Opsporing en diagnostiek van supraclaviculaire lymfekliermetastasen bij patiënten met aanwijzingen voor longkanker door palpatie, echografie en CT

Onderzoek
K. Brakel
H. van Overhagen
M.W. Heijenbrok
J.H.L.M. van Kasteren
C.N.F. van de Moosdijk
A.C. Roldaan
B.E. Hansen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:189-95
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

De diagnostische bijdrage bepalen van palpatie, echografie en CT bij de detectie van supraclaviculaire lymfekliermetastasen bij patiënten die zich presenteerden met klinische of radiologische tekenen van longkanker, met als gouden standaard cytologisch onderzoek van een aspiraat van echografisch vergrote klieren.

Opzet

Prospectief, multicentrisch onderzoek.

Methode

Bij 117 opeenvolgende patiënten met klinische of radiologische tekenen van longkanker werden de supraclaviculaire regio’s geblindeerd onderzocht middels palpatie, echografie en CT. Bij patiënten met een supraclaviculaire lymfeklier met een echografisch korte as van > 5 mm werd een cytologische aspiratie verricht. De sensitiviteit van palpatie, echografie en CT werd vergeleken met behulp van de McNemar-toets. Logistische regressie werd toegepast om de relatie tussen de palpabiliteit en de grootte van de lymfekliermetastasen te bepalen.

Resultaten

Supraclaviculaire metastasen werden cytologisch bewezen bij 30/117 (26) patiënten; 8/26 (31) patiënten met kleincellige longkanker en 22/91 (24) met niet-kleincellige longkanker. De sensitiviteit van echografie en CT (0,83) in het opsporen van supraclaviculaire metastasen was significant hoger dan van palpatie (0,33). Pas bij een diameter van tenminste 22,3 mm bestond er een kans van 50 dat een lymfeklier met metastering gepalpeerd werd. Door het aantonen van niet-palpabele supraclaviculaire metastasen veranderde het TNM-stadium bij 3/91 patiënten en werden verdere invasieve diagnostische procedures voorkómen bij 11/91 patiënten met niet-kleincellige longkanker.

Conclusie

26 van de patiënten die zich presenteerden met klinische of radiologische tekenen van longkanker had echografisch aantoonbare en bewezen supraclaviculaire metastasen. Echografie en echografisch geleide cytologische aspiratie van supraclaviculaire lymfeklieren verdienen een plaats vroeg in de diagnostiek en stagering van patiënten met longkanker.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:189-95

artikel

Inleiding

Ondanks nieuwe behandelingsmethoden blijft longkanker wereldwijd de belangrijkste met kanker samenhangende doodsoorzaak.1 De prognose van longkanker wordt vooral afgemeten door het ziektestadium ten tijde van de diagnose. Voor de selectie van de juiste behandeling is het van groot belang om de uitbreiding van de primaire tumor en de aan- of afwezigheid van metastasen goed vast te stellen.

In de afgelopen jaren is de beeldvormende diagnostiek met behulp van CT en positron-emissietomografie met 18F-fluorodeoxyglucose (FDG-PET) sterk verbeterd. Het blijft echter noodzakelijk om een cytologisch of histologisch bewijs van metastasering te verkrijgen alvorens te beslissen dat een patiënt inoperabel is.

Lymfekliermetastasen bij patiënten met longkanker bevinden zich voornamelijk in het mediastinum en deze locatie is moeilijk te bereiken met minimaal invasieve technieken.2 Dit geldt niet voor de oppervlakkiger gelegen supraclaviculaire lymfeklieren. Deze klieren zijn belangrijk omdat metastasering alhier patiënten uitsluit van curatieve behandeling.3 De supraclaviculaire regio wordt tot nu toe door middel van palpatie onderzocht en metastasen worden verondersteld afwezig te zijn wanneer er geen klieren worden gepalpeerd. Studies bij patiënten met kanker van de hoofd-halsregio,4 slokdarmkanker5 en melanomen6 hebben echter aangetoond dat palpatie een onbetrouwbare methode is voor de diagnostiek van lymfekliermetastasen in de hals, in het supraclaviculaire gebied en in andere oppervlakkige regio’s. Deze studies toonden aan dat met niet-invasieve beeldvormende technieken zoals echografie en CT deze kliermetastasen beter kunnen worden opgespoord.

Het doel van ons onderzoek was om (a) vast te stellen hoe vaak supraclaviculaire metastasen kunnen worden opgespoord bij patiënten die zich presenteren met longkanker; (b) een vergelijking te maken van de gevoeligheid van echografie, CT en palpatie bij de diagnostiek van supraclaviculaire lymfekliermetastasen; en (c) te bepalen wat het effect is van niet-palpabele supraclaviculaire metastasering op de TNM-stadiëring en de diagnostische strategie.

patiënten en methode

Patiënten en inclusie

De onderzoeksgroep bestond uit alle opeenvolgende patiënten (n = 213) met aanwijzingen voor longkanker, die in de periode januari 2001-juli 2002 werden verwezen naar twee algemene ziekenhuizen. De inclusiecriteria waren: klinisch of radiologisch vermoeden van primair bronchuscarcinoom; geen eerdere of coëxistente maligniteit; leeftijd > 18 jaar; informed consent. Exclusiecriteria waren: eerdere of coëxistente maligniteit; hals- of thoraxoperatie of radiotherapie in de voorgeschiedenis; röntgencontrastallergie; nierfunctiestoornis; claustrofobie; zwangerschap.

Voor uiteindelijke inclusie was histo- of cytopathologisch bewijs van primair bronchuscarcinoom vereist, hetzij van de tumor zelf, hetzij van een metastase.

Toestemming voor de studie werd verkregen van de medisch-ethische commissies van beide ziekenhuizen en informed consent werd verkregen van alle geïncludeerde patiënten.

Van de 213 patiënten voldeden 96 niet aan de inclusiecriteria: 44 hadden een eerdere of coëxistente maligniteit, 12 hadden een hals- of thoraxoperatie of radiotherapie in de voorgeschiedenis en bij 40 patiënten werd geen informed consent verkregen. Uiteindelijk werden 117 patiënten met cytologisch of histopathologisch bewezen primair bronchuscarcinoom geïncludeerd in onze studie. De patiëntenkenmerken staan vermeld in tabel 1.

Onderzoeken

Alle patiënten ondergingen de volgende onderzoeken in vaste volgorde: palpatie van de supraclaviculaire regio, CT van thorax, bovenbuik en de supraclaviculaire regio en echografie van de supraclaviculaire regio. De gemiddelde periode tussen de palpatie enerzijds en CT en echografie anderzijds was 6 dagen (uitersten: 0-14). CT en echografie werden op dezelfde dag verricht.

Palpatie, CT en echografie werden door verschillende onderzoekers verricht. De resultaten van de onderzoeken werden onafhankelijk gedocumenteerd, zonder kennis van de andere onderzoeksresultaten.

Palpatie

Palpatie van de supraclaviculaire regio werd verricht door de 3 verwijzende longartsen. De bovengrens van de supraclaviculaire regio werd bepaald op 4 cm boven de clavicula. Indien een abnormale, vast aanvoelende massa werd gepalpeerd, werd dit beschouwd als de aanwezigheid van een vergrote klier.

Computertomografie

Bij alle patiënten werd spiraal-CT verricht met intraveneus contrast van thorax en bovenbuik, alsmede van de supraclaviculaire regio van de longapices tot aan het cricoïdkraakbeen. Verdere details van het CT-protocol zijn elders uitgebreid beschreven.7 Mediastinale en hilaire klieren met een korte as van > 10 mm werden als vergroot beschouwd. Daarnaast werd gekeken naar de primaire tumor (locatie, diameter en uitbreiding), de aanwezigheid van pleuravocht en metastasen in de longen, bijnieren en skelet. In de supraclaviculaire regio werd gezocht naar klieren met een korte as van > 5 mm die als pathologisch werden beschouwd.

