Conservatieve behandeling bij heup- of knieartrose vergt goede uitleg

Orthopeed behandelt ook met woorden

Opinie
Olav P. van der Jagt
Taco Gosens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D249
Abstract
Download PDF

Welke factoren zijn bevorderlijk of juist belemmerend voor conservatieve therapie bij patiënten met heup- of knieartrose? Elders in dit tijdschrift staat een korte beschrijving van het onderzoek dat een antwoord op deze vraag probeert te geven.1,2 De Nederlandse onderzoekers verstuurden een online vragenlijst naar 195 patiënten die recent een heup- of knieprothese ontvingen en naar 482 orthopedisch chirurgen. Zowel patiënten als orthopeden werd gevraagd welke factoren zij belangrijk vonden om niet-chirurgische behandelmethoden toe te passen: wat houdt een arts of patiënt tegen en wat stimuleert hen niet te opereren aan de artrotische heup of knie? Van 174 patiënten en 172 orthopeden kwam een respons die geschikt was voor verdere analyse.1

Gezamenlijke besluitvorming

Heden ten dage mag een behandelend specialist er niet zonder meer van uitgaan dat patiënten die door de huisarts zijn verwezen wegens heup- of knieartrose, per se een prothese als oplossing zien. Het bevestigen of het stellen van de diagnose en het bepalen van de mate van beperkingen in het dagelijks leven van de patiënt is een gedeelde taak van huisarts én orthopeed. Deze laatste heeft echter een uitgebreider en specifieker inzicht in wat het betekent voor een patiënt om een prothese te krijgen. De orthopeed kan daarom samen met de patiënt het beleid bepalen – chirurgisch of niet-chirurgisch behandelen –, met als doel de kwaliteit van leven van de individuele patiënt zo goed mogelijk te bevorderen.

Voor gezamenlijke besluitvorming (‘shared decision making’) is het essentieel de patiënt uitleg te geven over de diagnose en wat dat voor deze individuele patiënt betekent. Dit sluit geheel aan bij de bevindingen van het genoemde onderzoek. Wanneer de orthopeed de klacht serieus nam of uitleg gaf over niet-chirurgische behandelingen – hetgeen bij de overgrote meerderheid van de patiënten het geval was – dan was dit positief gecorreleerd met het opvolgen van adviezen over onder andere levensstijl, fysiotherapie en het gebruik van paracetamol.1 Als de specialist de patiënt serieus neemt, zal de patiënt de specialist dus ook serieus nemen.

Hoe denken orthopeden over conservatief behandelen?

De onderzoekers concluderen onder meer dat de heersende ideeën van orthopeden het volgen van een conservatief beleid in de weg staat. Ze vallen over het feit dat de mening van orthopeden over het effect van fysiotherapie bij heupartrose of bij ernstige artrose negatief gekleurd is. Dit zou een belemmering vormen voor het instellen van conservatieve therapie en in strijd zijn met de richtlijnen.3 De onderzoekers adviseren ten slotte een strategie te voeren die erop gericht is de ideeën van orthopeden bij te stellen.

Dit advies lijkt toch wat overtrokken. Fysiotherapie is bij patiënten met heupartrose – in tegenstelling tot knieartrose – niet bewezen effectief.4 Dit wordt weerspiegeld door de verdeeldheid in de antwoorden van de orthopeden over dit onderwerp: 71% was het er gedeeltelijk of grotendeels mee eens dat fysiotherapie niet effectief is voor heupartrose. Het lijkt er dus op dat niet de orthopeden bijgeschoold moeten worden, maar dat de nuances in de richtlijnen juist geïnterpreteerd moeten worden.

De richtlijnen voor knie- en heupartrose zijn overigens niet specifiek voor die ene patiënt en geven geen algemeen uitgestippeld medisch traject dat iedere patiënt per se dient te doorlopen. In de recente richtlijn ‘Totale knieprothese’ staat dan ook niet voor niets ‘... en stem de conservatieve behandeling af met de patiënt’. In het onderzoek kwam dit eigenlijk ook goed naar voren. Op de vragen waren 4 antwoorden mogelijk: helemaal niet eens, een beetje eens, redelijk eens, grotendeels eens. Bij nagenoeg alle vragen kwam de overgrote meerderheid van de orthopeden uit bij 2 categorieën antwoorden. Dit weerspiegelt de genuanceerdheid van de aanbevelingen in de richtlijnen; veel aanbevelingen zijn niet met de hoogste wetenschappelijke bewijskracht onderbouwd en zijn ook niet altijd van toepassing op iedere patiënt.

Wat vonden de patiënten?

Het zijn dus niet zozeer de ideeën van de orthopeden die in dit onderzoek zorgen baren, als wel de ideeën van patiënten. In hoeverre staan zij open voor uitleg over het nut van niet-chirurgische behandelingen?

In dit onderzoek vond 14% van de patiënten het belangrijk of zeer belangrijk om geen conservatieve therapie toe te passen, omdat ze daar ‘geen vertrouwen’ in hadden. Ook dacht 52% dat ‘te veel kraakbeenverlies voor niet-chirurgische behandelingen’ belangrijk is, dacht 47% dat ‘te veel pijn hebben’ een belangrijk gegeven is om over te gaan tot operatie, wilde 44% ‘geen medicatie gebruiken’ en vond meer dan de helft van de patiënten ‘positieve ervaringen van anderen in de omgeving belangrijk’. De vraag was niet of de mensen vanwege bovenstaande redenen ook een uitgesproken voorkeur voor een operatie hadden, er werd alleen onderzocht of ze bepaalde factoren wel of niet belangrijk vonden.

Ervan uitgaande dat patiënten wel redeneren vanuit de gedachte ‘word ik geopereerd of niet’ is het interessant om te weten wie dan de patiënten zijn die negatief tegenover conservatieve therapie staan. Wetende dat ongeveer 20% van de patiënten na een totale knieprothese en ongeveer 10% na een totale heupprothese niet tevreden is,5,6 rijst de vraag of dit dezelfde mensen zijn die zijn overgegaan tot een operatie zonder eerst uitvoerig niet-chirurgische behandelingen geprobeerd te hebben. Het onderzoek geeft daar geen antwoord op, maar de eerder genoemde 14% die geen vertrouwen heeft in conservatieve therapie komt – toevallig of niet toevallig – wel goed met deze percentages overeen.

Niet bij elke patiënt een prothese

Bij gezamenlijke besluitvorming over een eventuele operatie is het van wezenlijk belang dat de orthopeed de patiënt uitlegt dat het plaatsen van een prothese een – klein – risico op complicaties geeft en dat dus ook een aanzienlijk deel van de mensen helemaal niet gelukkig wordt van een prothese. Deze uitleg is onderdeel van verwachtingsmanagement. Dit kost tijd, maar is wel belangrijk voor iedere patiënt die overweegt om een prothese te laten plaatsen; misschien is dit nog net even iets belangrijker bij die patiënten die geen vertrouwen in conservatieve therapie hebben.

De complexiteit en de unieke situatie van iedere patiënt met heup- of knieartrose – ieder met eigen karakteristieken, ervaringen en achtergrond – maken dat niet-chirurgische behandelingen vanzelfsprekend ook bij de snijdend specialist thuishoren. Van de orthopeden die de online enquête hadden ingevuld was 98% het hier mee eens.1 Dat wekt vertrouwen. Wellicht verkeert de overige 2% in de gelukkige omstandigheid dat verwijzende huisartsen een bovengemiddelde aandacht voor en kennis van heupartrose, knieartrose en prothesiologie hebben.

Literatuur
  1. Hofstede SN et al. Barriers and facilitators associated with non-surgical treatment use for osteoarthritis patients in orthopaedic practice. Plos One. 2016;11:e0147406. Medlinedoi: 10.1371/journal.pone.0147406

  2. Zaat J. Vertrouwen in conservatieve behandeling van knie- en heupartrose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D299.

  3. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose. Nijmegen: Nederlandse Orthopaedische Vereniging; 2007.

  4. Zacharias A, Green RA, Semciw AI, et al. Efficacy of rehabilitation programs for improving muscle strength in people with hip or knee osteoarthritis: a systematic review with meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:1752-73. Medline

  5. Scott CE, Howie CR, MacDonald D, Biant LC. Predicting dissatisfaction following total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2010;92:1253-8. Medline

  6. Anakwe RE, Jenkins PJ, Moran M. Predicting dissatisfaction after total hip arthroplasty: a study of 850 patients. J Arthroplasty 2011; 26:209-213. Medline

Auteursinformatie

Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Tilburg.

Dr. O.P. van der Jagt, fellow heup- en kniechirurgie; dr. T. Gosens, orthopedisch chirurg.

Contact dr. T. Gosens (t.gosens@etz.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Olav P. van der Jagt ICMJE-formulier
Taco Gosens ICMJE-formulier
Vertrouwen in conservatieve behandeling van knie- en heupartrose

Gerelateerde artikelen

Reacties