Elleboogluxatie: snel oefenen voor beste resultaat

Klinische praktijk
Dennis den Hartog
Esther M.M. van Lieshout
Michiel H.J. Verhofstad
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8884
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Een patiënt met een elleboogluxatie dient bij voorkeur zo snel mogelijk functioneel nabehandeld te worden om de kans op maximaal functieherstel te vergroten.
  • Gips heeft geen plek in de behandeling van patiënten met elleboogluxaties.
  • Bij persisterende instabiliteit van het ellebooggewricht, ondanks eventuele osteosynthese, is een dynamische elleboogfixateur een goed alternatief.
  • Bij de functionele nabehandeling van patiënten met een elleboogluxatie is intensieve samenwerking tussen de patiënt, fysiotherapeut en chirurg nodig om het beste resultaat te bereiken.

Dames en Heren,

Jaarlijks bezoeken meer dan 1000 mensen in Nederland de Spoedeisende Hulp vanwege een elleboogluxatie na een val op een uitgestrekte arm. We spreken van een simpele elleboogluxatie als er alleen bandletsel is. Een complexe elleboogluxatie gaat gepaard met een begeleidende fractuur, voornamelijk van de radiuskop of proximale ulna. Gipsimmobilisatie na repositie van het ellebooggewricht leidt bij beide typen luxaties tot blijvende, vaak invaliderende functiebeperking. Om deze problemen te voorkomen hebben patiënten met een elleboogluxatie het meeste baat bij een functionele nabehandeling.

Patiënt A, een 27-jarige vrouw, is professioneel acrobate bij een internationaal circus. Tijdens een training was ze verkeerd terechtgekomen op haar linker arm. Zij had direct een standsafwijking in de elleboog met functieverlies en pijn. Bij anamnese vertelde patiënte tintelingen en een ‘slapend gevoel’ in de linker hand te ervaren.

Bij lichamelijk onderzoek van de arm was er een standsafwijking, waarbij flexie en extensie nauwelijks mogelijk waren. De huid was intact. Neurovasculair waren er geen afwijkingen te objectiveren.

Een röntgenfoto toonde een elleboogluxatie (figuur 1). De elleboog werd onder lokale anesthesie op de Spoedeisende Hulp gesloten gereponeerd. Hierdoor verdwenen de tintelingen, was de standsafwijking opgeheven en nam de beweeglijkheid van het ellebooggewricht toe. Bij het testen van de stabiliteit was er enige laxiteit aan de mediale zijde bij de valgus-stresstest. Dit leidde niet tot reluxatie.

Een controlefoto toonde een anatomische stand van het gewricht zonder ossale afwijkingen. Het ging hier om een simpele elleboogluxatie, waarvoor patiënte functioneel werd nabehandeld: na een drukkend verband gedurende een paar dagen begon ze met oefenen onder begeleiding van een fysiotherapeut.

Bij de laatste poliklinische controle, 3 maanden na het trauma, was de functie van haar elleboog sterk verbeterd. De kracht in de arm was echter nog niet volledig hersteld. Bij lichamelijk onderzoek was de elleboog stabiel in alle richtingen. Maximaal actieve flexie bedroeg 140° en de extensie was 5° beperkt ten opzichte van de contralaterale zijde. Pronatie en supinatie waren niet beperkt.

Patiënt B, een 58-jarige man, is journalist van beroep. Hij werd op de Spoedeisende Hulp gezien met een geluxeerde elleboog na een val op zijn uitgestrekte linker arm.

Bij lichamelijk onderzoek van de arm werd een standsafwijking gevonden, waarbij functieonderzoek niet mogelijk was vanwege de pijn. De sensibiliteit en motoriek van de arm waren intact.

Röntgenfoto’s toonden naast de luxatie een comminutieve fractuur van de radiuskop en een kleine fractuur van de processus coronoideus (Regan en Morrey type I). Onder lokale anesthesie werd de elleboog gesloten gereponeerd. Vanwege instabiliteit werd tijdelijk een bovenarmgips aangelegd. Voor nadere evaluatie van de fracturen en preoperatieve planning werd een CT-scan gemaakt. Hierop was een incongruent gewricht en een comminutieve intra-articulaire radiuskopfractuur te zien.