Echografie

Het echografisch onderzoek van de supraclaviculaire regio (bovengrens 4 cm boven de clavicula) werd uitgevoerd met 5-10 MHz ‘linear array transducers’ (Siemens; Erlangen, Duitsland, dan wel: ATL Ultramark 3000; Philips Medical Systems; Best, Nederland). Supraclaviculaire lymfeklieren werden als vergroot beschouwd bij een korte as van > 5 mm. Uit vergrote klieren werd een echografisch geleid cytologisch aspiraat genomen. In geval van meerdere vergrote klieren werd de grootste klier gepuncteerd.

Echografisch geleide cytologische aspiratie

De biopsie werd verricht direct in aansluiting aan het echografisch onderzoek. Er werd een 23-gauge-naald gebruikt zonder lokale analgesie. In eerste instantie werd altijd de grootste klier gepuncteerd; bij een positieve bevinding (metastase bij cytologisch onderzoek van het aspiraat) werden geen verdere puncties verricht. De cytologische uitstrijkpreparaten werden als diagnostisch adequaat beschouwd wanneer ze tumorcellen of lymfocyten bevatten. Wanneer de uitstrijken niet diagnostisch waren, werd de punctie herhaald, indien mogelijk tijdens dezelfde sessie.

Effect van het radiologisch onderzoek op de diagnostische strategie

De verwijzend longarts moest bij elke patiënt met cytologisch bewezen supraclaviculaire metastasen middels een gestandaardiseerde vragenlijst de volgende vragen beantwoorden: (a) Is door het aantonen van supraclaviculaire metastasen het diagnostisch traject veranderd?; (b) Is door het aantonen van supraclaviculaire metastasen invasievere diagnostiek vermeden?; en (c) Welke procedures zoals mediastinoscopie of biopsie van de thorax of het abdomen zijn door de bewezen supraclaviculaire metastasen voorkómen?

Databewerking en statistische analyse

De onderzoeksresultaten werden door een van de onderzoekers (M.W.H.) verzameld en vergeleken met de uitkomsten van het cytologisch onderzoek. Wanneer er discrepantie was tussen de uitslagen van palpatie, echografie en CT werden, zonder de uitslagen van cytologisch onderzoek hierbij te betrekken, de onderzoeken herhaald of herbeoordeeld in een poging tot consensus te komen. De uitkomsten van cytologisch onderzoek fungeerden als gouden standaard voor de aan- of afwezigheid van supraclaviculaire metastasen. De sensitiviteit (weergegeven met betrouwbaarheidsintervallen) van palpatie, echografie en CT werd vergeleken met de McNemar-toets.

Logistische regressie werd toegepast om de relatie tussen de palpabiliteit en de echografisch gemeten afmeting van de supraclaviculaire lymfekliermetastasen te bepalen. De relatie tussen enerzijds de cytologisch bewezen supraclaviculaire metastase en anderzijds de met CT-scan vastgestelde lokale uitbreiding van de tumor en de aanwezigheid van mediastinale lymfeklieren en/of metastasen op afstand werd bepaald met de ?2-toets. In de patiëntengroep met het niet-kleincellig bronchuscarcinoom (NSCLC) werd het aantal patiënten bepaald bij wie de TNM stagering en de operabiliteit veranderde door de aanwezigheid van supraclaviculaire metastasen. Hiertoe werd de patiëntengroep met NSCLC verdeeld in potentieel operabel (stadium I-IIIa) en inoperabel (IIIb en IV). Dezelfde procedure werd gevolgd bij patiënten met kleincellig bronchuscarcinoom (SCLC), met dien verstande dat bij hen gekeken werd naar verandering van beperkte (‘limited’) naar uitgebreide ziekte (‘extensive disease’), waarbij verondersteld werd dat deze patiëntengroepen verschillende niet-chirurgische behandelingen krijgen.

resultaten

Vergrote supraclaviculaire lymfeklieren werden gepalpeerd bij 15 patiënten, ontdekt met CT bij 34 patiënten en ontdekt met echografie bij 38 van de 117 patiënten. De overeenkomsten en de verschillen in bevindingen met de 3 methoden zijn weergegeven in het Venn-diagram in figuur 1. Bij de 38 patiënten met echografisch vergrote supraclaviculaire lymfeklieren werd een echografisch geleide cytologische punctie verricht. Supraclaviculaire metastasen werden zo aangetoond bij 30 patiënten (30/117 = 26): 8 van de 26 (31) patiënten met SCLC en 22 van de 91 (24) patiënten met NSCLC (zie figuur 1). De overige 8 patiënten hadden lymfocyten, maar geen maligne cellen in het cytologisch preparaat.

De sensitiviteit voor het opsporen van supraclaviculaire metastasen was voor palpatie 0,33 (10 van de 30 patiënten) (95-BI: 0,15-0,51); voor CT 0,83 (25 van de 30) (95-BI: 0,69-0,97) en voor echografie 1,00 (95-BI: 0,88-1,00). Echografie (p figuur 2 worden enkele beelden getoond.

De 10 palpabele metastatische lymfeklieren (gemiddelde grootste diameter: 25,2 mm (uitersten: 10-50)) die ook bij CT en echografie waren ontdekt, waren significant groter dan de 20 niet-palpabele (gemiddelde grootste diameter 13,7 mm (uitersten: 10-27) (p = 0,002)) (zie figuur 1). De relatie tussen de grootte van de metastatische supraclaviculaire lymfeklieren en de kans dat deze bij palpatie werden gevonden, is weergegeven in figuur 3: pas bij een diameter van 22,3 mm was de kans 50 dat een metastatische lymfeklier bij palpatie gevonden werd. Tussen CT en echografie bestond geen significant verschil in het opsporen van supraclaviculaire metastasen (p = 0,063).

Voorspellende waarde van een vergrote klier

De voorspellende waarde van een vergrote klier om metastase te bevatten was voor palpatie 0,67 (95-BI: 0,40-0,94), voor CT 0,74 (95-BI: 0,58-0,89) en voor echografie 0,79 (95-BI: 0,65-0,93). De aanwezigheid van supraclaviculaire metastasen was onafhankelijk van de uitbreiding van de primaire tumor (p = 0,90) zoals vastgesteld bij CT.

Tabel 2 toont de relatie tussen de mediastinale lymfeklierstatus bij CT en de aanwezigheid van supraclaviculaire metastasen. Supraclaviculaire kliermetastasen werden vaker gezien bij patiënten met vergrote N3-klieren in het mediastinum dan bij patiënten met stadium N0 of alleen vergrote N1- of N2-klieren (p = 0,001) bij CT van de thorax. Bij patiënten met vergrote N3-klieren bij CT van de thorax was er een kans van 51 op de aanwezigheid van supraclaviculaire metastasen die cytologisch bewezen konden worden.

Supraclaviculaire metastasen werden ook vaker gezien bij patiënten met tekenen van metastasering op afstand bij CT dan bij patiënten zonder deze metastasen (p = 0,04). Bovendien hadden 12 van de 30 (40) patiënten met cytologisch bewezen supraclaviculaire metastasen ook tekenen van metastasen op afstand bij CT.

Stadiummigratie

Door het aantonen van niet-palpabele supraclaviculaire lymfekliermetastasen veranderde het TNM-stadium van 3 patiënten met NSCLC: bij 1 patiënt veranderde stadium IA (T1N0M0) in stadium IIIB (T1N3M0) en bij 2 patiënten veranderde stadium IIIA (T2N2M0) in stadium IIIB (T2N3M0). Door dit veranderde ziektestadium werden deze patiënten definitief inoperabel. In de patiëntengroep met SCLC had 1 patiënt palpabele contralaterale supraclaviculaire metastasen, waardoor de diagnose veranderde van beperkte naar uitgebreide ziekte. Een andere patiënt met een niet-palpabele ipsilaterale supraclaviculaire metastase veranderde alleen van N0 in N3, maar de ziekte bleef beperkt.

Verbetering van het diagnostisch traject

Door het aantonen van supraclaviculaire metastasen konden bij 18 van de 22 patiënten met NSCLC meer invasieve diagnostische procedures achterwege blijven: 7 patiënten met palpabele supraclaviculaire metastasen en 11 patiënten met niet-palpabele supraclaviculaire metastasen. Bij deze 11 patiënten betrof het 6 maal een mediastinoscopie, 4 maal een thoracale of abdominale biopsie en éénmaal een bronchoscopie. De overige 4 patiënten met NSCLC en niet-palpabele supraclaviculaire metastasen hadden een dermate uitgebreide, gemetastaseerde ziekte dat de verwijzend longarts hen al op grond van hun klinische conditie en de CT-bevindingen inoperabel achtte.

Bij 1 patiënt met SCLC werd door het verkrijgen van cytologisch bewijs van een supraclaviculaire metastase een biopsie van een vergrote bijnier voorkómen.

beschouwing

De slechte prognose van longkanker wordt voor een belangrijk deel veroorzaakt door de late detectie. Dit wordt benadrukt doordat 50 van de patiënten die een in opzet curatieve thoracotomie ondergaan inoperabel blijkt te zijn.8 Beperking van het diagnostisch traject bij patiënten met longkanker blijft daarom belangrijk, enerzijds om de juiste behandeling te kunnen kiezen en anderzijds om onnodige invasieve procedures bij patiënten met voortgeschreden ziekte te voorkomen.

Bij patiënten met NSCLC worden supraclaviculaire lymfekliermetastasen in de TNM-classificatie als N3-klieren gedefinieerd, hetgeen een stadium impliceert van tenminste IIIB, dat wil zeggen dat patiënten als inoperabel worden beschouwd.

In de meeste stadiëringsprotocollen voor patiënten met longkanker wordt de aanwezigheid van supraclaviculaire lymfeklieren alleen door middel van palpatie onderzocht, waarbij de gerapporteerde prevalentie 12 bedraagt.9 Echter, bij obductie worden deze metastasen bij 37,5 van de patiënten gevonden.10 Daarom wordt in de literatuur het gebruik van echografie11-13 en ook van uitgebreide cervicale mediastinoscopie14 aanbevolen om deze lymfeklieren bij patiënten met longkanker beter op te kunnen sporen.

Bij andere maligniteiten, zoals kanker van de hoofd-halsregio,4 slokdarmkanker5 en melanomen,6 hebben echografie en echografisch geleide cytologische aspiratiebiopsieën bewezen superieur te zijn aan palpatie voor het opsporen en diagnosticeren van supraclaviculaire en cervicale lymfekliermetastasen. Hierdoor zijn echografie en onderzoek van echografisch geleide cytologische aspiraten volledig geaccepteerd als onderzoekstechniek in de diagnostiek bij deze patiënten. Dit zette ons ertoe aan om deze technieken te evalueren bij patiënten met longkanker.

In onze studie werden supraclaviculaire metastasen in echografisch vergrote lymfeklieren cytologisch bewezen bij 26 van alle patiënten die zich presenteerden met klinische of radiologische tekenen van longkanker, hetgeen vergelijkbaar is met een eerder gerapporteerd percentage.15 Bij patiënten met NSCLC was het door ons gevonden percentage van 24 iets lager dan de eerder gerapporteerde 31.15 Het verschil is mogelijk te verklaren doordat de eerdere patiëntengroep verwezen was naar derdelijnscentra.

Palpatie alleen gaf een forse onderschatting: slechts bij 9 van alle patiënten werden supraclaviculaire metastasen met palpatie gevonden. Bovendien toonden wij aan dat deze klieren pas gepalpeerd werden wanneer ze een bepaalde afmeting bereikten.

Er was geen significant verschil in sensitiviteit tussen echografie en CT, wat in overeenstemming is met de resultaten bij het opsporen van supraclaviculaire metastasen bij patiënten met slokdarmkanker.5 Echografie verdient echter de voorkeur, omdat deze in een aansluitende procedure gevolgd kan worden door echogeleide aspiratie. In onze ervaring duurt de gecombineerde procedure niet langer dan 10 min; verder is deze combinatie risicoloos, vrijwel pijnloos en goedkoop.

Wij toonden een duidelijke relatie aan tussen de aanwezigheid van supraclaviculaire metastasen enerzijds en uitgebreide mediastinale lymfekliermetastasen en hematogene metastasering anderzijds, maar supraclaviculaire metastasen hingen niet samen met de status van de primaire tumor. De aanwezigheid van supraclaviculaire metastasen is een aanwijzing voor uitgebreide ziekte en het is dan ook niet verrassend dat slechts zelden het ziektestadium werd verhoogd op grond van de echografisch geleide aspiratie van niet-palpabele supraclaviculaire metastasen. Hierdoor werden echter wel onnodige chirurgische ingrepen en meer invasieve diagnostische procedures voorkomen bij een belangrijk aantal patiënten. De laatste jaren wordt het gebruik van 18FDG-PET bij de preoperatieve screeening van longkanker sterk aanbevolen in de literatuur.16-18 Omdat 18FDG-PET kostbaar en nog beperkt beschikbaar is, lijkt het ons zinvol om in diagnostische protocollen echografie en echografisch geleide aspiratie vóór een eventuele PET-scan op te nemen om zo onnodig kostbaar onderzoek te voorkomen.

Onze studie had enkele beperkingen. De door ons gebruikte gouden standaard voor het vaststellen van supraclaviculaire lymfekliermetastasen, onderzoek van een echografisch geleid aspiraat, ging zoals gebruikelijk niet gepaard met uitgebreide chirurgische lymfeklierdissectie van de supraclaviculaire regio’s. De door ons gevonden sensitiviteit van palpatie, echografie en CT voor het opsporen van supraclaviculaire metastasen was daardoor waarschijnlijk hoger dan wanneer een compleet dissectiepreparaat was onderzocht. Wij vonden het echter wel gerechtvaardigd om de relatieve sensitiviteit van deze onderzoeken met elkaar te vergelijken. Ten tweede bestaat de mogelijkheid dat een bias werd geïntroduceerd doordat de aspiratie op geleide van echografie werd uitgevoerd en niet op geleide van palpatie of CT. Dit had tot gevolg dat geen cytologische uitslag kon worden verkregen wanneer een klier alleen bij CT of palpatie als vergroot werd gerapporteerd.

Echografie en echografisch geleide aspiratie van supraclaviculaire lymfeklieren is een simpele, goedkope en vrijwel noninvasieve procedure waarmee wij zowel celtype als inoperabiliteit konden vaststellen bij 26 van de patiënten die zich presenteerden met klinische of radiologische tekenen van longkanker.

Wij adviseren daarom echografie en echografisch geleide aspiratie van de supraclaviculaire regio’s routinematig te verrichten bij alle patiënten met aanwijzingen voor longkanker en beide onderzoeken zo vroeg mogelijk in het stadiëringsonderzoek op te nemen, in ieder geval voordat enige invasief of kostbaar diagnostisch onderzoek wordt overwogen.

K.Brakel en H.van Overhagen droegen evenveel aan dit onderzoek bij.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000;50:7-33.

  2. Karsell PR, McDougall JC. Diagnostic tests for lung cancer. Mayo Clin Proc 1993;68:288-96.

  3. Kiricuta IC, Mueller G, Stiess J, Bohndorf W. The lymphatic pathways of non-small cell lung cancer and their implication in curative irradiation treatment. Lung Cancer 1994;11:71-82.

  4. Baatenburg de Jong RJ, Rongen RJ, Laméris JS, Harthoorn M, Verwoerd CD, Knegt P. Metastatic neck disease. Palpation vs ultrasound examination. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:689-90.

