Obducties voor huisartsen en voor klinisch werkende specialisten; de indicaties onderzocht
Open

Onderzoek
15-04-1994
G. van Ingen en C.J.L.M. Meijer

Doel.

Analyse van de indicaties waarmee huisartsen obductie aanvragen, in vergelijking met die bij klinische obducties.

Opzet.

Retrospectief descriptief vergelijkend onderzoek.

Plaats.

Afdeling Pathologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam; Pathologisch-Anatomisch Laboratorium der Gooise Ziekenhuizen, Blaricum; afdeling Pathologie, Medisch Centrum Alkmaar en afdeling Pathologische Anatomie, Streeklaboratorium Twente, Enschede.

Methode.

Obducties (n = 303) op verzoek van huisartsen werden naar indicatie ingedeeld in categorieën: plotse onverwachte dood; overlijden na een kort, onvoldoende begrepen ziektebeloop; intra-uterienperinataal overlijden; evaluatie van een lang ziektebeloop; niet-natuurlijke dood en overige. De resultaten werden vergeleken met 2 controlegroepen: 2961 en 1747 obducties voor clinici verricht in respectievelijk een academisch en een niet-academisch ziekenhuis.

Resultaten.

Huisartsen vroegen vooral bij plots overlijden (48,2) en overlijden na een kort, onvoldoende begrepen ziektebeloop (16,5) obductie aan; bij de academische obducties waren de cijfers respectievelijk 6,1 en 15,5 en bij de niet-academische 9,1 en 18,2. Dankzij de obducties werd het percentage patiënten bij wie geen of geen zekere uitspraak over de doodsoorzaak kon worden gedaan, teruggebracht van 67,1 tot 14,4.

Conclusies.

Huisartsen vragen vooral obducties aan om voor henzelf of voor de nabestaanden klemmende vragen te beantwoorden. Het is belangrijk om belemmeringen hierbij, inclusief financiële, weg te nemen.

Inleiding

Het belang van obducties is de laatste decennia in de Nederlandse en de internationale literatuur vele malen aangetoond. Ook gaf bij een in 1981 door de Landelijke Huisartsen Vereniging gehouden enquête 88 van de ondervraagde huisartsen te kennen met regelmaat behoefte te hebben aan postmortaal onderzoek.1 Desondanks is het obductiepercentage bij thuis overledenen zeer laag in vergelijking met klinische obductiepercentages.2

Deze discrepatie houdt mogelijk verband met het ontbreken van een landelijke regeling voor vergoeding van kosten van obducties bij thuis overledenen. Ook emotionele en organisatorisch-administratieve factoren zouden een rol spelen.

Om meer inzicht te krijgen in de redenen waarom huisartsen obducties aanvragen, hebben wij de indicaties waarmee huisartsen obductie aanvroegen, geanalyseerd en deze vergeleken met die bij klinische obducties.

PATIËNTEN EN METHODEN

Uit het archief van 1 academisch en van 3 niet-academische ziekenhuizen werden alle verslagen van op verzoek van huisartsen verrichte obducties onderzocht. De betreffende laboratoria waren de afdeling Pathologie van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Amsterdam, het Pathologisch-Anatomisch Laboratorium der Gooise Ziekenhuizen te Blaricum, de afdeling Pathologische Anatomie van het Medisch Centrum Alkmaar en de afdeling Pathologische Anatomie van het Streeklaboratorium Twente te Enschede. In totaal werden 303 obducties onderzocht. De archieven waren soms niet geheel beschikbaar: van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit en het Laboratorium der Gooise Ziekenhuizen werden de jaren 1981-1991 en van de andere 2 laboratoria de jaren 1980-1990 onderzocht. Vanwege de inmiddels in werking getreden landelijke regeling voor wiegedood werden gevallen van wiegedood buiten beschouwing gelaten.

De obducties werden ingedeeld naar indicatie bij aanvraag. Daarbij werden 6 groepen onderscheiden (tabel 1).

Ter vergelijking werden gegevens geanalyseerd van patiënten overleden in een academisch (Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam) dan wel een streekziekenhuis (Medisch Centrum Alkmaar). Het betrof hier alle op aanvraag van clinici verrichte secties. De verslagen waren aanwezig in het archief van deze ziekenhuizen, over de periode van 1981-1990, met uitzondering van obducties gedaan voor het Nederlands Hersen Instituut; deze werden niet bij het onderzoek betrokken.

De indicaties van de huisartsobducties werden vergeleken met die van de ziekenhuisobducties.

RESULTATEN

Van de 303 voor huisartsen verrichte obducties betroffen 192 (63) mannelijke en 111 (37) vrouwelijke patiënten. De mediane leeftijd was 45 jaar (uitersten: 40 dagen-89 jaar, niet meegerekend de intra-uterien overleden foetussen en perinataal overleden neonati). De indicaties waren gelijk voor mannen en vrouwen; de leeftijdsverdeling staat in tabel 1.

Tabel 2 toont de verdeling over de indicaties van de obducties voor huisartsen en voor specialisten in een academisch en een niet-academisch ziekenhuis. In de periode 1981-1990 werden in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit 2961 obducties voor clinici verricht. Het betrof 59 mannelijke en 41 vrouwelijke patiënten, met een mediane leeftijd van 55,5 jaar (uitersten: 1 week-97 jaar). In het Medisch Centrum Alkmaar werden 1747 obducties verricht, 63 betrof mannelijke, 37 vrouwelijke patiënten, met een mediane leeftijd van 59 jaar (3 weken-101 jaar).

Door de huisartsen werd vooral obductie aangevraagd bij plots, onverwacht overlijden, bij overlijden na een kort, onbegrepen of onvolledig begrepen ziektebeloop en bij gevallen van niet-natuurlijke dood (door de officier van justitie vrijgegeven). Bij de meeste door de officier vrijgegeven overledenen ging het ook om plotse, onverwachte dood. Bij de ziekenhuisobducties waren weinig gevallen van plots overlijden; in deze 2 controlegroepen overheersten patiënten die na een langer ziektebeloop waren overleden. De gegevens uit de 4 laboratoria stemden goed met elkaar overeen.

De gevallen van plots, onverwacht overlijden in de groep voor huisartsen gedane obducties werden opgesplitst naar de doodsoorzaak die bij aanvraag werd opgegeven en de doodsoorzaak die bij obductie werd vastgesteld. De resultaten zijn weergegeven in tabel 3. Er was een grote diversiteit van doodsoorzaken bij plots overlijden. Ook was er een groot verschil tussen de bij aanvraag opgegeven en de bij obductie gevonden doodsoorzaken: er waren vooral veel meer gevallen van cardiaal overlijden dan klinisch verwacht. Door obductie werd het aantal gevallen met onbekende of onzekere doodsoorzaak sterk teruggebracht (van 98 (67,1) naar 21 (14,4)). Trombo-embolieën in de longen, aneurysmata van de aorta en infecties werden door de huisarts niet of nauwelijks onderkend.

BESCHOUWING

In 1986 bleek in een onder alle Nederlandse laboratoria voor pathologie gehouden enquête dat in 80 van de laboratoria incidenteel obducties op aanvraag van huisartsen werden uitgevoerd.3 Het aantal voor huisartsen verrichte obducties is echter zeer klein. Wabeke vond in 1988 dat het obductiepercentage bij thuis overledenen minder dan 1 bedraagt, tegen een landelijk gemiddelde over alle sterfgevallen van 12 en een obductiepercentage van 28 bij in het ziekenhuis overledenen.3

In tegenstelling tot wat deze cijfers suggereren, blijkt er onder huisartsen toch zeker behoefte te bestaan aan de mogelijkheid obductie te laten verrichten. In een in 1981 door de Landelijke Huisartsen Vereniging onder huisartsen gehouden enquête bleek dat in 41 van de overlijdensgevallen onzekerheid over de doodsoorzaak bestond, en dat bij 88 van de ondervraagde huisartsen de behoefte bestond aan de mogelijkheid in dergelijke gevallen obductie aan te vragen.4 Wabeke en Wielink vonden in een in 1987 gehouden oriënterende enquête dat met name bepaalde indicaties als zeer dringende reden gezien werden om obductie aan te vragen: alle ondervraagde huisartsen noemden ‘niet duidelijk verklaarde sterfgevallen’ en ‘plotse dood’ als indicatie.5

De incidentie van plots overlijden in de totale bevolking is niet bekend: uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt over de periode 1981-1989 een mediane incidentie van 0,67 per jaar (uitersten: 0,61-0,72).6 Dit betreft echter het totaal van de gevallen van plots overlijden waarbij geen obductie werd verricht en de gevallen waarin bij obductie geen doodsoorzaak werd gevonden. Ook in de literatuur zijn geen cijfers over het vóórkomen van plotse dood.

