Minstens 5 mediastinale lymfeklierstations biopteren voor de preoperatieve stadiëring van patiënten met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom

Groningen, maart 2004,

Collegae Van Albada et al. beschrijven de waarde en de uitvoering van een cervicale mediastinoscopie bij de stadiëring van patiënten met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom (2004:281-6). In een onderzoek bij 176 patiënten wordt de diagnostische waarde van een zogenaamde beperkte mediastinoscopie ten opzichte van een standaardmediastinoscopie beschreven. Onder een beperkte mediastinoscopie wordt een procedure verstaan waarbij alleen klieren die in het directe afvloedgebied van de primaire tumor liggen, worden gebiopteerd. Een standaardmediastinoscopie wordt gedefinieerd als een procedure waarbij tenminste de mediastinale lymfeklierstations 2 rechts en links, 4 rechts en links, en 7 (Mountain-Dresler-classificatie) worden gebiopteerd. De auteurs concluderen dat een standaardmediastinoscopie van grotere diagnostische waarde is dan een beperkte mediastinoscopie. Hoewel wij de aanbeveling onderschrijven dat er tijdens een mediastinoscopie zoveel mogelijk klierstations moeten worden gebiopteerd, in elk geval beiderzijds van de trachea en subcarinaal en bovendien in voldoende ruime mate, willen wij toch enkele kanttekeningen plaatsen bij het genoemde artikel.

Bij meer dan 10% van de patiënten werden 0 klierstations gebiopteerd en bij 70% van de patiënten slechts 1 of 2 klierstations. Het is onduidelijk of het hier ging om een bewust uitgevoerde beperkte mediastinoscopie, wat overigens geen geaccepteerd begrip is of dat het een onvolledig uitgevoerd onderzoek betrof. Uit de gepresenteerde gegevens blijkt bovendien dat er bij geen enkele patiënt 5 klierstations zijn gebiopteerd, hetgeen wel als criterium wordt gehanteerd voor een standaardmediastinoscopie. De conclusie van Van Albada et al. wordt dan ook onvoldoende onderbouwd door de gepresenteerde gegevens.

Daarnaast worden er in de beschouwing enkele discutabele suggesties gedaan, zoals het beoordelen van de afmetingen van een lymfeklier tijdens mediastinoscopie als criterium om deze klier al dan niet te biopteren. Er is overtuigende literatuur waaruit blijkt dat de grootte van een lymfeklier weinig voorspellende waarde heeft voor de aanwezigheid van lymfekliermetastasen.1 Bovendien zijn de afmetingen van een lymfeklier tijdens mediastinoscopie niet altijd goed te beoordelen, waarmee een discussie over afmetingen tijdens een mediastinoscopie niet gerechtvaardigd is.

Tenslotte wordt vermeld dat een negatief mediastinum bij fluorodeoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) een mediastinoscopie overbodig maakt. Echter, FDG-PET heeft slechts bij een subgroep van de totale patiëntenpopulatie met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom dezelfde negatief voorspellende waarde als een mediastinoscopie.2 3 Zoals de strekking van het artikel aangeeft, is de toegevoegde waarde van elke diagnostische procedure afhankelijk van zijn uitvoering. Een volledig en volgens de regels uitgevoerde mediastinoscopie blijft onverminderd de gouden standaard voor de klinische stadiëring van de mediastinale lymfeklieren, waarvan slechts bij geselecteerde patiënten mag worden afgezien.

Groningen, maart 2004,

Wij danken collegae Verhagen et al. voor hun commentaar. De boodschap van ons artikel is dat een beperkte mediastinoscopie, die nogal eens routinematig wordt uitgevoerd, eigenlijk een onvolledig uitgevoerde mediastinoscopie en daarmee een obsolete ingreep is. Dit retrospectieve onderzoek laat dat duidelijk zien.

Met de interpretatie van de analyse die briefschrijvers geven, zijn wij het niet eens. Het is een misvatting dat onze conclusie is gebaseerd op onvolledig gebiopteerde klierstations tijdens beperkte mediastinoscopieën. Wij hebben het probleem van de waarde van de twee uitvoeringen van mediastinoscopie modelmatig aangepakt bij alle 176 patiënten. De uiteindelijke pathologische gegevens van lymfeklierstations van alle chirurgische onderzoekingen zijn gebruikt om de opbrengst van de standaardmediastinoscopie in te schatten. Vervolgens hebben wij de toegevoegde waarde van de twee uitvoeringen van mediastinoscopieën bovenop de voorafgaande onderzoekingen bepaald. Wij zijn het volledig eens met de opmerking dat de grootte van de lymfeklier tijdens mediastinoscopie niet relevant is voor het al dan niet biopteren. Daarover bestaat voldoende literatuur. De grootte van de mediastinale lymfeklier wordt gebruikt bij een CT-scan van de thorax om de kans op metastasen vast te stellen. Onze suggesties zijn onderbouwd met literatuur uit een praktisch leerboek.1

FDG-PET heeft een hogere sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van mediastinale metastasen dan CT-onderzoek. De hoge negatieve voorspellende waarde van de FDG-PET bij de mediastinale stadiëring van het niet-kleincellig longcarcinoom is van belang voor de diagnostiek en voor het uitsluiten van metastasen elders in het lichaam bij patiënten bij wie de primaire tumor resectabel is.

Uiteraard zijn er voorwaarden verbonden aan de beoordeling van FDG-PET-scans. De primaire tumor dient bijvoorbeeld duidelijk FDG op te nemen. Sommige tumoren, zoals het bronchoalveolair celcarcinoom, nemen vaak geen FDG op en zijn daarom ongeschikt voor PET-evaluatie. Bij een centraal gelegen tumor kan deze door overstraling het mediastinum niet beoordeelbaar maken. Recentelijk zijn in de chirurgische literatuur enkele retrospectieve studies verschenen waarbij de sensitiviteit en de specificiteit van de FDG-PET duidelijk lager uitvallen. Het is niet geheel duidelijk of dit aan de kwaliteit van het FDG-PET-onderzoek ligt, aan de beoordeling van dit beeldvormend onderzoek of aan een andere voorafkans van het vóórkomen van mediastinale metastasen.

Wij onderschrijven de uitspraak dat de mediastinoscopie op adequate wijze uitgevoerd dient te worden daar een beperkte mediastinoscopie onvolledige informatie over de uitbreiding van de tumor geeft waardoor volgende behandelingen worden bemoeilijkt. Onze modelmatige aanpak ondersteunt deze bewering.