Overleving 11 jaar na een aorto-coronaire bypass-operatie

Inleiding

Sinds de invoering van de aorto-coronaire bypass-operatie als mogelijkheid van behandeling voor patiënten met ernstige angineuze klachten zijn er in Nederland reeds vele tienduizenden bypass-operaties verricht. Het primaire doel van deze operaties was en is het verbeteren van de kwaliteit van leven, een secundair doel daarbij is het verlengen van de levensduur. Het is inderdaad gebleken dat bij een meerderheid van de patiënten met angina pectoris na operatie een aanzienlijke vermindering van de klachten optreedt.12 Ook het levenverlengende effect van de bypass-chirurgie voor bepaalde groepen patiënten is nu algemeen erkend.34 Ondanks de introductie van de coronaire ballondilatatie als alternatieve therapie neemt het aantal bypass-operaties in Nederland nog steeds toe. Dit komt ten dele doordat bij een meervaatsafwijking en bij een hoofdstamafwijking een coronaire bypass-operatie nog steeds de voorkeur verdient. Een andere oorzaak is de uitbreiding van de indicatie voor bypass-operaties: oudere patiënten en patiënten met een slechte linker-ventrikelfunctie worden nu vaker dan vroeger geschikt geacht voor de ingreep. Ook na een niet succesvolle ballondilatatie wordt veelal tot een operatieve behandeling besloten. Daarnaast is het aantal heroperaties sterk toegenomen.5

Door een nauwkeurige en langdurige registratie van de resultaten in een grote groep patiënten die tussen 1971 en 1980 geopereerd werden in het Thoraxcentrum te Rotterdam, is het nu mogelijk om inzicht te krijgen in de overleving op lange termijn. Vooral de risicofactoren welke van invloed zijn op de overlevingskans komen hierbij duidelijk naar voren. Nu meer dan een kwart van de oorspronkelijke patiëntengroep overleden is, is ook een oordeel mogelijk over de specifieke doodsoorzaken.

Eerdere resultaten van de coronariachirurgie in deze groep werden gepubliceerd in 1983 en 1988 in dit tijdschrift.16

PatiËnten en methoden

In dit onderzoek werden alle patiënten opgenomen die in de periode van juli 1971 tot juni 1980 in het Thoraxcentrum te Rotterdam een eerste bypass-operatie (CABG) ondergingen. Alle patiënten hadden stabiele of instabiele angineuze klachten die met de toen beschikbare maximale farmacologische therapie niet of onvoldoende bestreden konden worden. Het merendeel van de patiënten werd behandeld met een combinatie van nitraten en ?-blokkers. Zowel electieve als spoedeisende ingrepen werden in het onderzoek opgenomen. De indicatie voor de chirurgische ingreep werd gesteld op grond van het klinisch beeld en bevindingen bij hartcatheterisatie. Uitgesloten werden patiënten bij wie er ook andere ingrepen werden gedaan, zoals aneurysmectomieën en klepvervangingen. In de onderzoeksperiode vonden 1041 operaties in het Thoraxcentrum plaats die aan deze criteria voldeden. Onder de patiënten waren 915 mannen (88). De patiënten werden gevolgd tot 28 november 1988. Op dat moment was een gemiddelde observatietijd bereikt van 11,0 jaar (uiterste waarden 8,5; 17,4).

Bij alle patiënten werd vóór de operatie een catheterisatie verricht. Een vat werd hierbij ‘stenotisch’ bevonden indien in meer dan één beeldprojectie een vernauwing ? 50 werd waargenomen. Op grond van deze bevindingen werd de coronaire aandoening beschouwd als een 1-, 2- of 3-vaatsafwijking dan wel een hoofdstamafwijking van het linker coronairsysteem. In de categorie met een hoofdstamafwijking werd geen nader onderscheid gemaakt tussen het wel of niet aanwezig zijn van andere vernauwingen. Tijdens de catheterisatie werd tevens de ejectiefractie berekend met behulp van eenrichtingventriculografie. Een ejectiefractie

Alle patiënten ondergingen hetzelfde type veneuze bypass-operatie. Na aansluiting van de patiënt op de hartlongmachine werd de lichaamstemperatuur verlaagd tot 28°C. Hierna werd het hart door lokale spoeling met een zoutoplossing van 4°C in fibrillatie gebracht, zonder chemische cardioplegie. Bij de operatie werd een zo volledig mogelijke revascularisatie nagestreefd. Indien nodig geacht, werd tevens een intimectomie van de coronairarterie uitgevoerd.

Gegevens van 98 van de patiënten konden verkregen worden. In de vervolgperiode overleden 279 patiënten (26,8). Bij 266 van de 279 overledenen (95) kon de doodsoorzaak achterhaald worden. De sterfte werd als volgt ingedeeld: perioperatieve sterfte (binnen 28 dagen), perioperatieve sterfte bij een heroperatie of ballondilatatie, plotse dood (binnen 1 uur na het begin van de klachten), dood door hartinfarct (vastgesteld door middel van enzymbepaling en (of) elektrocardiografie), dood door chronische cardiale aandoening en dood door niet-cardiale oorzaak.

Voor het verwerken van de gegevens werd gebruik gemaakt van een bestand waarin ook de gegevens van catheterisaties, poliklinisch onderzoek en onderzoeksprojecten opgenomen waren. De overlevingskansen werden geschat met de actuariële methode volgens Kaplan en Meier.7 Multivariate analyse werd uitgevoerd met de actuariële regressieanalyse volgens Cox.8 In dit model werden alleen de variabelen ‘vaatafwijking’, ‘geslacht’, ‘leeftijd’ en ‘preoperatieve ejectiefractie’ gebruikt. Dit zijn variabelen waarvan bekend is dat ze een voorspellende waarde hebben op de overleving op lange termijn. Voor elk van deze variabelen werd het relatieve risico van overlijden berekend. De vóór operatie bepaalde waarden van de variabelen ‘vaatafwijking’, ‘ejectiefractie’, ‘leeftijd ouder of gelijk aan 55 jaar’ en ‘geslacht’ werden als indicatorvariabelen gebruikt. Het relatieve risico en het 95-betrouwbaarheidsinterval werden berekend. Waar nodig werd voor berekening van de significantie de ?²-toets, de exacte toets van Fisher of de t-toets gebruikt. Bij p ? 0,05 werd tot significantie besloten. Het sterftepercentage in een jaar na operatie werd berekend door het aantal patiënten welke overleden waren te delen door het gemiddeld aantal personen welke werden gevolgd in dat jaar.

Resultaten

In de observatieperiode overleden 279 van de 1041 patiënten (27); 249 van de 915 mannen (27) en 30 van de 126 vrouwen (24) (verschil niet significant). Bij schatting van de overlevingskansen volgens de actuariële methode bedroeg de 5-jaarsoverleving 92,0 (SD 0,8), de 10-jaarsoverleving 77,3 (1,4) en de 15-jaarsoverleving 56,7 (3,2) (figuur 1). De jaarlijkse sterftepercentages zijn weergegeven in figuur 2. Na het 3e jaar vond een snelle toename van dit percentage plaats van 1,2 in het 4e jaar tot 5 in het 10e jaar.

De verdeling naar doodsoorzaak is weergegeven in tabel 1. De perioperatieve sterfte tijdens de eerste ingreep bedroeg 1,2 (121041). Van de 279 overleden patiënten waren 202 (72,4) door een cardiale oorzaak gestorven; bij 13 overledenen (4,7) bleef de doodsoorzaak onbekend.

Figuur 3 toont de overlevingscurven van de groepen met een normale en een verlaagde ejectiefractie, alsmede de curve van de groep waarvan de ejectiefractie onbekend was. De 10-jaarsoverleving in de groep met een ejectiefractie ? 0,55 bedroeg 83,5 (SD 1,6), in de groep met een verlaagde ejectiefractie (figuur 4 zijn de overlevingscurven te zien van de patiëntengroepen opgesplitst naar vaatafwijking bij preoperatieve catheterisatie. De verschillen in overlevingskans komen tot uitdrukking in de 10-jaarsoverlevingspercentages. Dit percentage bedroeg voor de groep met een 1-vaatsafwijking 88,9 (2,3), een 2-vaatsafwijking 81,5 (2,2), een 3-vaatsafwijking 71,3 (2,3) en met een hoofdstamafwijking 64,3 (5,6).

Tabel 2 toont de resultaten van de multivariate analyse. Deze analyse laat zien dat de uitgebreidheid van de vaataandoening en de kwaliteit van de linker-ventrikelfunctie vóór de operatie van invloed zijn op de overlevingsprognose op de langere termijn. Zo hebben patiënten met een 3-vaatsafwijking of een linker-hoofdstamafwijking een ruim 2,5 maal zo groot sterfterisico als patiënten met een 1-vaatsafwijking. Dit risico is voor patiënten met een 2-vaatsafwijking 1,8 maal zo groot als bij patiënten met een 1-vaatsafwijking. Patiënten met een verlaagde ejectiefractie hebben een ruim 2 maal zo groot sterfterisico ten opzichte van patiënten met een normale ejectiefractie. Patiënten ouder dan 55 jaar hebben een bijna 1,5 maal zo groot sterfterisico. Een verschil in sterfterisico tussen de geslachten kon niet aangetoond worden.

Beschouwing

Langdurige registratie van een groep patiënten welke een bypass-operatie ondergingen in de periode 1971-1980 in het Thoraxcentrum te Rotterdam maakte het mogelijk om inricht te krijgen in de lange-termijnoverleving, de risicofactoren voor overlijden en de doodsoorzaken bij deze patiënten. De resultaten laten zien dat het een operatie is met een laag risico en met een betrekkelijk gunstige prognose voor de patiënt. De perioperatieve mortaliteit, zijnde overlijden binnen 28 dagen na de operatie, bedroeg 1,2. Landelijk is de klinische sterfte bij directe revascularisatie-operaties 2,9. Dit landelijke percentage betreft de sterfte binnen de periode van opname in verband met de ingreep en het is derhalve iets anders gedefinieerd.9 Toch kan daarin geen duidelijke verklaring worden gevonden voor dit verschil. Bij een groot gerandomiseerd onderzoek uit de V.S. bedroeg in de geopereerde groep de mortaliteit binnen 30 dagen na operatie 2,4.10

De overleving na 5 jaar was 92, na 10 jaar 77 en na 15 jaar 57. Deze resultaten komen overeen met die van een recent gerandomiseerd onderzoek in de V.S.11 De auteurs meldden een 10-jaarsoverleving van 79 voor de operatief behandelde groep. Indien van deze groep de patiënten werden uitgesloten welke een A. mammariaimplantatie hadden ondergaan, bedroeg de 10-jaarsoverlevingskans 76, nauwelijks verschillend van de 77 die door ons werd gevonden. In een ander Amerikaans onderzoek meldden de auteurs een 5-jaarsoverleving van 90.10 In een onderzoek van de ‘European Coronary Surgery Study Group’ werd een met onze resultaten vergelijkbare 10-jaarsoverleving gevonden van 76 in de geopereerde groep.4 Merkwaardig is dat hoewel in deze gerandomiseerde onderzoeken strikte inclusiecriteria werden gehanteerd, de lange-termijnresultaten niet wezenlijk verschillend zijn van die van ons. Door ons werd getracht de resultaten weer te geven met betrekking tot alle patiënten die verwezen werden naar een thoraxchirurgische kliniek. In het eerder genoemde Amerikaanse onderzoek werden echter de spoedoperaties uitgesloten.11 In het Europese onderzoek bestond de groep uit mannen jonger dan 65 jaar met milde tot matig ernstige angina pectoris, met een normale linker-ventrikelfunctie en uitsluitend een meervaatsafwijking.

De verdeling naar doodsoorzaak van de tot november 1988 overleden patiënten laat zien dat minimaal 72,4 door een cardiale oorzaak was gestorven. In de vergelijkbare leeftijdsgroep in de algemene Nederlandse bevolking is de sterfte door een cardiale oorzaak minder dan 50.12 Alleen de European Coronary Surgery Study Group heeft eerder dergelijke gegevens gepubliceerd.4 In dat onderzoek was er sprake van een cardiale oorzaak bij 72,2 van de overledenen uit de groep geopereerden, en bij 90 van de overledenen in de groep medicamenteus behandelden. Hoe de percentages zullen zijn bij de patiënten uit ons onderzoek die nog niet overleden zijn (bijna driekwart van onze patiënten) is moeilijk te voorspellen. Toch zal naar alle waarschijnlijkheid het aandeel van de sterfte door cardiale oorzaken in de onderzochte groep groter blijven dan in de gemiddelde Nederlandse populatie.

Univariate en multivariate analyse tonen dat de uitgebreidheid van de vaatafwijking, de kwaliteit van de linker-ventrikelfunctie en de leeftijd bij eerste operatie een belangrijke invloed hebben op de overlevingskans. Een verschil in overlevingskans tussen de seksen werd niet gevonden. Het was interessant geweest wanneer ook andere gegevens waren geanalyseerd zoals serumlipidenconcentraties, rookgedrag en medicatie; wat betreft serumlipiden en rookgedrag bleek onze registratie ontoereikend te zijn. De medicatie in deze groep was betrekkelijk uniform, patiënten kwamen slechts dan in aanmerking voor operatie als maximale medicamenteuze therapie niet of onvoldoende effect had. De gangbare maximale therapie bestond destijds veelal uit een combinatie van nitraten, diuretica en ?-blokkers; de calciumantagonisten waren nog niet geïntroduceerd.

Opvallend is de sterke toename in de jaarlijkse sterfte vanaf het 5e jaar na operatie. Waarschijnlijk hangt dit samen met het feit dat er niet alleen progressie van de atherosclerose is in de natieve vaten, maar ook in de veneuze transplantaten, zodat er op den duur wederom myocardischemie kan optreden.13 Het is dus te verwachten dat ook de klachten en de daarmee samenhangende heroperaties vanaf die tijd zullen toenemen. Blankenhorn et al. vonden dat het verlagen van de cholesterolspiegel en het triglyceridengehalte in het bloed, ongeacht het uitgangsniveau hiervan, een significante verlaging van de progressie van de atherosclerotische afwijkingen in de natieve vaten gaf.1415 Tevens gaf deze verlaging van cholesterol- en triglyceridenspiegels een significante vermindering van het aantal nieuwe afwijkingen en nadelige veranderingen in de veneuze transplantaten. Dergelijke berichten kwamen ook van anderen.13 Dezen vonden dat een lage LDL-apoproteïne-B-spiegel en een hoog HDL-cholesterolgehalte in het bloed beide de atherosclerose in de transplantaten en de progressie van deze aandoening in de natieve vaten deden verminderen. Door de relatief kleine aantallen patiënten in ons onderzoek werd echter geen significant effect op vaatveranderingen gevonden voor de variabelen ‘hypertensie’ en ‘roken’. Het is bekend dat overleving wel degelijk wordt beïnvloed door rookgewoonten en verhoogde bloeddruk.11

Er kan geconcludeerd worden dat na aorto-coronaire bypass-operaties een goede overlevingskans op middellange termijn wordt gezien. Na 5 jaar neemt de sterftekans echter toe. Vaker dan verwacht is de doodsoorzaak een cardiale en de toegenomen sterfte zal derhalve door progressie van de atherosclerotische afwijkingen veroorzaakt worden. Het lijkt van groot belang dat de behandelende artsen zich dit realiseren. Secundaire preventie van atherosclerose lijkt van uitermate groot belang bij deze patiënten.