Uit ons onderzoek blijkt dat de aanvraagindicaties bij huisartsen en clinici aanzienlijk verschillen. De meeste voor huisartsen verrichte obducties (64,7) betroffen gevallen van plots, onverwacht overlijden en van kort, veelal onbegrepen, fataal verlopen ziekteprocessen, en ook de meeste door de officier van justitie vrijgegeven overledenen (3,5 van de huisartsobducties) waren onverwachts, min of meer plots overleden. Bij de klinische obducties waren deze percentages 21,6 en 27,3.

Huisartsen vroegen vooral obductie aan wanneer sprake was van een dringende reden, een klemmende vraag van henzelf en (of) van de nabestaanden. Dit komt overeen met een van de conclusies van Bremer in 1990 naar aanleiding van het eindrapport van het onderzoek naar obducties in de eerstelijnsgezondheidszorg, verpleeghuizen en zwakzinnigeninrichtingen uit 1989.27

Als obductie bij thuis overledenen dan zo vaak belangrijk is voor huisarts en nabestaanden, kan men zich afvragen waarom de frequentie van obducties op aanvraag van huisartsen zo laag is. Voor die lage frequentie is in de literatuur een aantal redenen aangegeven: emotionele factoren spelen een rol,12 de kosten worden als een belemmering gezien,12 en voorts leidt het aanvragen van een obductie bij een thuis overledene tot lastig organisatorisch-administratief werk dat door de aanvragend huisarts zelf gedaan moet worden.2

De kosten zijn te verdelen in de kosten van de eigenlijke obductie en de vervoerskosten. In de laboratoria die wij onderzochten (Alkmaar, Gooi-Noord en Twente) bestond een individuele regeling voor de kosten van de obductie, variërend van het kosteloos verrichten van een aantal obducties voor huisartsen tot het kosteloos verrichten van alle obducties voor huisartsen. Er bestaat echter geen landelijke regeling voor de kosten van obducties bij thuis overledenen.

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat vooral bij een zeer klemmende vraag naar de doodsoorzaak, obducties door huisartsen bij thuis overledenen worden aangevraagd. Voor de huisarts is het antwoord op deze vraag van groot belang in het kader van de evaluatie van zijn diagnostiek; voor de nabestaanden is het in het kader van de rouwverwerking belangrijk te weten waarom iemand plots of na een kort ziektebeloop is overleden. Obducties bij thuis overledenen zijn ook voor een nauwkeurige doodsoorzakenstatistiek van groot belang.489 Ten slotte zijn obducties voor huisartsen ook van belang vanwege het beleid van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur steeds meer taken aan de eerste lijn toe te kennen: juist als dit gebeurt, moeten evaluatie van en controle op medisch handelen van huisartsen mogelijk gemaakt worden.

Onzes inziens is het daarom wenselijk belemmeringen, inclusief de financiële, voor obducties bij thuis overledenen weg te nemen. Wij zien dan ook aanleiding opnieuw te pleiten voor een landelijke regeling voor vergoeding van de totale kosten (dus inclusief vervoer) van het verrichten van obducties voor huisartsen.

Wij danken G.van Noort (afdeling Pathologie, Streeklaboratorium Twente), R.P.Wegener (Pathologisch-Anatomisch Laboratorium der Gooise Ziekenhuizen) en dr.F.J.J.M.van de Molengraft (afdeling Pathologie, Medisch Centrum Alkmaar), pathologen, voor hun medewerking.

Literatuur

  1. Steffelaar JW. De pathologische anatomie in dehuisartsenpraktijk. Ned TijdschrGeneeskd 1985; 129: 979-82.

  2. Bremer GJ. Obducties in de eerstelijnsgezondheidszorg,verpleeghuizen en zwakzinnigeninrichtingen.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:214-5.

  3. Wabeke E. Weinig obducties bij thuis overledenen. Verslagvan een enquête. Med Contact 1988; 43: 1457-8.

  4. Steffelaar JW. Hoe gezond is de gezondheidsstatistiek?Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:112-5.

  5. Wabeke E, Wielink G. Obducties in de huisartsgeneeskunde.Med Contact 1987; 42: 843-4.

  6. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).Doodsoorzakenstatistiek. Voorburg: CBS, 1981-1989.

  7. Wabeke E. Eindrapport van het onderzoek obducties in deeerstelijnsgezondheidszorg, verpleeghuizen en zwakzinnigeninrichtingen.Groningen: Rijksuniversiteit, Instituut voor Huisartsgeneeskunde,1989.

  8. Rijssel ThG van. Het laatste consult.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:197-9.

  9. Bosman FT. De status van de obductie; de ziektekundigeontleedkunde ontleed. Ned TijdschrGeneeskd 1990; 134: 1340-3.