Onderarmgips bij distale fracturen van radius én ulna*

Inleiding

Een distale fractuur van ulna én radius (fractura antebrachii) komt vaak voor op de kinderleeftijd. Deze fracturen worden onderverdeeld in torusfracturen (minimale fractuur als gevolg van compressie), ‘greenstick’-fracturen (fractuur aan 1 zijde van het bot, waardoor een buiging ontstaat) en volledige fracturen. Terwijl de torusfracturen vaak worden behandeld met een onderarmgips, worden de greenstickfracturen en volledige fracturen vaak behandeld met een bovenarmgips om secundaire dislocatie van de fractuur tegen te gaan.1-4

Doordat een onderarmgips de elleboog niet immobiliseert, kan secundaire dislocatie van de fractuur ontstaan met ‘malunion’ en verminderde pro- en supinatie tot gevolg. Immobilisatie van de elleboog met een bovenarmgips zou deze dislocatie kunnen voorkomen, maar bovenarmgips geeft mogelijk ook minder comfort.

Er zijn 2 onderzoeken die kinderen includeerden met distale fracturen van de onderarm waarbij gerandomiseerd werd tussen behandeling met bovenarm- en onderarmgips.5,6 Beide studies concludeerden dat zowel bovenarm- als onderarmgips secundaire dislocatie van de fractuur voorkomt, maar dat onderarmgips minder interfereert met het dagelijkse leven. Een van deze onderzoeken vond een betere functie van de elleboog in de groep die behandeld was met onderarmgips.6 Beide onderzoeken includeerden echter ook kinderen met een breuk van alleen de radius, terwijl de fractura antebrachii bekend staat om zijn instabiliteit en een grotere kans op secundaire dislocatie.5,7

Om inzicht te krijgen in de optimale behandeling van fractura antebrachii bij kinderen werd een multicentrisch gerandomiseerd onderzoek opgezet. Gerandomiseerd werd tussen behandeling met onderarmgips en bovenarmgips. De nulhypothese van het onderzoek was dat de behandeling met onderarmgips resulteert in vergelijkbare pro- en supinatie, maar meer comfort geeft dan bovenarmgips.

Methode

Onderzoeksopzet

Op de Spoedeisende Hulp werd deelname gevraagd aan alle kinderen (< 16 jaar) met een minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii (figuur 1). Participerende ziekenhuizen waren het Erasmus Medisch Centrum en het Sint Franciscus Ziekenhuis te Rotterdam, het HagaZiekenhuis te Den Haag en het Reinier de Graaf Gasthuis te Delft. De medisch-ethische toetsingscommissie (METC) verleende toestemming voor dit onderzoek; het onderzoek staat geregistreerd in het internationale trial register onder nummer NCT00397995 (zie: www.clinicaltrials.gov). Informed consent werd verkregen van alle ouders en van kinderen ≥ 12 jaar. Exclusiecriteria waren kinderen met torusfracturen van radius én ulna, fracturen die langer dan 1 week bestonden, ernstige open fracturen, re-fracturen en fracturen waarbij repositie noodzakelijk was (tabel 1).

De primaire uitkomstmaat was beperking van pro- en supinatie ten opzichte van de niet-aangedane zijde, gemeten 6 maanden na het initiële trauma. De secundaire uitkomstmaten waren gipscomfort, verminderde flexie of extensie van pols en elleboog, complicaties, beperkingen in het dagelijks leven en beoordeling van röntgenfoto’s.

Procedure

De kinderen werden na randomisatie behandeld met 4 weken onderarm- of bovenarmgips. De gipsspalk werd aangelegd op de Spoedeisende Hulp en later gereviseerd tijdens poliklinische follow-up. Alle kinderen werden tijdens de gipsperiode op vaste momenten klinisch en radiologisch beoordeeld. Na 4 weken werd het gips verwijderd. Een onafhankelijke onderzoeker evalueerde de kinderen klinisch na 2 maanden, en klinisch én radiologisch na 6 maanden. Tijdens deze controles werden systematisch relevante klinische en radiologische gegevens verzameld, namelijk gegevens over de functie van de pols en de elleboog en beperkingen in het dagelijks leven.8 Daarnaast werden een visuele analoge schaal (VAS) over het gipscomfort en een VAS over cosmetiek afgenomen en werden een vragenlijst ter evaluatie van het gips en de ‘ABILHAND-Kids’-vragenlijst ingevuld; deze laatste bestaat uit hoofdzakelijk vragen naar bimanuele activiteiten in het dagelijkse leven.6,9

Statistische analyse

In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een equivalentietoets. Maximaal 10 graden verschil in pro- en supinatie tussen beide groepen werd als equivalent beschouwd. Met een berekening werden de groepen vooraf vastgesteld op 30 kinderen per groep met een statistische power van 82%, een statistische significantie van p = 0,05 en een standaarddeviatie van 15 graden. De Shapiro-Wilk-toets werd gebruikt voor analyse van een normale verdeling tussen de 2 groepen. Voor de analyse van de uitkomstmaten werden een lineaire regressieanalyse en een enkelzijdige variantieanalyse (ANOVA) gebruikt. De analyses werd uitgevoerd met behulp van SPSS versie 17.0 (SPSS Inc, Chicago, VS).

Resultaten

In de periode januari 2006-augustus 2010 werden 66 kinderen geïncludeerd. Een groep van 35 kinderen werd behandeld met onderarmgips en 31 kinderen kregen bovenarmgips (figuur 2). De demografische gegevens staan vermeld in tabel 2. De kinderen werden gemiddeld 28,2 dagen (SD: 5,1) met onderarmgips en 28,5 dagen (SD: 5,7) met bovenarmgips behandeld.

Alle 66 kinderen werden tijdens de laatste poliklinische controle beoordeeld, gemiddeld 7,0 maanden na het initiële trauma (uitersten: 5,0-11,6 maanden).

Er werd geen significant verschil gevonden in de beperking van pro- en supinatie tussen beide groepen (tabel 3). De secundaire uitkomstmaten zijn terug te vinden in tabel 4. Kinderen die behandeld werden met onderarmgips vonden dit gips significant comfortabeler en zij hadden significant minder lang hulp nodig bij het aankleden dan kinderen die bovenarmgips kregen (8,2 vs. 15,1 dagen; p = 0,024).

In de groep met kinderen die behandeld werden met onderarmgips werden 6 complicaties gevonden, in de andere groep deden zich 14 complicaties voor. De complicaties in de onderarmgips-groep bestonden uit secundaire dislocatie van de fractuur (n = 5) en een losgeraakt gips (n = 1). De complicaties in de bovenarmgips-groep bestonden uit secundaire dislocatie van de fractuur (n = 10), een excoriatie in de elleboogplooi (n = 2 kinderen) en een passagère neurapraxie van de superficiale tak van de N. radialis (n = 2).

Tabel 5 geeft de stand van de fractuur op de röntgenfoto’s weer, waarbij opvalt dat de stand verslechterde in het gips en weer verbeterde in de periode tussen het verwijderen van het gips en de laatste controle.

Beschouwing

Dit multicentrische gerandomiseerde onderzoek maakt duidelijk dat kinderen met een minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii veilig behandeld kunnen worden met onderarmgips. De beperking in pro- en supinatie was vergelijkbaar in beide groepen kinderen. Daarnaast vonden kinderen met onderarmgips het gips significant comfortabeler en hadden zij significant minder dagen hulp nodig bij het aankleden. Ook was er een tendens te zien naar minder complicaties bij behandeling met onderarmgips.

Literatuur

Een ander onderzoek vergeleek boven- en onderarmgips bij de behandeling van distale onderarmfracturen bij kinderen en vond, in vergelijking met onze resultaten, een betere pro- en supinatie in de gehele groep. Ook hadden de kinderen die behandeld waren met een bovenarmgips een grotere beperking van pro- en supinatie dan kinderen uit de groep met onderarmgips.6

Wij constateerden relatief veel secundaire dislocatie van de fractuur in het gips. Opmerkelijk is het dubbele aantal secundaire dislocaties in de groep kinderen die behandeld werden met bovenarmgips. Andere studies rapporteren gelijke bevindingen.5,6 Hieruit kan worden opgemaakt dat immobilisatie van de elleboog in bovenarmgips kennelijk geen secundaire dislocatie van de fractuur kan voorkómen.

Radiologische beoordeling

Bij beoordeling van de radiologische beelden zagen we een significante toename van dislocaties van de fractuur in het gips. Deze verslechterde stand van de fractuur werd gedurende de follow-up gecorrigeerd door remodellering als gevolg van groei.

Beperkingen

Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. De onafhankelijke onderzoeker was niet geblindeerd en kan daardoor mogelijk de klinische uitkomsten hebben beïnvloed. De röntgenfoto’s werden wel geblindeerd beoordeeld.

De relatieve korte follow-upduur bij kinderen die een grote capaciteit hebben om de stand van de fractuur door remodellering als gevolg van groei te corrigeren, is een 2e beperking van de studie. Hoewel een follow-upduur van 7 maanden kort lijkt, vonden andere onderzoekers geen klinische en radiologische verschillen tussen een controle op 6 maanden en een controle op 2,8 jaar bij kinderen met een gedislokeerde onderarmbreuk.10 Verder beschreven Zweedse onderzoekers in 1977 al dat kinderen een beperkte pro- en supinatie behouden ondanks remodellering van de fractuur.11

Conclusie

Dit multicentrische gerandomiseerde onderzoek toont aan dat kinderen met een minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii veilig behandeld kunnen worden met een onderarmgips. De pro- en supinatie in de groep met een onderarmgips was vergelijkbaar met die in de groep kinderen die een bovenarmgips hadden gekregen. Daarnaast vonden kinderen uit de onderarmgips-groep het gips significant comfortabeler en hadden zij significant minder dagen hulp nodig bij het aankleden.