Samenvatting
Doel
Het bepalen van de toegevoegde waarde van de mediastinoscopie/-tomie tijdens preoperatieve stadiëring bij patiënten met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom.
Opzet
Retrospectief.
Methode
Patiënten die in de periode 1994-2000 in het Academisch Ziekenhuis Groningen een mediastinoscopie/-tomie ondergingen voor stadiëring van een niet-kleincellig bronchuscarcinoom werden geëvalueerd. Uitgaande van gegevens van anamnese, lichamelijk en beeldvormend onderzoek en bronchoscopie werd vervolgens de toegevoegde waarde van de mediastinoscopie bepaald door een logistische-regressiemodel. Niet alleen de bijdrage van de beperkte mediastinoscopie (waarbij uitsluitend lymfeklierbiopsieën aan de kant van de primaire tumor worden verricht), maar ook de toegevoegde waarde van de uitgebreidere standaardmediastinoscopie (voldoet aan de minimumeisen ten aanzien van aantal en lokalisatie van gebiopteerde lymfeklieren, dat wil zeggen minimaal de stations 2L, 2R, 4R, 4L en 7) werd bestudeerd. De uitkomst waartegen alle testuitslagen werden geëvalueerd, was het vastgestelde pathologische tumorstadium.
Resultaten
Bij 176 evalueerbare patiënten bleek het percentage patiënten met juist voorspelde resectabiliteit van de ziekte 58 (95-BI: 50-67) te zijn wanneer alleen anamnese, lichamelijk onderzoek en bronchoscopie in het model werden betrokken. Met name leeftijd was een belangrijke factor. Werd de beperkte mediastinoscopie erbij betrokken, dan werd het percentage patiënten met juiste voorspelling 69 (95-BI: 61-77). Toevoeging van de standaardmediastinoscopie verbeterde het percentage aanzienlijk meer: 81 (95-BI: 75-88).
Conclusie
De standaardmediastinoscopie waarbij tenminste 5 verschillende lymfeklierstations worden gebiopteerd, was van grotere diagnostische waarde dan de beperkte mediastinoscopie.
artikel
Inleiding
Bij patiënten met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom worden in het algemeen een groot aantal tests en ingrepen gedaan om zo goed mogelijk het klinische tumorstadium vast te stellen. Ondanks de belasting voor de patiënt zijn de vele tests belangrijk, omdat het daarmee vastgestelde stadium van de ziekte in hoge mate therapie en prognose bepaalt.1 De vraag is altijd wat de toegevoegde waarde van al die tests is bovenop de reeds verrichte tests of ingrepen. Hoewel de beeldvormende onderzoeken, zoals ‘multislice’-CT en positronemissietomografie, steeds nauwkeuriger worden voor het opsporen van metastasen in het mediastinum en elders, gaat men toch nog vaak over tot invasievere ingrepen zoals de mediastinoscopie om grotere zekerheid over de aanwezigheid van metastasen aldaar te krijgen.
De mediastinoscopie is veelal het laatste onderdeel van de klinische stadiëring. De ingreep varieert nogal in uitvoering en opbrengst. De kwaliteit ervan hangt samen met de vaardigheid van de chirurg om voldoende lymfeklieren rondom de hoofdcarina te biopteren. Deze ingreep speelt een cruciale rol in de stadiëring, omdat het antwoord op de vraag of er een thoracotomie moet volgen ervan afhangt en omdat de prognose aanmerkelijk slechter wordt zodra mediastinale lymfekliermetastasen worden aangetoond.2-5 De cervicale mediastinoscopie is daardoor vanouds de gouden standaard voor de stadiëring van het mediastinum. Hierbij maakt de chirurg een incisie in het jugulum en verwijdert of biopteert de verschillende pre- en paratracheale lymfeklierstations.6 In ieder geval moeten de lymfeklieren in de rechter en linker tracheobronchiale hoek en de subcarinale lymfeklieren gebiopteerd zijn om tot een gefundeerde uitspraak te kunnen komen over de resectabiliteit van de tumor.7 Het bereiken van de subcarinale klieren vereist grote vaardigheid van de chirurg, met name omdat deze klier zich nogal eens naar achteren uitbreidt.
De parasternale mediastinotomie is een ingreep waarbij para-aortale en aortapulmonale klieren worden bereikt. Patiënten met metastasen in alleen deze klieren hebben een gunstiger prognose dan patiënten met metastasen in overige mediastinale klieren.
(Thorax)chirurgen beperken zich in de praktijk nogal eens tot het biopteren van alleen lymfeklieren die in het directe afvloedgebied van de primaire tumor liggen, de zogenaamde doelgerichte en beperkte mediastinoscopie, die routinematig in veel klinieken wordt verricht.8 Ook in Nederland lijkt dit de praktijk te zijn. Deze werkwijze heeft vergaande beperkingen, zoals de onmogelijkheid metastasen in de contralaterale mediastinale lymfeklieren uit te sluiten en de onvolledigheid van het onderzoek naar meer craniaal gelegen mediastinale lymfeklieren aan de kant van de primaire tumor. Begrijpelijkerwijs daalt de sensitiviteit van de mediastinoscopie indien niet elk lymfeklierstation gebiopteerd wordt; men kan dan ook niet meer spreken van onderzoek volgens de gouden standaard. De rol van de mediastinoscopie bij het stadiëren van longkanker blijft een onderwerp van veel discussie.8-10
Wij onderzochten of de beperkte mediastinoscopie/-tomie het percentage patiënten bij wie het ziektestadium juist voorspeld wordt met het oog op resectabiliteit van hun bronchuscarcinoom verbetert, bovenop de al verrichte diagnostiek. Daarnaast stelden wij de vraag hoe deze mediastinoscopie zich verhoudt tot een standaardmediastinoscopie/-tomie, dat wil zeggen de ingreep waarbij minimaal 5 verschillende lymfeklierstations rondom en boven de hoofdcarina worden gebiopteerd.
patiënten en methode
In de periode 1994-2000 werd via het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) opgezocht hoeveel bronchuscarcinomen waren gediagnosticeerd in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG). Over dezelfde onderzoeksperiode werd onderzocht welke patiënten een mediastinoscopie en/of -tomie in het AZG ondergingen. Hieruit werden de klinische statussen geselecteerd van patiënten bij wie de diagnose ‘niet-kleincellig bronchuscarcinoom’ werd gesteld en bij wie een stadiëringsmediastinoscopie werd uitgevoerd. Om de waarde van de verschillende fasen van diagnostiek te vergelijken zochten wij in deze selecte groep van 176 patiënten belangrijke prognostische factoren op, zoals geslacht, leeftijd, functioneren (performancescore volgens de Eastern Cooperative Oncology Group), klinisch stadium van de ziekte volgens de TNM-classificatie11 en de histologische kenmerken van het primaire bronchuscarcinoom. Deze informatie werd geverifieerd met informatie uit statussen van andere specialismen. De bevindingen van thoraxröntgenfoto en CT van de borstkas en van het bovenste mediastinum en van bronchoscopie werden uit de verslagen in de klinische status gehaald.
De operatiegegevens van mediastinoscopie/-tomie en thoracotomie met de bijbehorende pathologische gegevens werden gebruikt om inzicht te krijgen in aantal en lokalisatie van gebiopteerde lymfeklierstations en het uiteindelijke pathologische TNM-stadium.
Indeling van de lymfeklierstations
De mediastinale lymfeklierstations zijn oorspronkelijk beschreven en systematisch genummerd door de Japanse chirurg Naruke; zijn systeem werd later aangepast door de American Joint Committee on Cancer.11 12 Negen mediastinale lymfeklierstations worden beschreven, onderverdeeld in klieren van het mediastinum superior, het aortavenster en het para-aortale gebied, en het mediastinum inferior (figuur 1). Voor de standaardmediastinoscopie geldt als minimumeis voor adequate stadiëring dat er tenminste biopten uit de paratracheale (links en rechts, 2L en 2R volgens Naruke), tracheobronchiale (links en rechts, 4L en 4R) en subcarinale lymfeklieren (lymfeklierstation 7 volgens Naruke) genomen moeten zijn. De gegevens van die klieren, verkregen tijdens cervicale mediastinoscopie/-tomie en mediastinale lymfeklierdissecties tijdens thoracotomie, namen wij als uitkomstmaat voor de standaardmediastinoscopie.
Statistiek
De klinische gegevens en resultaten van diagnostische tests werden gefaseerd ingevoerd en met een logistische-regressiemodel geanalyseerd.13 Eerst werd de voorspellende waarde van gegevens uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek bepaald. Deze werden op de aan- of de afwezigheid van een resectabele longtumor op basis van het pathologische TNM-tumorstadium gemodelleerd. Vervolgens werd de uitkomst van de bronchoscopische bevindingen in het model opgenomen. De gegevens van het beeldvormend onderzoek (thoraxfoto en CT) werden uit het model gelaten omdat deze bij alle patiënten afwijkend waren en dus niet bijdroegen aan de voorspellende waarde van het model. Van de bijdragen uit anamnese, lichamelijk onderzoek en bronchoscopie werden alleen de significante variabelen toegevoegd aan het model. Vervolgens werden de uitkomsten van de beperkte mediastinoscopie toegevoegd aan het model en uiteindelijk de uitkomsten van de standaardmediastinoscopie. De uitkomsten van het modelleren werden als ‘receiver-operating characteristic’(ROC)-curve uitgewerkt en de oppervlakten-onder-de-curven werden getoetst op verschillen met de rangtekentoets van Wilcoxon. De ROC-oppervlakte kan worden geïnterpreteerd als het percentage patiënten bij wie het ziektestadium met het model correct kan worden voorspeld. Vervolgens werd de robuustheid van het model getoetst door de analyse te herhalen op een aselecte steekproef uit gegevens van de 176 patiënten.
resultaten
Patiënten
In de onderzoeksperiode van 7 jaar werd de diagnose ‘niet-kleincellig bronchuscarcinoom’ gesteld bij 1099 patiënten. Van hen ondergingen 176 patiënten een stadiëringsmediastinoscopie en/of -tomie in het Academisch Ziekenhuis Groningen. De kenmerken van de patiënten staan vermeld in de tabel. Het aantal gebiopteerde lymfeklierstations per patiënt bij routinematig verrichte mediastinoscopieën/-tomieën is in figuur 2 weergegeven. Over de onderzoeksperiode 1994-2000 was een tijdseffect zichtbaar bij het analyseren van de mediastinoscopieën: het aantal gebiopteerde lymfeklieren per klierstation nam toe.
Toegevoegde waarde van diagnostische tests voor patiënten met positief beeldvormend onderzoek
Als wij de anamnese en het lichamelijk onderzoek als gezamenlijke test beschouwen bij een patiënt met een positief beeldvormend onderzoek, dan was van leeftijd, geslacht en functioneringsscore de leeftijd de belangrijkste variabele (p = 0,045). In dit stadium van diagnostiek was het belangrijk of er een maligniteit was, en zo ja, of de tumor resectabel was. Anamnese, lichamelijk onderzoek en bronchoscopie voorspelden 58 (95-BI: 50-67; p = 0,043) van de resectabiliteit van de tumoren bij deze patiënten. De voorspellende waarde van een bronchoscopie om resectabiliteit te bepalen was gering. Opgemerkt dient te worden dat de primaire diagnose bij 120 (68) van de patiënten gesteld werd op grond van een bronchoscopie, bij de overigen met name via transthoracale longpuncties. De meest voorkomende diagnose was plaveiselcelcarcinoom (n = 93; 53).
De positief-voorspellende waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek, bronchoscopie en beperkte mediastinoscopie wat betreft resectabiliteit was 69 (95-BI: 61-77; p = 0,040). Vervingen wij de routinemediastinoscopie door een standaardmediastinoscopie, dat wil zeggen een ingreep waarbij tenminste de gegevens van de mediastinale lymfeklierstations 2R, 2L, 4R, 4L en 7 werden betrokken (zie figuur 1), dan was de voorspellende waarde significant hoger: 81 (95-BI: 75-88; p figuur 3).
Bij dezelfde analyse op een aselecte steekproef van 95 patiënten werden vergelijkbare resultaten gevonden.
Bijwerkingen
Bij de bronchoscopieën werden geen complicaties vermeld; 32 transthoracale longpuncties werden 2 maal gecompliceerd door een randpneumothorax. Bij 8 (5) van de 176 patiënten die een mediastinoscopie/-tomie ondergingen, werden complicaties vastgesteld. Bij 51 (36) van de 142 patiënten die een thoracotomie ondergingen, was het beloop gecompliceerd. Er waren geen complicaties ten gevolge van mediastinale exploratie tijdens thoracotomie. 3 patiënten (2) overleden binnen 30 dagen na thoracotomie.
beschouwing
De toegevoegde waarde van diagnostische tests bij het bronchuscarcinoom is weinig bestudeerd. Omdat er een groot arsenaal aan tests beschikbaar is voor diagnostiek en stadiëring, met elk zijn voor- en nadelen, is het moeilijk om te bepalen welke tests achterwege kunnen blijven. Vaak is het over het hoofd zien van uitzaaiingen door een arts erger dan het ongelimiteerd veel tests uitvoeren. Ons onderzoek laat zien dat bij het eerste oriënterende onderzoek van patiënten met aanwijzingen van een bronchuscarcinoom die uiteindelijk een mediastinoscopie ondergaan, de combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en bronchoscopie slechts een beperkte, maar wel significante betekenis heeft voor het vaststellen van het definitieve TNM-stadium van de ziekte. Uiteraard wordt hierbij voorbijgegaan aan het oriënterende karakter van tests aan het begin van de diagnostiek indien er onzekerheid bestaat over de diagnose. Eigenlijk zou de eerste fase van diagnostiek bij een grotere groep patiënten moeten worden gedaan om een betere indicatie te krijgen over de voorspellende waarde.
Modelmatig beschouwd, blijken in een andere studie bij een solitaire longtumor 3 klinische kenmerken (leeftijd, rookgedrag en kanker in de voorgeschiedenis) en 3 radiologische (tumordiameter, spiculatie en bovenkwablokalisatie van de tumor) onafhankelijke voorspellers voor maligniteit.14 Uit later onderzoek blijkt dat artsen op grond van klinische en radiologische informatie net zo goed kunnen voorspellen als het model.15
Onze studie laat zien hoe belangrijk het is om een diagnostische procedure zoals de mediastinoscopie op een adequate wijze uit te voeren en minimumeisen te stellen aan deze procedure. Deze kwaliteitseisen werden eerder geformuleerd.7
Vanuit oncologisch standpunt gezien, dienen ook tijdens een thoracotomie de mediastinale lymfeklierstations onderzocht te worden op de aanwezigheid van metastasen. Het is allang bekend dat er variatie bestaat in het lymfedrainagesysteem in het mediastinum, waardoor de schildwachtklier op verschillende plaatsen in het mediastinum kan liggen.16 Dit wordt door sommigen als verklaring gezien voor wat vroeger ‘overgeslagen’ metastasen (‘skipped metastases’) werden genoemd. Deze variatie vormt een extra argument om een gedegen mediastinale-lymfeklierexploratie te doen voor een zo nauwkeurig mogelijke stadiëring.
Uit dit onderzoek blijkt dat van de potentiële mediastinale lymfeklierstations tijdens de mediastinoscopie/-tomie maar een beperkt aantal in het afvloedgebied van de tumor geïnspecteerd wordt en dat er soms zelfs geen biopten worden genomen. Ook in geval er geen vergrote klieren worden gezien, zou toch een biopt of liefst een dissectie op die plaatsen moeten plaatsvinden.
In deze studie leidde een beperkte biopsie tot een klinische onderstadiëring. Dit kan leiden tot het verrichten van een overbodige thoracotomie. Beeldvormende technieken zoals CT, waarbij men de grootte van een lymfeklier als criterium voor metastasering gebruikt, hebben een beperkte sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van mediastinale metastasen.17 De huidige onnauwkeurigheid van de CT rechtvaardigt de inzet van de mediastinoscopie/-tomie.18 Wellicht dat nieuwe CT-technieken met volumemetingen een verdere verbetering in de stadiëring van het mediastinum betekenen. Fluorodeoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) is een niet-invasieve metabole afbeeldingstechniek, die wel al een duidelijke verbetering heeft gegeven in de stadiëring van het mediastinum.19 20 FDG-PET heeft een hoge negatief-voorspellende waarde bij het niet-kleincellig bronchuscarcinoom: een negatieve FDG-PET-uitslag betekent dat er geen indicatie meer is voor een mediastinoscopie/-tomie en direct een thoracotomie kan volgen. Indien de FDG-PET-uitslag positief is, dan blijft een histologische bevestiging van verdachte gebieden nog noodzakelijk.
Een nieuwe benadering voor dit ontoegankelijke gebied is de endoscopische oesofageale echografie met naaldbiopsieën,21 waarmee lymfeklierstations met name links, achter en laag in het mediastinum bereikt kunnen worden. Nader onderzoek uit onder andere de Longkliniek van Groningen leert dat deze nieuwe techniek nuttig is.22
Een goed geprotocolleerde aanpak van de mediastinoscopie/-tomie, waarbij duidelijk minimumeisen worden gesteld aan de lokalisatie en het aantal te biopteren lymfeklieren, is noodzakelijk om van een kwalitatief adequate ingreep te kunnen spreken. Eveneens kan de introductie van videogeassisteerde mediastinoscopie/-tomie een bijdrage leveren in het verbeteren en standaardiseren van deze ingreep en dit komt ten goede aan de opleiding van chirurgen die mediastinoscopieën/-tomieën gaan uitvoeren. De beperkte stadiëringsmedias-tinoscopie/-tomie lijkt dus obsoleet en wordt sinds dit onderzoek werd verricht niet meer in onze kliniek toegepast.
Mw.M.E.van Albada en mw.M.J.Eldering leverden een even grote bijdrage bij de totstandkoming van dit manuscript. Hr.dr.J.W.G.van Putten, longarts, afdeling Longziekten, hr. prof.dr.P.Boonstra en hr.drs.J.J.Meuzelaar, thoraxchirurgen, afdeling Thoraxcentrum, allen uit het Academisch Ziekenhuis, adviseerden en hielpen bij dit onderzoek.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Kramer H, Groen HJM. Current concepts in the mediastinallymph node staging of non-small cell lung cancer. Ann Surg2003;238:180-8.
Naruke T, Goya T, Tsuchiya R, Suemasu K. Prognosis andsurvival in resected lung carcinoma based on the new international stagingsystem. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:440-7.
Pearson FG, DeLarue NC, Ilves R, Todd TR, Cooper JD.Significance of positive superior mediastinal nodes identified atmediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. J ThoracCardiovasc Surg 1982;83:1-11.
De Leyn P, Vansteenkiste J, Cuypers P, Deneffe G, vanRaemdonk D, Coosemans W, et al. Role of cervical mediastinoscopy in stagingof non-small cell lung cancer without enlarged mediastinal lymph nodes on CTscan. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:706-12.
Andre F, Grunenwald D, Pignon JP, Dujon A, Pujol JL,Brichon PY, et al. Survival of patients with resected N2 non-small-cell lungcancer: evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol2000;18:2981-9.
Ginsberg RJ. Standard cervical and extendedmediastinoscopy. In: Shields ThW, editor. Mediastinal surgery. Philadelphia:Lea & Febiger; 1991. p. 77-80.
Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph nodeclassification for lung cancer staging. Chest 1997;111:1718-23.
Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, Guthrie TJ, Roper CL,Cooper JD, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation ofthoracic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:894-9.
Dujon A, le Pimpec Barthes F, Saab M, Riquet M. Routinemediastinoscopy and lymph node staging: ‘much ado about nothing’?Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:485.
Margaritora S, Cesario A, Galetta D, Granone P.Mediastinoscopy as a standardised procedure for mediastinal lymph-nodestaging in non-small cell carcinoma. Do we have to accept the compromise? EurJ Cardiothorac Surg 2001;20:652-4.
Mountain CF. Revisions in the International System forStaging Lung Cancer. Chest 1997;111:1710-7.
Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. Lymph node mapping andcurability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J ThoracCardiovasc Surg 1978;76:832-9.
Moons KGM, Graaf Y van der. Evaluatie van de toegevoegdewaarde van diagnostische tests. NedTijdschr Geneeskd 2000;144:1256-61.
Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, EdellES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Applicationto small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med1997;157:849-55.
Swensen SJ, Silverstein MD, Edell ES, Trastek VF,Aughenbaugh GL, Ilstrup DM, et al. Solitary pulmonary nodules: clinicalprediction model versus physicians. Mayo Clin Proc 1999;74:319-29.
Liptay MJ, Masters GA, Winchester DJ, Edelman BL, GarridoBJ, Hirschtritt TR, et al. Intraoperative radioisotope sentinel lymph nodemapping in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2000;70:384-9.
Dales RE, Stark RM, Raman S. Computed tomography to stagelung cancer. Approaching a controversy using meta-analysis. Am Rev Respir Dis1990;141(5 Pt 1):1096-101.
Rooyackers JM, Roukema JA, Aarts NJM, Palmen FMLHG.Onderzoek van het mediastinum bij de stadiëring van het primairebronchuscarcinoom. Ned TijdschrGeneeskd 1990;134:1145-9.
Vansteenkiste JF, Stroobants SG, de Leyn PR, Dupont PJ,Bogaert J, Maes A, et al. Lymph node staging in non-small-cell lung cancerwith FDG-PET scan: a prospective study on 690 lymph node stations from 68patients. J Clin Oncol 1998;16:2142-9.
Pieterman RM, Putten JWG van, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL,Vaalburg W, Koëter GH, et al. Preoperative staging of non-small-celllung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med2000;343:254-61.
Gress FG, Savides TJ, Sandler A, Kesler K, Conces D,Cummings O, et al. Endoscopic ultrasonography, fine-needle aspiration biopsyguided by endoscopic ultrasonography, and computed tomography in thepreoperative staging of non-small-cell lung cancer: a comparison study. AnnIntern Med 1997;127(8 Pt 1):604-12.
Kramer H, Putten JWG van, Dullemen HM van, Douma WR, PostWJ, Groen H, et al. Esophageal endoscopic ultrasonography with fine-needleaspiration (EUS-FNA) in non-small-cell lung cancer (NSCLC) patients withmediastinal, celiac, or left adrenal hotspots on PET. A prospective study.Proceedings of American Society of Clinical Oncology, Chicago, June 2003abstract. Alexandria: American Society of Clinical Oncology;2003.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, maart 2004,
Collegae Van Albada et al. beschrijven de waarde en de uitvoering van een cervicale mediastinoscopie bij de stadiëring van patiënten met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom (2004:281-6). In een onderzoek bij 176 patiënten wordt de diagnostische waarde van een zogenaamde beperkte mediastinoscopie ten opzichte van een standaardmediastinoscopie beschreven. Onder een beperkte mediastinoscopie wordt een procedure verstaan waarbij alleen klieren die in het directe afvloedgebied van de primaire tumor liggen, worden gebiopteerd. Een standaardmediastinoscopie wordt gedefinieerd als een procedure waarbij tenminste de mediastinale lymfeklierstations 2 rechts en links, 4 rechts en links, en 7 (Mountain-Dresler-classificatie) worden gebiopteerd. De auteurs concluderen dat een standaardmediastinoscopie van grotere diagnostische waarde is dan een beperkte mediastinoscopie. Hoewel wij de aanbeveling onderschrijven dat er tijdens een mediastinoscopie zoveel mogelijk klierstations moeten worden gebiopteerd, in elk geval beiderzijds van de trachea en subcarinaal en bovendien in voldoende ruime mate, willen wij toch enkele kanttekeningen plaatsen bij het genoemde artikel.
Bij meer dan 10% van de patiënten werden 0 klierstations gebiopteerd en bij 70% van de patiënten slechts 1 of 2 klierstations. Het is onduidelijk of het hier ging om een bewust uitgevoerde beperkte mediastinoscopie, wat overigens geen geaccepteerd begrip is of dat het een onvolledig uitgevoerd onderzoek betrof. Uit de gepresenteerde gegevens blijkt bovendien dat er bij geen enkele patiënt 5 klierstations zijn gebiopteerd, hetgeen wel als criterium wordt gehanteerd voor een standaardmediastinoscopie. De conclusie van Van Albada et al. wordt dan ook onvoldoende onderbouwd door de gepresenteerde gegevens.
Daarnaast worden er in de beschouwing enkele discutabele suggesties gedaan, zoals het beoordelen van de afmetingen van een lymfeklier tijdens mediastinoscopie als criterium om deze klier al dan niet te biopteren. Er is overtuigende literatuur waaruit blijkt dat de grootte van een lymfeklier weinig voorspellende waarde heeft voor de aanwezigheid van lymfekliermetastasen.1 Bovendien zijn de afmetingen van een lymfeklier tijdens mediastinoscopie niet altijd goed te beoordelen, waarmee een discussie over afmetingen tijdens een mediastinoscopie niet gerechtvaardigd is.
Tenslotte wordt vermeld dat een negatief mediastinum bij fluorodeoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) een mediastinoscopie overbodig maakt. Echter, FDG-PET heeft slechts bij een subgroep van de totale patiëntenpopulatie met een niet-kleincellig bronchuscarcinoom dezelfde negatief voorspellende waarde als een mediastinoscopie.2 3 Zoals de strekking van het artikel aangeeft, is de toegevoegde waarde van elke diagnostische procedure afhankelijk van zijn uitvoering. Een volledig en volgens de regels uitgevoerde mediastinoscopie blijft onverminderd de gouden standaard voor de klinische stadiëring van de mediastinale lymfeklieren, waarvan slechts bij geselecteerde patiënten mag worden afgezien.
De Leyn P, Vansteenkiste J, Cuypers P, Deneffe G, Raemdonck D van, Coosemans W, et al. Role of cervical mediastinoscopy in staging of non-small cell lung cancer without enlarged mediastinal lymph nodes on CT scan. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:706-12.
Gonzalez-Stawinski G, Lemaire A, Merchant F, O’Halloran E, Coleman RE, Harpole DH, et al. A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1900-5.
Verhagen AFT, Bootsma GP, Tjan-Heijnen VCG, Wilt GJ van der, Cox AL, Brouwer MHJ, et al. FDG-PET in staging lung cancer. How does it change the algorithm? Lung Cancer 2004;44:175-81.
(Geen onderwerp)
Groningen, maart 2004,
Wij danken collegae Verhagen et al. voor hun commentaar. De boodschap van ons artikel is dat een beperkte mediastinoscopie, die nogal eens routinematig wordt uitgevoerd, eigenlijk een onvolledig uitgevoerde mediastinoscopie en daarmee een obsolete ingreep is. Dit retrospectieve onderzoek laat dat duidelijk zien.
Met de interpretatie van de analyse die briefschrijvers geven, zijn wij het niet eens. Het is een misvatting dat onze conclusie is gebaseerd op onvolledig gebiopteerde klierstations tijdens beperkte mediastinoscopieën. Wij hebben het probleem van de waarde van de twee uitvoeringen van mediastinoscopie modelmatig aangepakt bij alle 176 patiënten. De uiteindelijke pathologische gegevens van lymfeklierstations van alle chirurgische onderzoekingen zijn gebruikt om de opbrengst van de standaardmediastinoscopie in te schatten. Vervolgens hebben wij de toegevoegde waarde van de twee uitvoeringen van mediastinoscopieën bovenop de voorafgaande onderzoekingen bepaald. Wij zijn het volledig eens met de opmerking dat de grootte van de lymfeklier tijdens mediastinoscopie niet relevant is voor het al dan niet biopteren. Daarover bestaat voldoende literatuur. De grootte van de mediastinale lymfeklier wordt gebruikt bij een CT-scan van de thorax om de kans op metastasen vast te stellen. Onze suggesties zijn onderbouwd met literatuur uit een praktisch leerboek.1
FDG-PET heeft een hogere sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van mediastinale metastasen dan CT-onderzoek. De hoge negatieve voorspellende waarde van de FDG-PET bij de mediastinale stadiëring van het niet-kleincellig longcarcinoom is van belang voor de diagnostiek en voor het uitsluiten van metastasen elders in het lichaam bij patiënten bij wie de primaire tumor resectabel is.
Uiteraard zijn er voorwaarden verbonden aan de beoordeling van FDG-PET-scans. De primaire tumor dient bijvoorbeeld duidelijk FDG op te nemen. Sommige tumoren, zoals het bronchoalveolair celcarcinoom, nemen vaak geen FDG op en zijn daarom ongeschikt voor PET-evaluatie. Bij een centraal gelegen tumor kan deze door overstraling het mediastinum niet beoordeelbaar maken. Recentelijk zijn in de chirurgische literatuur enkele retrospectieve studies verschenen waarbij de sensitiviteit en de specificiteit van de FDG-PET duidelijk lager uitvallen. Het is niet geheel duidelijk of dit aan de kwaliteit van het FDG-PET-onderzoek ligt, aan de beoordeling van dit beeldvormend onderzoek of aan een andere voorafkans van het vóórkomen van mediastinale metastasen.
Wij onderschrijven de uitspraak dat de mediastinoscopie op adequate wijze uitgevoerd dient te worden daar een beperkte mediastinoscopie onvolledige informatie over de uitbreiding van de tumor geeft waardoor volgende behandelingen worden bemoeilijkt. Onze modelmatige aanpak ondersteunt deze bewering.
Detterbeck F, Rivera M, Socinski M, Rosenman J. Diagnosis and treatment of lung cancer. An evidence-based guide for the practicing clinician. Philadelphia: Saunders; 2001.