Na 6 dagen verrichtten we een open repositie en schroeffixatie van de radiuskop. Gezien de geringe grootte lieten we het gefractureerde deel van de processus coronoideus ongemoeid. Vanwege persisterende instabiliteit plaatsten we additioneel een dynamische elleboogfixateur. Direct postoperatief mocht patiënt onder begeleiding van een fysiotherapeut beginnen met oefenen van de elleboog zonder beperkingen.

Na 6 weken zagen we op de controlefoto beginnende consolidatie van de radiuskop en een congruent ellebooggewricht in 2 richtingen. Daarop verwijderden we de fixateur. Flexie-extensie bedroeg 110-20-0º. Aansluitend werd een revalidatietraject begonnen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Ondanks een functieverbetering bleef patiënt hinder houden van crepitaties ter plaatse van de radiuskop bij proneren en supineren. Die klachten leken veroorzaakt te worden door het osteosynthesemateriaal.

Na 6 maanden was de fractuur genezen en kon het osteosynthesemateriaal verwijderd worden. Nadien waren de crepitaties verdwenen.

Bij de laatste poliklinische controle na een jaar had patiënt geen pijn of functiebeperking meer. Bij het testen was de elleboog stabiel en had een goede beweeglijkheid (‘range of motion’): flexie-extensie was 145-0-0° en pronatie-supinatie was 90-0-90°. De laatste controlefoto toonde een congruent gewricht; periarticulaire ossificaties ontbraken.

Patiënt C is een vrouw van 49 jaar die werkzaam is als verkoopmedewerker. Tijdens een skivakantie in het buitenland was zij gevallen op haar uitgestrekte arm, wat resulteerde in een simpele luxatie van de linker elleboog. In een lokaal ziekenhuis was de elleboog onbloedig gereponeerd en geïmmobiliseerd in een bovenarmgips. De controlefoto toonde een adequate repositie zonder ossaal letsel. Na een week werd het gips in een Nederlands ziekenhuis vervangen.

Na 3 weken werd het gips verwijderd en volgde oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut. Weer 3 weken later kwam patiënte naar de polikliniek vanwege een pijnlijke en stijve elleboog. Een controlefoto toonde een luxatiestand van het gewricht (figuur 2a). Een poging de elleboog op de operatiekamer onbloedig te reponeren faalde, waarna een open repositie via een dorsale benadering werd verricht. Bij volledige extensie leek het gewricht congruent, terwijl bij flexie reluxatie optrad. Daarom werd een elleboogfixateur geplaatst, die vergrendeld werd in extensie. De volgende dag toonde een controlefoto opnieuw een subluxatie van het gewricht. Dit was reden om patiënte, 9 weken na het ongeval, met de fixateur in situ te verwijzen naar ons ziekenhuis.

Patiënte had op dat moment geen pijn of neurovasculaire stoornissen distaal van de elleboog. Er waren geen tekenen van een wondinfectie, noch waren de pengaten van de fixateur zichtbaar. 2 weken na plaatsing van de fixateur werd een open repositie via een laterale en mediale artrotomie verricht. Na uitgebreide artrolyse kon het ellebooggewricht anatomisch gereponeerd worden (figuur 2b); daarna was volledige flexie en extensie met een congruent gewricht mogelijk. Omdat het gewricht door de artrolyse instabiel gemaakt was, werd een dynamische elleboogfixateur geplaatst (figuur 2c). Onder doorlichting in anterior-posteriore en laterale richting controleerden we de stand van het gewricht. Bij volledige flexie en extensie bleef het gewricht nu goed congruent. Postoperatief kon patiënte haar arm onder begeleiding van een fysiotherapeut direct oefenen.

Tijdens poliklinische controle 7 weken later werd de fixateur verwijderd (figuur 2d en 2e). Flexie-extensie van de elleboog bedroeg 135-35-0° en pronatie-supinatie van de onderarm was 90-0-70°. Patiënte gaf geen pijn aan.

Na 4,5 maanden (7 maanden na het ongeval) waren alle weke delen slank en fraai genezen. Het ellebooggewricht was stabiel. Flexie-extensie bedroeg 145-5-0° (figuur 2f en 2g); pronatie-supinatie was 90-0-90°. Radiologisch was het gewricht volledig congruent.

Beschouwing

Een elleboogluxatie is vooral een klinische diagnose, maar voor de differentiatie tussen een simpele of complexe luxatie is röntgendiagnostiek noodzakelijk. Veelal volstaat een conventionele röntgenfoto, maar als er twijfel bestaat over de exacte aard van het primaire of eventueel begeleidende letsel is een CT-scan geïndiceerd. Een MRI-scan heeft in het algemeen weinig toegevoegde waarde.