  5. Overhagen H van, Laméris JS, Berger MY, Voorde F van der, Tilanus HW, Klooswijk AI, et al. Supraclavicular lymph node metastases in carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction: assessment with CT, US, and US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology 1991;179:155-8.

  6. Blum A, Schlagenhauff B, Stroebel W, Breuninger H, Rassner G, Garbe C. Ultrasound examination of regional lymph nodes significantly improves early detection of locoregional metastases during the follow-up of patients with cutaneous melanoma: results of a prospective study of 1288 patients. Cancer 2000;88:2534-9.

  7. Overhagen H van, Brakel K, Heijenbrok MW, Kasteren JH van, Moosdjik CN van de, Roldaan AC, et al. Metastases in supraclavicular lymph nodes in lung cancer: assessment with palpation, US, and CT. Radiology 2004;232:75-80.

  8. Herder GJ, Verboom P, Smit EF, Velthoven PC van, Bergh JH van den, Colder CD, et al. Practice, efficacy and cost of staging suspected non-small cell lung cancer: a retrospective study in two Dutch hospitals. Thorax 2002;57:11-4.

  9. Rohwedder JJ, Handley JA, Kerr D. Rapid diagnosis of lung cancer from palpable metastases by needle thrust. Chest 1990;98:1393-6.

  10. Agliozzo CM, Reingold IM. Scalene lymph nodes in necropsies of malignant tumors. Analysis of one hundred sixty-six cases. Cancer 1967;20:2148-53.

  11. Sugama Y, Kitamura S. Ultrasonographic evaluation of neck and supraclavicular lymph nodes metastasized from lung cancer. Intern Med 1992;31:160-4.

  12. Chang DB, Yang PC, Yu CJ, Kuo SH, Lee YC, Luh KT. Ultrasonography and ultrasonographically guided fine-needle aspiration biopsy of impalpable cervical lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer. Cancer 1992;70:1111-4.

  13. Monso E, Montserrat JM, Abad J, Texido A, Roig J, Morera J. Usefulness of supraclavicular ultrasonography in the staging of lung cancer. Lung 1992;170:243-4.

  14. Lee JD, Ginsberg RJ. Lung cancer staging: the value of ipsilateral scalene lymph node biopsy performed at mediastinoscopy. Ann Thorac Surg 1996;62:338-41.

  15. Fultz PJ, Feins RH, Strang JG, Wandtke JC, Johnstone DW, Watson TJ, et al. Detection and diagnosis of nonpalpable supraclavicular lymph nodes in lung cancer at CT and US. Radiology 2002;222:245-51.

  16. Pieterman RM, Putten JWG van, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koeter GH, et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000;343:254-61.

  17. Vesselle H, Pugsley JM, Vallieres E, Wood DE. The impact of fluorodeoxyglucose F 18 positron-emission tomography on the surgical staging of non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:511-9.

  18. Tinteren H van, Hoekstra OS, Smit EF, Bergh JH van den, Schreurs AJ, Stallaert RA, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multi-centre randomised trial. Lancet 2002;359:1388-93.

Auteursinformatie

St. Anna Ziekenhuis, Bogardeind 2, 5664 EH Geldrop.

Afd. Radiologie: hr.dr.K.Brakel, radioloog.

Afd. Longziekten: hr.mr.J.H.L.M.van Kasteren en hr.C.N.F.van de Moosdijk, longartsen.

Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag.

Afd. Radiologie: hr.dr.H.van Overhagen en hr.M.W.Heijenbrok (thans: Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde Ziekenhuis, Den Haag), radiologen.

Afd. Longziekten: hr.dr.A.C.Roldaan, longarts.

Erasmus Universiteit, afd. Epidemiologie & Biostatistiek, Rotterdam.

Mw.B.E.Hansen, biostatisticus.

Contact hr.dr.K.Brakel (koen.brakel@st-anna.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties