Pancreasletsel na buiktrauma bij kinderen

Dames en Heren,

Pancreasletsel bij kinderen is zeldzaam. De gevolgen kunnen echter ernstig zijn. Het letsel kan ontstaan bij een ongeval, maar door de retroperitoneale ligging van de pancreas tredende klachten soms pas veel later op. Bij een stomp trauma aan de buik is argwaan gerechtvaardigd, ook wanneer er kort na het ongeval nog geen of weinig klachten zijn. Laboratoriumonderzoek en beeldvormende technieken laten in de eerste fase geen specifieke afwijkingen zien.

Er is nog relatief weinig literatuur over de beste behandeling van kinderen met pancreasletsels. Wel gaat de voorkeur steeds meer uit naar een niet-operatieve behandeling. In deze les geven wij een overzicht van de voor- en nadelen van aanvullend onderzoek en de verschillende behandelingen. Daarnaast geven we het belang aan van overleg met of doorverwijzing naar een traumacentrum. Wij illustreren dit aan de hand van 3 casussen.

Patiënt A, een meisje van 2,5 jaar, kreeg een wasbak van 25 kg in haar buik bij een ongeval in een bouwmarkt. Zij werd dezelfde dag gezien door een huisarts, maar had toen geen klachten. Bij lichamelijk onderzoek vond de huisarts geen afwijkingen. Toch werd patiënte op grond van de aard van het trauma direct verwezen naar de spoedeisende hulp in een ziekenhuis. Ook hier werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden.

Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): Hb 7,7 mmol/l (7,5-10,0), ASAT 675 U/l (< 45), ALAT 733 U/l (< 40), en amylase 170 U/l (< 65). De infectieparameters waren niet verhoogd.

Bij echografie van het abdomen werd een kleine ruptuur in de linker leverkwab gezien met een spoortje vrij vocht. Omdat klinische alarmsymptomen afwezig waren en de laboratoriumuitslagen weinig afweken van de referentiewaarden werd op dat moment afgezien van een CT-scan van het abdomen. Wel werd patiënte ter observatie opgenomen. De volgende dag waren er nog steeds geen symptomen, maar de amylaseconcentratie steeg naar 733 U/l. Hierop werd alsnog een CT verricht waarop een transsectie van de pancreas zichtbaar was (graad 3). (figuur 1). De gradering van pancreasletsel volgens de American association for the surgery of traumatology (AAST) staat in de tabel.

Hierop werd patiënte overgeplaatst naar ons centrum. Zij kon na 2 weken conservatieve behandeling worden ontslagen. Bij een controle echografie na 3 weken werd een asymptomatische pseudocyste van 1,5 cm gezien waarvoor een expectatief beleid gevoerd werd.

Patiënt B is een 7-jarige jongen die 16 dagen voor overplaatsing naar ons centrum een fietsstuur in zijn buik had gekregen. Bij diagnostiek elders was pancreasletsel graad 2 gediagnosticeerd door middel van een CT-scan van het abdomen. Dit letsel was in eerste instantie conservatief behandeld. Een week na het ontstaan van het letsel was hij in redelijke conditie ontslagen, maar binnen 24 uur werd hij weer opgenomen met progressieve buikpijn met peritoneale prikkeling en koorts. De amylaseconcentratie steeg tot 4083 U/l. Bij een echografie van het abdomen werd geringe vetinfiltratie gezien rondom de pancreas met een spoor vrij vocht. Omdat het klinisch beeld verslechterde werd hij overgeplaatst naar onze kliniek.

Bij MRI-cholangiopancreaticografie (MRCP) zagen wij een laceratie van de pancreas (graad 3) met een fistelgang van de ductus pancreaticus naar een intra-abdominale débrisholte (figuur 2).

Ondanks diverse pogingen mislukte de endoscopische stentplaatsing ter overbrugging van het defect aan de ductus pancreaticus. In verband met refractaire pancreatogene ascites met infectie werd uiteindelijk 13 weken na het trauma besloten tot chirurgische drainage. Vanwege forse adhesies door peritonitis was de buik nauwelijks toegankelijk. Met moeite konden wij in eerste instantie alleen een splint, een buisje in de distale ductus pancreaticus plaatsen ter decompressie. Deze splint kwam uit in de maag. De fistel kon niet worden vrijgelegd.

In een tweede poging, noodzakelijk omdat de toestand van de patiënt acuut verslechterde door dislocatie van de splint, kon wel een volledige adhesiolyse worden verricht en werd de fistel à vue gebracht. In verband met hemodynamische instabiliteit gedurende deze operatie kozen we voor een tijdelijke drainage met een drain. Na enkele dagen was de situatie van de patiënt sterk verbeterd en werd definitieve drainage alsnog verricht met een pancreaticofisteljejunostomie. Hierbij wordt het jejunum op de pancreas gehecht (en in dit geval ook op de fistel) om het pancreassap te draineren; het duodenum distaal van de papilli duodeni major (papil van Vater) draineert eveneens op het jejunum.

Het verdere herstel verliep voorspoedig. Na 5 maanden was patiënt klachtenvrij.

Patiënt C, een jongen van 8 jaar oud, klaagde over toenemende buikpijn en verminderde eetlust, een dag nadat hij een fietsstuur in zijn buik had gekregen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke jongen gezien. Hij braakte en lag op zijn zij met opgetrokken benen. Uitwendig waren er geen afwijkingen. Bij palpatie werd een drukpijnlijke bovenbuik gevonden zonder tekenen van peritoneale prikkeling.

Bloedonderzoek toonde alleen een verhoogde serumconcentratie amylase van 983 U/l (referentiewaarde: < 100) met leukocytose. Een echografie toonde een spoor vrij vocht met een normaal aspect van de pancreas. Een CT-scan van het abdomen echter wees toch op een mogelijke pancreasruptuur. Hierop werd patiënt overgeplaatst naar ons centrum. Herbeoordeling van de CT toonde een ernstige contusie en mogelijk zelfs een transsectie van de pancreas.

Vanwege een peritoneale prikkeling met forse stijging van de serumconcentratie amylase (> 4000 U/l) besloten wij diezelfde avond een exploratieve laparotomie uit te voeren. Peroperatief werd een contusie van de pancreas gezien (graad 2) zonder laceratie, maar met troebel vocht. Er werd een spoelsysteem en een jejunostomiekatheter aangelegd. Het postoperatieve herstel was voorspoedig en patiënt kon 12 dagen later terug worden geplaatst naar de verwijzende instelling.

Beschouwing

Bovenstaande casussen tonen aan hoe verraderlijk het pancreasletsel op de kinderleeftijd kan zijn. Ondanks de afwezigheid van symptomen gedurende de eerste uren na het ongeval kan de patiënt ernstig letsel hebben. Ook het aanvullend onderzoek laat in die eerste uren vaak geen afwijkingen zien. De literatuur op dit gebied is schaars.

Diagnostiek

Van alle abdominale letsels bij kinderen is ongeveer 5% (3-12%) een pancreasletsel. Traumatische pancreasletsels worden ingedeeld naar ernst: van graad 1 tot 5, zoals staat weergegeven in de tabel.1 De oorzaak is meestal een stomp letsel van de bovenbuik, zoals na een val op een fietsstuur of na een auto-ongeval waarbij een tweepuntsgordel gedragen werd. Er moet ook altijd aan kindermishandeling gedacht worden. Het letsel wordt gewoonlijk veroorzaakt door compressie van de pancreas tegen de wervelkolom.

Door de retroperitoneale ligging van de pancreas worden buikpijnklachten pas na uren tot dagen manifest, zoals ook bij patiënt A en C het geval was. Soms zijn er zelfs helemaal geen klachten, zoals bij de eerste patiënt. Toch moet men bij een verdachte anamnese of zichtbare afwijkingen aan de buikwand of bovenbuikwand, zoals een gordelafdruk, extra alert zijn op aanwezigheid van pancreasletsel. Het lichamelijk onderzoek is de eerste uren na het ongeval onbetrouwbaar doordat er geen pijn bij palpatie of tekenen van peritoneale prikkeling zijn. Het is daarom aan te bevelen alle patiënten bij wie op grond van het traumamechanisme pancreasletsel mogelijk is, na enkele uren opnieuw te beoordelen.

De concentratie amylase hoeft, zeker vlak na het ongeval, niet verhoogd te zijn. Het stijgt pas na enkele uren, wat een reden is om het bloedonderzoek dan te herhalen.2 Een verhoogde excretie van amylase in de urine kan eveneens wijzen op pancreasletsel, maar ook die verhoging treedt pas later op. Een stijgende serumconcentratie amylase of een verhoogde urineconcentratie amylase rechtvaardigt CT-onderzoek.3 CT geeft beter inzicht in aanwezigheid en locatie van parenchymateuze letsels, maar is tot nu toe niet gevalideerd om deze letsels te graderen.4 CT-onderzoek bij pancreasletsel heeft een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 80%.10 Bij de hemodynamisch stabiele patiënt varieert de sensitiviteit van echografie sterk (48-98%); echografie heeft dan ook een lage negatief voorspellende waarde voor pancreasletsel.5 Dit was ook bij onze patiënten het geval. Ter beoordeling van de integriteit van de ductus pancreaticus lijken endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) en MRCP of secretine-MRCP meer geëigend dan CT.6 Ervaring met deze technieken bij kinderen met pancreasletsel is echter zeer beperkt, waarbij ERCP gezien het invasieve karakter ook belangrijke nadelen heeft, zeker bij kleinere kinderen.

Behandeling

Wel of niet opereren is een lastig dilemma als de diagnose ‘pancreasletsel’ eenmaal is gesteld. Niet-operatieve behandeling bestaat uit voeding via een duodenumsonde of parenterale voeding, maagzuigdrainage, protonpompremmers en eventueel octreotide. Hoewel dit in vrijwel alle literatuur beschreven wordt, zijn er geen goede studies die de meerwaarde van protonpompremmers of octreotide hebben aangetoond.

Dit geldt ook voor de indicaties voor operatieve behandeling. De laatste jaren treedt er een verschuiving op naar niet-operatieve behandeling, ook van ernstigere letsels. Het merendeel van de literatuur dat de operatieve met de conservatieve behandeling vergelijkt, bestaat echter uit kleine retrospectieve studies. Hieruit blijkt dat graad 1- en 2-letsels in 64-100% van de gevallen succesvol conservatief behandeld kunnen worden.7,11

Er is geen consensus over de optimale behandeling van ernstige pancreasletsels waarbij de ductus pancreaticus betrokken is (graad 3-5). Succespercentages van niet-operatieve behandeling van ductuspancreaticusletsel variëren van 16-80%.8 Wel lijkt het aantal interventies voor complicaties bij niet-operatieve behandeling van ernstigere letsels te stijgen. Hierbij kan men denken aan abcesdrainage en behandeling van pseudocysten of fistels.9 Uiteraard dient chirurgisch ingegrepen te worden bij peritonitis, dreigende hemodynamische of respiratoire insufficiëntie of een geïnfecteerde necrose van de pancreas. Secundaire bacteriële pancreatitis en necrotiserende pancreatitis zijn echter zeer zeldzaam bij kinderen.10

Indien niet-operatieve behandeling faalt, is operatief ingrijpen noodzakelijk. Dat dit zeer lastig kan zijn, toont patiënt B, bij wie het abdomen ten gevolge van de persisterende peritonitis door de pancreaslekkage vanuit de fistel vrijwel ontoegankelijk was. Voor sommige behandelaars is de moeilijkheidsgraad van de ingreep, die toeneemt bij langer wachten, tezamen met de afnemende morbiditeit van pancreasoperaties, een reden om ernstiger letsels juist vroeg te opereren, zeker als ze zich in de staart bevinden. Bijkomend voordeel is dat de milt dan vaker gespaard zou kunnen worden.10

Operatieve mogelijkheden zijn pancreasstaartresectie, pancreaticojejunostomie of drainage alleen. Bij een volledige distale pancreastranssectie kan een distale – miltsparende – pancreatectomie verricht worden. Als er een proximale volledige transsectie is kan een roux-en-Y-pancreaticojejunostomie verricht worden. Het stellen van de indicatie tot en het verrichten van een dergelijke operatie vereist een nauwe samenwerking tussen kinderchirurg, kinderarts (MDL), traumatoloog, en abdominaal dan wel hepatopancreaticobiliair chirurg, omdat de ervaring met dit soort letsels per definitie relatief gering zal zijn.

Bij later operatief ingrijpen, meestal bij falen van niet-operatieve behandeling, gaat het vaak om drainage van een pseudocyste of persisterende pancreasfistel zoals bij patiënt B. Nadelen van laat opereren zijn langere opnameduur en bemoeilijkte toegankelijkheid door adhesies, die het gevolg zijn van chronische pancreatische of peripancreatische ontsteking door persisterende lekkage vanuit een pancreasfistel, zoals bij patiënt B.

ERCP biedt de mogelijkheid tot stentplaatsing bij letsel aan de ductus pancreaticus. Hierbij bestaat echter een risico op een iatrogene pancreatitis. Bovendien kan een ERCP met stentplaatsing de vorming van een pseudocyste niet altijd voorkomen. Stentplaatsing is bovendien technisch een lastige procedure bij kleine kinderen die zoveel mogelijk vermeden moet worden.

Een belangrijk laat gevolg van de conservatieve behandeling is het ontstaan van pancreaspseudocysten.7 Dit treedt op in 0-44% van de patiënten.7-9 Veel pseudocysten resorberen spontaan, maar bij cysten > 5 cm dient interventie te worden overwogen als de cyste symptomatisch is.

Dames en Heren, deze casussen illustreren dat de diagnose ‘pancreasletsel’ bij kinderen vaak lastig te stellen is. Bij een stomp buiktrauma dient pancreasletsel in de differentiaaldiagnose opgenomen te worden, ook al zijn er aanvankelijk geen fysieke of biochemische alarmsymptomen. Het is aan te bevelen ieder kind bij wie pancreasletsel opgetreden kan zijn 6 h na het initiële onderzoek opnieuw te beoordelen. Afwijkende of stijgende amylaseconcentraties in serum of urine zijn aanleiding tot nadere diagnostiek in de vorm van CT, MRI of MRCP. Ook ernstige letsels met volledige transsectie van de ductus pancreaticus kunnen dikwijls niet-operatief behandeld worden, maar eenduidig bewijs voor de beste behandeling ontbreekt nog. Tijdige verwijzing naar of overleg met een traumacentrum waar ook ruime ervaring is met hepato-pancreatico-biliaire chirurgie is vanwege de complexiteit van diagnostiek en behandeling aan te bevelen.

Leerpunten

• Traumatisch letsel aan de pancreas komt bij kinderen zelden voor, maar de gevolgen kunnen ernstig zijn.

• Kort na een ongeval geeft pancreasletsel niet altijd klachten; het bloedonderzoek is aanvankelijk vaak niet-afwijkend en aanvullend onderzoek weinig specifiek.

• Bij een stomp buiktrauma zouden kinderen 6 h na het ongeval opnieuw onderzocht moeten worden; overleg met of verwijzing naar een traumacentrum is aan te bevelen.

• Meestal volstaat niet-operatieve behandeling, zowel bij lichtere (graad 1 en 2) als bij zwaardere letsels (graad 3-5).

• De niet-operatieve behandeling bestaat uit voeding via een duodenumsonde of parenterale voeding, maagzuigdrainage, protonpompremmers en eventueel octreotide.