Nooit te oud voor moderne infarctbehandeling

Klinische praktijk
Menko-Jan de Boer
Felix Zijlstra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1817
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

De gemiddelde levensverwachting bij de geboorte is in Nederland in de afgelopen 60 jaar (1950-2007) voor mannen toegenomen van 70,4 tot 78,0 jaar en voor vrouwen van 72,7 tot 82,3 jaar. Vrouwen leven dus gemiddeld 4,3 jaar langer dan mannen (www.rivm.nl/vtv/object_document/o2309n18838.html). Mensen ouder dan 90 jaar worden in het algemeen als zeer oud beschouwd. Toch representeren zij tegenwoordig een weliswaar klein, maar niet onbelangrijk deel van de bevolking.

Steeds vaker worden wij in de klinische praktijk geconfronteerd met zeer oude mensen met de diagnose ‘acuut myocardinfarct’ (AMI). De algemeen aanvaarde standaardbehandeling van een AMI-patiënt bestaat uit acute angiografie en meestal aansluitend mechanische reperfusietherapie: primaire percutane coronaire interventie (PCI), of primaire angioplastiek, waarbij het beperken van tijdsverlies cruciaal is.1 Er bestaat echter bij zeer oude mensen met een AMI het gevaar van onvoldoende behandeling of de neiging bepaalde ingrepen, zoals primaire angioplastiek achterwege te laten. Hieraan wordt vaak gerefereerd als: de discriminatie van de oudere.2 Diverse zaken beïnvloeden het medisch beslissingsproces, waaronder: hoge incidentie van comorbiditeit, een hoog bloedingsrisico tijdens en na een interventie, hoge kosten, en de algemene angst voor meer complicaties bij oude mensen. Dat deze redenen niet terecht zijn, werd recent in een gepoolde analyse van 22 gerandomiseerde studies aannemelijk gemaakt.3 Daarnaast is het symptomenbeeld van acute coronaire syndromen, zoals pijn op de borst en begeleidende vegetatieve verschijnselen, minder kenmerkend dan bij jongere patiënten.4-6

In deze les beschrijven wij 4 ziektegeschiedenissen om u een indruk te geven van de problemen en dilemma’s die men kan verwachten bij zeer oude mensen die zich presenteren met een acuut hartinfarct.

Patiënt A is een vrouw van 94 jaar die nog zelfstandig woont. Zij klaagt al enige maanden over aanvalsgewijze kortademigheid die echter op de dag van opname niet overgaat. Pijn op de borst geeft zij niet aan. Toch besluit zij de huisarts te waarschuwen en deze laat een ambulance komen. De voorgeschiedenis vermeldt een bloeding van de bovenste tractus digestivus bij NSAID-gebruik en lichte COPD. Een door de ambulancebroeders vervaardigd ecg bevestigt het vermoeden: patiënte heeft een groot acuut transmuraal hartinfarct in de onderwand (figuur 1).

Figuur 1

Bij coronaria-angiografie blijkt er sprake te zijn van 1-takslijden met als belangrijkste afwijking een subtotale occlusie van de rechter kransslagader. Het linker kranslagadersysteem toont eveneens diffuse epicardiale obstructies. De doorstroming kan na primaire angioplastiek middels het plaatsen van een stent rechts weer volledig worden hersteld. De andere, minder ernstige afwijkingen worden ongemoeid gelaten. Patiënte kan uiteindelijk, 3 dagen na opname, in goede algemene toestand naar huis worden ontslagen. Nu, meer dan 3 jaar na deze acute interventie, leidt zij nog een, naar eigen zeggen, redelijk goed leven op inmiddels bijna 98-jarige leeftijd. Wel klaagt zij, dat ‘alles minder wordt’, met name de visus. Cardiale klachten heeft zij in het geheel niet.

Patiënt B, een 92-jarige vrouw, wordt vanuit een verpleeghuis verwezen voor behandeling van plotseling opgetreden druk op de borst en kortademigheid. De verpleeghuisarts denkt aan een AMI en vraagt ons advies. Patiënte heeft 5 jaar eerder een groot CVA doorgemaakt en is sindsdien halfzijdig verlamd. Ook vertoont zij tekenen van progressieve dementie, hetgeen zich uit in nachtelijke onrust en het niet herkennen van familieleden en verplegend personeel. Op de afdeling Eerste Harthulp wordt een ecg gemaakt dat tekenen toont van een acuut voorwandinfarct. Na uitgebreid overleg met de familie en de huisarts wordt besloten een afwachtend en palliatief beleid te voeren. Patiënte overlijdt na 2 dagen in het ziekenhuis onder het beeld van progressief hartfalen.

Patiënt C betreft een 98-jarige man bekend wegens chronisch longlijden en een prostaatcarcinoom, gediagnosticeerd op 85-jarige leeftijd, waarvoor hormonale therapie werd voorgeschreven. Verder is patiënt nooit ernstig ziek geweest. Wel heeft hij sedert enkele jaren atriumfibrilleren waarvoor de huisarts hem ingesteld heeft op acenocoumarol en een lage dosering β-blokker. Hij wordt opgenomen wegens onbegrepen kortademigheidsklachten.

Het ecg toont atriumfibrilleren en sterke repolarisatiewisselingen over de laterale wand van de linker ventrikel. De troponinewaarden tonen een stijging passend bij enige myocardschade. Er bestaat een matig ernstige nierfunctiestoornis met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (e-GFR) van 25 ml/min/1,73m2. Gezien de leeftijd wordt in eerste instantie een medicamenteus, niet-invasief beleid gevoerd.

Later wordt, na uitvoerig overleg met patiënt, die ook tijdens de opname opmerkelijk helder en adequaat reageert, toch besloten coronaria-angiografie te verrichten, mede wegens het aanhouden van de klachten, gepaard gaande met aanzienlijke ecg-veranderingen, passend bij transmurale ischemie. Er blijkt sprake te zijn van een zeer ernstig drietakslijden, maar gezien de ecg-veranderingen en de trage doorstroming in de grote ramus circumflexus van de linker coronairarterie wordt dit laatste letsel als de boosdoener aangewezen (figuur 2a).

Figuur 2

Er volgt aansluitend in dezelfde procedure een succesvolle plaatsing van een stent na voorafgaande trombus-aspiratie waarbij rood-witte stolsels worden verwijderd (zie figuur 2b). De multipele letsels in de andere kransslagaders worden ongemoeid gelaten. Patiënt wordt geleidelijk gemobiliseerd, hetgeen zonder problemen verloopt. Er wordt, na overleg binnen het hartteam, afgezien van aanvullende revascularisatie van de niet bij het infarct betrokken letsels. Patiënt wordt uiteindelijk 7 dagen na opname in goede algehele toestand ontslagen. Nu, meer dan 6 maanden na deze spoedingreep, vergaat het patiënt goed, hij ervaart geen cardiale klachten in het dagelijks leven, en helpt nog zo nu en dan in de winkel van zijn kleinzoon. Hij heeft een van de behandelaars met klem verzocht de dag van zijn 100e verjaardag vrij te houden.

Patiënt D, een 95-jarige man, wordt op de dag van presentatie acuut onwel en heeft met name ernstige dyspneu. Tijdens ambulancetransport naar de spoedopvang wordt hij kortdurend beademd en bij aankomst in het ziekenhuis heeft hij het klinisch beeld van een asthma cardiale. Een anamnese is door de ernstige dyspneu niet mogelijk, maar heteroanamnese maakt duidelijk dat het patiënt de dagen voorafgaande aan de acute presentatie goed ging, zonder klachten in het dagelijkse leven. Hij is bekend vanwege hypertensie, benigne prostaathypertrofie, een eerdere subtotale strumectomie, en mogelijk een hartinfarct, circa 9 jaar vóór de huidige presentatie.

Een thoraxröntgenfoto laat uitgesproken toegenomen longvaattekening zien. Daarop krijgt patiënt de gebruikelijke therapie voor een asthma cardiale in de vorm van diuretica, intraveneuze nitroglycerine en zuurstof. Arteriële bloedgasanalyse toont een pH van 7,09, een P co 2 van 8,8 kPa, tijdens behandeling met zuurstof, een P o 2 van 11,8 kPa en een zuurstofsaturatie van 92%; de lactaatconcentratie bedraagt maar liefst 7,0 mmol/l (referentiewaarde: 0,5-1,5). Vervolgens wordt ook een ecg vervaardigd; dit laat tekenen zien van een groot acuut onderwandinfarct. Patiënt wordt hierop direct naar de katheterisatiekamer gebracht en acute coronairangiografie laat een meertakscoronairlijden zien met een acute afsluiting van een zeer grote rechter coronairarterie (figuur 3a). Na trombusaspiratie en plaatsing van een stent is het vat weer goed doorgankelijk (zie figuur 3b). Patiënt knapt hierop binnen het uur zienderogen op. Na bespreking van de klinische gegevens en het coronairangiogram met het hartteam wordt 3 dagen later een aanvullende PCI verricht van het linker coronairsysteem waarna patiënt op dag 5 in goede conditie naar huis kan worden ontslagen. Zes maanden na de acute episode maakt patiënt het goed; hij ervaart geen beperkingen in het dagelijkse leven.

Beschouwing

Zeer oude mensen zijn in meerdere opzichten bijzonder en kunnen zich op uiteenlopende wijze met een AMI presenteren. De resultaten van invasieve reperfusietherapie bij zeer oude patiënten zijn niet goed bekend aangezien zij slechts bij uitzondering in studies worden geïncludeerd. Er zijn slechts 2 studies gepubliceerd, waarvan wij er een uitvoerden, waarin reperfusietherapie met primaire angioplastiek en trombolyse bij oude mensen op een gerandomiseerde wijze vergeleken is.7,8 Er blijkt in beide onderzoeken een klinisch significant voordeel te zijn voor oude mensen met AMI, die met invasieve therapie (PCI) behandeld worden.3 De natuurlijke levensverwachting en de sterke toename van comorbiditeit bij zeer oude mensen kunnen de winst, behaald met succesvolle reperfusie echter gedeeltelijk opheffen.8-10

De afgelopen 10 jaar is het aantal ouderen (> 75 jaar) dat behandeld of verwezen wordt voor primaire angioplastiek aanzienlijk gestegen: van 7,9% in 1994 tot 17% in 2004.10 Deze geleidelijke stijging is ook zichtbaar in andere observationele studies, hetgeen naar onze mening een indicatie is dat er nog steeds op leeftijd wordt geselecteerd. In toenemende mate zullen wij geconfronteerd worden met zeer oude patiënten met een AMI. Leeftijd is, onafhankelijk van andere factoren een belangrijke voorspeller van mortaliteit en morbiditeit, mogelijk doordat het oudere hart kwetsbaarder is voor ischemie.10 Soms is het moeilijk om, zoals in casus B, een afwachtend beleid te voeren, aangezien overleg met patiënt, familieleden en huisarts vaak niet onmiddellijk mogelijk is. Anderzijds mag er geen behandelingsvertraging optreden aangezien de belangrijkste determinant voor een goede afloop de snelheid van handelen is met betrekking tot reperfusietherapie (‘time is muscle’).2 Zoals door al onze casussen wordt geïllustreerd, maar met name door patiënt D, kan het symptomenbeeld zeer aspecifiek zijn, waardoor, onnodig, kostbare tijd tot succesvolle behandeling verloren kan gaan.4 Ook bij deze bejaarde patiënten is het dus van het grootste belang tijdig de diagnose te overwegen.

Dames en Heren, naar onze mening dienen ook zeer oude mensen zo snel mogelijk optimale infarctbehandeling te krijgen. Zij mogen puur op grond van de leeftijd niet uitgesloten worden van primaire angioplastiek.

Literatuur
  1. Boersma E, and the Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis (PCAT)-2 trialists’ collaborative group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J. 2006;27:779-88 Medline. doi:10.1093/eurheartj/ehi810

  2. Maundrell R, Kotalik J. The ethics of age discrimination and cost-benefit accounting. Issues Med Ethics. 1999;7:118-20 Medline.

  3. De Boer SP, Westerhout CM, Simes RJ, Granger CB, Zijlstra F, Boersma E. PCAT-2 (Primary Coronary Angioplasty versus Thrombolysis-2) trialists collaborators group. Mortality and morbidity reduction by primary percutaneous intervention is independent of the patient’s age. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv. 2010;3:324-31. Medline

  4. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA. 2000;283:3223-9 Medline. doi:10.1001/jama.283.24.3223

  5. Popitean L, Barthez O, Rioufol G, et al. RICO survey working group. Factors affecting the manegement of outcome in elderly patients with acute myocardial infarction particularly with regard to reperfusion. Data from the French regional RICO survey. Gerontology. 2005;51:409-15 Medline. doi:10.1159/000088706

  6. De Torbal A, Boersma E, Kors JA, et al. Incidence of recognized and unrecognized myocardial infarction in men and women aged 55 and older: the Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27:729-36 Medline. doi:10.1093/eurheartj/ehi707

  7. De Boer MJ, Ottervanger J-P, van ‘t Hof AW, Hoorntje JCA, Suryapranata H, Zijlstra F. on behalf of the Zwolle myocardial infarction study group. Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: a randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1723-8 Medline. doi:10.1016/S0735-1097(02)01878-8

  8. Grines CL. A Prospective Randomized Trial of Primary Angioplasty and Thrombolytic Therapy in Elderly Patients With Acute Myocardial Infarction: Senior PAMI: Mintz GS, editor. Proceedings of Transcatheter Cardiovascular Therapeutics; October 16-19, 2005. Washington, DC. New York: CRF Publications; 2005.

  9. Lichtman JH, Fathi A, Radford MJ, Lin Z, Loeser CS, Krumholz HM. Acute, severe noncardiac conditions in patients with acute myocardial infarction. Am J Med. 2006;119:843-50 Medline. doi:10.1016/j.amjmed.2006.03.040

  10. De Boer MJ, Ottervanger JP, Suryapranata H, Hoorntje JC, Dambrink JHE, Gosselink AT, et al. Old Age and outcome after primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Geriatr Soc. 2010;58:867-72.

Auteursinformatie

Isala Klinieken, lokatie ‘de Weezenlanden’, Zwolle.

Afd. Cardiologie: prof.dr. M.J. de Boer, cardioloog.

Universitair Medisch Centrum Groningen.

Afd. Cardiologie: prof.dr. F. Zijlstra, cardioloog.

Contact Contacpersoon: prof.dr. M.J. de Boer (ereis@planet.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 14 april 2010

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties