet statistisch: het zijn grenzen rond een beperkt aantal meningen. Het relatief risico van 1,25 is een zwak signaal uit ongelijke populaties: niet-rokende partners van rokers en niet-rokende partners van niet-rokers. ‘Soort zoekt soort’: bij menselijke paren zijn alle opgemeten risicokarakteristieken positief gecorreleerd, behalve het geslacht. Rokers vertonen meer risicovol gedrag dan niet-rokers. Zorgvuldige en onbevooroordeelde evaluatie houdt dus rekening met het feit dat dit zwakke signaal ook kan ontstaan door oncontroleerbare verstoring.

De som van 110 tot 270 longkankerdoden in 1994 van Van Leeuwen kan eenvoudig worden getoetst aan de longkankersterfte van vrouwen van 40 jaar en ouder in de periode 1958-1968 (‘International classification of diseases’(ICD)-7: 192-193). De vrouwelijke cohorten geboren vóór 1920 rookten zelf nauwelijks, hun echtgenoten des te meer: het gebruik van waarnemingen verhindert overschatting van longkankersterfte bij niet-rokers. Deze leeftijdsspecifieke longkankersterfte van 1958-1968 toegepast op de bevolkingsopbouw van 1994, veroorzaakt 797 doden, vrouwen én mannen, inclusief longmetastasen, inclusief toen nog schaarse doden door roken bij vrouwen. Als tweederde van de bevolking nooit rookt, en daarvan is de helft blootgesteld aan een relatief risico van 1,25 door passief roken, dan verwachten wij (797 × ((1,25-1)/1,25) × 1/3) = 53 longkankergevallen. Het betreft hier een forse overschatting. Om tot de onderste ‘betrouwbaarheidsgrens’ van Van Leeuwen (110 doden) te komen, moeten alle niet-rokers, tweederde van de hele bevolking, zijn blootgesteld aan een risicoverhoging van 25% door passief roken.

Onze beslissing om de berekeningen te stoppen bij de leeftijd van 75 jaar zijn gebaseerd op drie overwegingen: een mensenleven is eindig, veroudering is een complex proces en epidemiologische gegevens op leeftijden van 75 tot 110 zijn weinig betrouwbaar. De voor Van Leeuwen wonderlijke stellingname is daarom gemeengoed in de volksgezondheid. Niemand vindt overlijden op 105 jaar even erg als overlijden op 35 jaar. De leeftijdsgrens van 75 jaar is relatief hoog (in haar berekeningen van doden door tabak hanteert de Wereldgezondheidsorganisatie 70 jaar).

Wij hadden echter nooit de bedoeling om de bestaande rekenpartijen over passief roken te vervolmaken, hoogstens wat conservatief te vereenvoudigen. De meeste berekeningen passen in een als betuttelend te beschouwen politiek waar mensen producten en adviezen worden aangeboden met angst als motivering. De toenemende aantallen theoretische sterfgevallen doen daarbij vergeten dat de niet-roker wordt blootgesteld aan vieze, verontreinigde lucht. Ons commentaar werkte toe naar de onvermijdelijke conclusie, dat het vermoeden van gezondheidsschade ernstig genoeg is om passief roken te beschouwen als een milieurisico. Dat betekent, en daar zijn wij het gelukkig weer helemaal eens, dat Nederland al 15 jaar de eigen wetgeving niet toepaste, en dat deze wetgeving nog altijd ophoudt aan de deuren van de horeca.