Gesloten repositie kan over het algemeen onder lokale anesthesie op de Spoedeisende Hulp uitgevoerd worden. Na repositie worden vaak de ‘pivot-shift’- en valgus-varustest uitgevoerd om de stabiliteit te testen. Over de validiteit van deze testen is echter discussie. Om de congruentie van het gewricht te evalueren en eventuele subluxatie uit te sluiten dient een controlefoto gemaakt te worden na de repositie en een week later. Bij patiënt C was dit laatste verzuimd.

Simpele elleboogluxatie

Uit een enquête blijkt dat de meerderheid van de traumachirurgen en orthopedisch chirurgen in Nederland patiënten met een simpele luxatie nabehandelen met minimaal 3 weken bovenarmgips.1 Het nadeel van gipsimmobilisatie is het vertraagde functionele herstel of blijvende stijfheid van het ellebooggewricht.2,3 Na repositie van een simpele elleboogluxatie treedt slechts bij minder dan 2% van de patiënten een reluxatie op, zoals bij patiënt C.4,5 Dit impliceert dat functionele behandeling een veilige optie is.

In de multicentrische gerandomiseerde FuncSiE-trial (FuncSiE staat voor ‘Functional treatment versus plaster for simple elbow dislocations’) toonden wij aan dat patiënten die functioneel behandeld waren een sneller functieherstel hadden en sneller in staat waren hun dagelijkse activiteiten zoals werk te hervatten.6 Functionele nabehandeling was veilig en had geen reluxaties tot gevolg.

De nabehandeling van patiënt A was adequaat. Bij patiënt C had men niet met gips moeten behandelen. Een eventuele sub- of reluxatie was dan direct klinisch vastgesteld, waardoor een operatieve behandeling eerder uitgevoerd had kunnen worden.

Complexe elleboogluxatie

De belangrijkste ossale stabilisator van het ellebooggewricht tegen valgus-stress is de radiuskop. Daarom dient anatomische repositie en – bij een fractuur – fixatie van de radius nagestreefd te worden. Als reconstructie van een gefractureerde radiuskop niet haalbaar blijkt, dient direct een radiuskopprothese geplaatst te worden.

Over fixatie van een fractuur van de processus coronoideus ulnae bestaat discussie. Een fractuur van Regan en Morrey type II of III waarbij uitbreiding naar mediaal is, moet gefixeerd worden om de aanhechting van het anterieure mediale collaterale ligament te waarborgen; dit is de sterkste ligamentaire band aan de mediale zijde. Regan en Morrey type II en III zijn fracturen waarbij een groter deel van de processus is afgebroken dan alleen een klein fragment, zoals bij Regan en Morrey type I. Naar onze mening kan een fractuur van het laatste type ongemoeid blijven.

Ondanks herstel van de ossale structuren blijkt een deel van de ellebogen persisterend instabiel door uitgebreid bandletsel. Een van de behandelopties is het hechten van de ligamenten. Anatomisch herstel van het totale ligamentaire complex blijkt technisch echter vaak onmogelijk.7 De meeste chirurgen geven een additioneel gipsverband om de ligamenten te beschermen met alle nadelen van de immobilisatie tot gevolg. In de literatuur ontbreekt bovendien sluitend bewijs dat operatief herstel van ligamenten een betere functionele uitkomst geeft.8

Daarom adviseren wij om bij persisterende instabiliteit met sub- of reluxatie direct een dynamische elleboogfixateur te plaatsen. De fixateur voorkomt onder andere valgus, waardoor secundaire dislocatie van de radiuskop na osteosynthese en tractie op het mediale collaterale ligament worden vermeden. Gedurende de 6 weken dat de fixateur in situ blijft kan de patiënt een volledig stabiel gewricht in alle richtingen oefenen. Daardoor kunnen de ligamenten in hun natuurlijke oriëntatie genezen.

Het direct kunnen oefenen na een complexe elleboogluxatie voorkomt stijfheid van het gewricht.9 Ditzelfde principe geldt voor de behandeling van een patiënt met een instabiele knie na luxatie. De dynamische fixateur biedt de knie rigide stabiliteit in alle richtingen, behalve het sagittale vlak. Hierdoor is direct oefenen van flexie en extensie mogelijk, terwijl de ligamenten kunnen genezen.10

De voorwaarde is wel dat het rotatiepunt van de fixateur perfect overeenkomt met het rotatiepunt van het ellebooggewricht. Zo niet, dan dwingt een dynamische fixateur een gewricht juist in luxatie of subluxatie tijdens het bewegen. Bij onvoldoende ervaring van de chirurg met het plaatsen van een dynamische elleboogfixateur kan dit tot een verhoogd complicatierisico leiden.

Revisiechirurgie van een persisterende luxatie of subluxatie van het ellebooggewricht dient in eerste instantie te bestaan uit uitgebreide artrolyse en anatomische reductie van het gewricht, waarna een dynamische fixateur het gewricht in de juiste richtingen stabiliseert. Ook na deze behandeling is direct oefenen met de fixateur veilig. Meestal leidt dit tot een uitstekende functie.

Dames en Heren, een patiënt met een elleboogluxatie dient bij voorkeur zo snel mogelijk functioneel nabehandeld te worden om de kans op maximaal functieherstel te vergroten. Bij patiënten met een elleboogluxatie is een gipsbehandeling daarom obsoleet. Bij een complexe elleboogluxatie met een substantiële fractuurdislocatie dient osteosynthese plaats te vinden voor herstel van de ossale stabiliteit. Als hiermee de stabiliteit is gewaarborgd, kan de patiënt direct postoperatief oefenen. Bij persisterende instabiliteit na osteosynthese biedt een dynamische elleboogfixateur de benodigde aanvullende stabiliteit, zodat de patiënt direct postoperatief mag beginnen met oefentherapie. Bij deze functionele nabehandeling is intensieve samenwerking tussen de patiënt, fysiotherapeut en chirurg nodig om het beste resultaat te bereiken.

Literatuur
  1. De Haan J, Schep NWL, Peters RW, Tuinebreijer WE, den Hartog D. Eenvoudige elleboogluxaties in Nederland: wat doen Nederlandse chirurgen? Ned Tijdschr Traumatol. 2009;17:124-7. doi:10.1007/BF03081720

  2. Rafai M, Largab A, Cohen D, Trafeh M. [Pure posterior luxation of the elbow in adults: immobilization or early mobilization. A randomized prospective study of 50 cases] (Frans). Chir Main. 1999;18:272-8 Medline.

  3. Maripuri SN, Debnath UK, Rao P, Mohanty K. Simple elbow dislocation among adults: a comparative study of two different methods of treatment. Injury. 2007;38:1254-8. doi:10.1016/j.injury.2007.02.040Medline

  4. Hildebrand KA, Patterson SD, King GJ. Acute elbow dislocations: simple and complex. Orthop Clin North Am. 1999;30:63-79. doi:10.1016/S0030-5898(05)70061-4Medline

  5. Josefsson PO, Johnell O, Gentz CF. Long-term sequelae of simple dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:927-30 Medline.

  6. De Haan J, den Hartog D, Tuinebreijer WE, et al. Functional treatment versus plaster for simple elbow dislocations (FuncSiE): a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:263. doi:10.1186/1471-2474-11-263Medline

  7. Hefti F, Stoll TM. [Healing of ligaments and tendons] (Duits). Orthopade. 1995;24:237-45 Medline.

  8. Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, Wendeberg B. Surgical versus non-surgical treatment of ligamentous injuries following dislocation of the elbow joint. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:605-8 Medline.

  9. Iordens GIT, Den Hartog D, Van Lieshout EMM, Tuinebreijer WE, De Haan J, Patka P, et al. Good functional recovery of complex elbow dislocations treated with hinged external fixation: a multicenter prospective study. Clin Orthop Relat Res. 2015;473:1451-61. Medline

  10. Stannard JP, Nuelle CW, McGwin G, Volgas DA. Hinged external fixation in the treatment of knee dislocations: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:184-91. doi:10.2106/JBJS.L.01603. Medline

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Heelkunde, Trauma Research Unit, Rotterdam.

Dr. D. den Hartog en prof.dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurgen; dr. E.M.M. van Lieshout, klinisch epidemioloog.

Contact dr. D. den Hartog (d.denhartog@erasmusmc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Dennis den Hartog ICMJE-formulier
Esther M.M. van Lieshout ICMJE-formulier
Michiel H.J. Verhofstad ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties