Niet-gemetastaseerd slokdarmcarcinoom
Open

De Chirurgische behandeling
Stand van zaken
12-02-2010
Surya S.A.Y. Biere, Stijn J.B. van Weyenberg, Henk M.W. Verheul, Chris J.J. Mulder, Miguel A. Cuesta en Donald L. van der Peet
  • De incidentie van het oesofaguscarcinoom is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen als gevolg van de stijgende incidentie van het adenocarcinoom. Een relatie met de stijgende prevalentie van de barrett-oesofagus speelt hier een belangrijke rol.

  • Diagnostiek en stadiëring dienen te bestaan uit een oesofago-gastro-duodenoscopie, transoesofageale endo-echografie en CT. Toevoeging van positronemissietomografie kan een hogere sensitiviteit en specificiteit voor afstandsmetastasen opleveren.

  • Er is bewijs dat voor patiënten met een adenocarcinoom neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie leidt tot betere overleving. Dit effect is minder overtuigend voor plaveiselcelcarcinomen.

  • Distale en gastro-oesofageale overgangstumoren zijn met name geschikt voor een transhiatale benadering. Intrathoracale tumoren zijn geschikt voor een transthoracale resectie. Er is geen verschil in overleving aangetoond van de transhiatale benadering ten opzichte van de transthoracale benadering, ondanks dat bij de transhiatale benadering de lymfklierdissectie doorgaans minder uitgebreid is.

  • Minimaal invasieve oesofagusresecties lijkt gepaard te gaan met een lagere morbiditeit en een kortere opnameduur, maar gerandomiseerd onderzoek is nodig om deze resultaten te staven.

In de afgelopen jaren is de incidentie van het oesofaguscarcinoom aanzienlijk toegenomen. In 1990 werd in Nederland bij 807 patiënten een oesofaguscarcinoom gediagnosticeerd en in 2005 was dit aantal verdubbeld naar 1546 (figuur) (bron: Integrale Kankercentra; www.ikcnet.nl). Deze toename is het gevolg van de stijgende incidentie van adenocarcinomen. Hoewel de oorzaken hiervan niet bekend zijn, lijken een veranderend voedingspatroon, roken en de toename van de prevalentie van obesitas een belangrijke rol te spelen.1,2

Daarnaast bestaat er een relatie met de stijgende prevalentie van de zogenaamde barrett-oesofagus (tabel 1).3,4 Dit is een verworven aandoening van de distale oesofagus, waarbij het plaveiselepitheel vervangen wordt door metaplastisch cilinderepitheel. De oorzaak is vermoedelijk gelegen in de reactie op chronische reflux van maaginhoud in de oesofagus.

De aanwezigheid van een barrett-oesofagus verhoogt het risico op een adenocarcinoom met ongeveer 0,5% per jaar.5 Een barrett-oesofagus is eveneens geassocieerd met een veranderd voedingspatroon, obesitas en de daaraan mogelijk gerelateerde toename van refluxklachten.1,2,6 De ernst van refluxklachten is niet gerelateerd aan de aanwezigheid van barrett-oesofagus. Het aantal jaren dat een patiënt refluxsymptomen heeft, is een betere voorspeller voor de aanwezigheid van een barrett-oesofagus.

In dit artikel geven wij de huidige stand van zaken van de behandeling van het oesofaguscarcinoom waarbij wij ingaan op de waarde van de neoadjuvante behandeling en de diverse chirurgische benaderingen met de nadruk op de minimaal invasieve technieken. Hiervoor deden wij een zoekactie in de databases van Medline (Pubmed) en Embase. Daartoe combineerden wij verschillende, relevante Engelstalige zoektermen, waaronder ‘esophagus’, ‘staging’, ‘treatment’, ‘neo-adjuvant’, ‘minimally invasive’ en ‘resection’.

Diagnostiek en stadiëring

Bij patiënten met alarmsymptomen is nadere diagnostiek geïndiceerd. Deze alarmsymptomen zijn dysfagie, gewichtsverlies, ernstig braken, hematemesis, en anemie met reflux of dyspeptische klachten. Dysfagie is de meest voorkomende klacht bij het oesofaguscarcinoom. Het gevoel dat het voedsel niet goed zakt, is bij deze groep patiënten een veelgehoorde klacht in de spreekkamer van de huisarts. De patiënt laat voedsel dan vaak staan met als gevolg gewichtsverlies en daarmee een slechtere prognose.7

Het eerstaangewezen onderzoek is oesofago-gastro-duodenoscopie met biopten. Indien er sprake is van een oesofaguscarcinoom is stadiëring volgens de ‘tumour-node-metastasis’-classificatie (TNM-classificatie) van belang (tabel 2). Op basis hiervan kan namelijk de geschiktste behandeling worden gekozen. Deze stadiëring bestaat uit het verrichten van een transoesofageale endo-echografie (endoscopische ultrasonografie (EUS)) waarbij het klinische T- en N-stadium kan worden bepaald. Het T-stadium geeft de doorgroei van de tumor in de wand van de oesofagus en omliggende structuren weer. Het N-stadium geeft de aanwezigheid van verdachte regionale lymfeklieren aan. In een systematische review van 27 artikelen die de waarde van de EUS beschreven, varieert de sensitiviteit van 71 tot 100% en de specificiteit van 66 tot 100%.8

Een CT-scan van de hals, thorax en abdomen wordt voornamelijk gebruikt om het M-stadium te bepalen. Hiermee kan eventuele metastasering in een ander orgaan dan wel in lymfeklieren op afstand worden bepaald. Deze lymfeklieren betreffen de cervicale klieren en de lymfeklieren rond de truncus coeliacus. De beeldvorming van de cervicale lymfeklieren kan ook eventueel met externe echografie van de hals worden verricht in combinatie met cytologisch onderzoek van een naaldpunctaat. Een Nederlandse studie heeft uitgewezen dat echografie van de hals ook bij patiënten met een niet-afwijkende CT-scan nuttig kan zijn.9

De diagnostiek kan eventueel worden aangevuld met positronemissietomografie (PET) die een hogere sensitiviteit (78%) en specificiteit (98%) heeft voor orgaanmetastasen en lymfekliermetastasen op afstand dan EUS en CT gecombineerd (sensitiviteit: 37%; specificiteit: 87%).10 Door de introductie van de multidetector-CT voegt PET minder toe, namelijk detectie van lymfekliermetastasen bij 4% van de patiënten die een niet-afwijkende CT-scan hadden.11

Neoadjuvante behandeling

De rol van chemoradiotherapie in de behandeling van patiënten met een oesofaguscarcinoom werd met name bepaald door de uitkomsten van een studie die in 1992 werd gepubliceerd.12 Hierin werden patiënten met een plaveiselcelcarcinoom of een adenocarcinoom van het intrathoracale deel van de oesofagus gerandomiseerd voor radiotherapie (65 Gy) of voor chemotherapie (cisplatine en fluorouracil) gecombineerd met radiotherapie (50 Gy). Deze patiënten ondergingen geen operatieve resectie. De trial moest voortijdig worden afgebroken, omdat er een significant betere overleving werd gezien in de patiëntengroep die met de gecombineerde therapie was behandeld: de 5-jaarsoverleving bedroeg 26% versus 0% in de radiotherapiegroep.12,13

Hierna zijn enkele gerandomiseerde studies gepubliceerd waarbij chemoradiotherapie als neoadjuvante behandeling werd toegepast, dat wil zeggen vóór de chirurgische operatie. Twee meta-analyses hebben de resultaten van deze studies samengevat.14,15 In de meest recente meta-analyse, die 10 gerandomiseerde trials met in totaal 1209 patiënten includeerde, werd een significant betere overleving gezien voor patiënten met adenocarcinomen die neoadjuvante chemoradiotherapie ondergingen dan de groep die alleen chirurgisch werd behandeld (hazardratio voor sterfte ongeacht de oorzaak: 0,85; 95%-BI: 0,59-0,95).15 Voor de plaveiselcelcarcinomen was de overlevingswinst minder duidelijk (0,84; 95%-BI: 0,71-0,99).

Eind 2008 is in Nederland de CROSS-trial afgerond waarin patiënten werden gerandomiseerd voor chirurgie alleen of voor neoadjuvante parallelle chemotherapie (paclitaxel en carboplatine) en radiotherapie (41,4 Gy) gevolgd door chirurgie.16 Er werden 175 patiënten per arm gerandomiseerd. Zowel patiënten met een plaveiselcelcarcinoom als een adenocarcinoom werden in deze studie geïncludeerd. De resultaten hiervan worden binnenkort verwacht.

Patiënten met een T4-tumor (dat wil zeggen met doorgroei in omliggende organen of structuren, bijvoorbeeld pericard of bronchus) vormen een bijzondere groep. In principe komen zij primair niet in aanmerking voor een chirurgische resectie. Er lijkt bewijs te zijn dat deze lokaal uitgebreide oesofaguscarcinomen palliatief behandeld kunnen worden met chemoradiotherapie.12,13 Hierbij kan zelfs een 5-jaarsoverleving van 26% behaald worden. Daarnaast kan een goede response op de chemoradiotherapie leiden tot een lager TNM-stadium (in Engelstalige literatuur ‘downstaging’ genoemd). Hierdoor kunnen patiënten die een T4-tumor hebben na de chemoradiotherapie opnieuw gestageerd worden en eventueel alsnog in aanmerking komen voor een curatieve resectie. Dit laatste lijkt met name op te gaan voor patiënten met een plaveiselcelcarcinomen.17-19

Optimalisatie van de perioperatieve systemische behandeling wel of niet gecombineerd met radiotherapie is de uitdaging van de nabije toekomst. Er wordt veel verwacht van combinatiebehandelingen waarbij ook nieuwe, doelgerichte middelen (‘targeted agents’) worden onderzocht, die bijvoorbeeld aangrijpen op vasculair-endotheliale groeifactor of epidermale groeifactorreceptor.

Conventionele chirurgie

Tot op heden is chirurgie de enige curatieve optie voor patiënten met een oesofaguscarcinoom. In-situcarcinomen en T1-tumoren kunnen soms met endoscopische mucosaresectie worden behandeld. Momenteel wordt ook de vagussparende oesofagusresectie onderzocht voor dit type tumoren.20

Voor de overige resectabele tumorstadia zijn er wereldwijd 3 chirurgische benaderingen gangbaar: de transthoracale resectie met intrathoracale anastomose, de transthoracale resectie met cervicale anastomose en de transhiatale resectie.

Bij een intrathoracale anastomose kan lekkage levensbedreigend zijn, bijvoorbeeld als deze leidt tot mediastinitis of pleura-empyeem. Daarom heeft men de transthoracale benadering met een anastomose ter hoogte van de cervicale oesofagus ontwikkeld. Een cervicale anastomose heeft echter frequenter lekkage en stricturering van de anastomose tot gevolg. Deze complicaties zijn echter beide relatief eenvoudig te behandelen.

Om de pulmonale morbiditeit als gevolg van de transthoracale benadering te vermijden, is de transhiatale resectie geïntroduceerd. Hierbij wordt door middel van een laparotomie transhiataal de oesofagus gemobiliseerd en wordt een cervicale anastomose gemaakt. Een uitgebreide mediastinale lymfklierdissectie is bij de transhiatale benadering niet mogelijk, in tegenstelling tot bij de transthoracale benadering.

De transthoracale resectie met uitgebreide lymfklierdissectie is vergeleken met de transhiatale resectie met beperkte dissectie in een grote Nederlandse, gerandomiseerde studie (n = 220).21,22 Er werd geen significant verschil in overleving gezien tussen beide benaderingen. Over het algemeen wordt een transhiatale benadering gekozen bij patiënten met een distaal oesofaguscarcinoom of een carcinoom op de gastro-oesofageale overgang. Bij de keuze voor de operatieve benadering zijn er centra die bij distale oesofaguscarcinomen tevens laten meewegen of er endo-echografisch intrathoracaal verdachte klieren aanwezig zijn.

Deze 3 conventionele chirurgische benaderingen gaan gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en opnameduur. Eén van de mogelijkheden om deze morbiditeit en opnameduur terug te dringen, kan de zogenaamde minimaal invasieve chirurgie zijn. Tot op heden zijn er geen gerandomiseerde studies verricht waarin minimaal invasieve oesofagusresecties worden vergeleken met open resecties.23 Er zijn wel enkele grote patiëntenseries en patiënt-controlestudies gepubliceerd.

Minimaal invasieve chirurgie

Minimaal invasieve transthoracale oesofagusresectie In 2003 publiceerde een Amerikaanse groep de resultaten van minimaal invasieve transthoracale resectie bij 222 patiënten met een oesofaguscarcinoom.24 De ingreep bestond uit een transthoracale benadering middels thoracoscopie en laparoscopie, in linker zijligging, waarbij na resectie een cervicale anastomose werd verricht. In totaal kreeg 18% van de patiënten een pulmonale complicatie (pneumonie: 7,7%; atelectase met de noodzaak van bronchoscopische behandeling: 4,5%, pleuravochtdrainage: 6,3%). Naadlekkage trad bij 26 (11,7%) patiënten op. De mediane opnameduur op de intensive care en het ziekenhuisverblijf waren respectievelijk 1 en 7 dagen. Zowel de resectiemarge als het aantal gereseceerde lymfeklieren werden niet vermeld in deze studie. In de 2-jaarsfollow-up was de overleving van patiënten met stadium I-tumoren 85%, van patiënten met stadium II-tumoren 38% en van patiënten met stadium III-tumoren 26%. Dit is vergelijkbaar met de 2-jaarsoverleving van patiënten die een conventionele benadering ondergingen. Eén van de kritieken op deze studie was dat voor de minimaal invasieve benadering relatief veel patiënten waren geselecteerd met een oesofaguscarcinoom in een vroeg stadium.

De grootste serie van patiënten die een minimaal invasieve transthoracale oesofagusresectie in buikligging ondergingen, is gepubliceerd door een Indiaas team.25 In totaal werden 130 patiënten beschreven. Allen hadden een plaveiselcelcarcinoom in het middelste een derde deel van de oesofagus. Bij de gebruikte techniek wordt de oesofagus thoracoscopisch gemobiliseerd terwijl de patiënt op de buik ligt. Er is dan geen selectieve intubatie nodig, waardoor de long aan de geopereerde zijde ontplooid kan blijven. Dit gaat gepaard met minder pulmonale complicaties ten opzichte van de benadering in linker zijligging. Na de thoracoscopische fase wordt de patiënt in rugligging gepositioneerd waarna de laparoscopische fase begint. Middels een cervicale incisie wordt de anastomosering verricht. In deze studie kregen 3 patiënten (2,3%) pulmonale complicaties. De incidentie van naadlekkage was 2,3%. De mediane verblijfsduur op de intensive care was 1 dag. De mediane totale opnameduur was 8 dagen. Geen van de patiënten had een positieve resectiemarge. Het gemiddelde aantal lymfeklieren in deze serie was 18 (uitersten: 11-32). De auteurs rapporteerden een 3-jaarsoverleving van de stadia I, IIa, IIb en III van respectievelijk 75, 50, 45 en 18%. Opvallend in deze studie is de afwezigheid van een positieve resectiemarge en de lage totale morbiditeit.

Minimaal invasieve transhiatale oesofagusresectie Eén van de grootste series van minimaal invasieve transhiatale oesofagusresecties is beschreven door het VU medisch centrum in 2008.26 50 patiënten kwamen in aanmerking voor een laparoscopische transhiatale benadering. 9 patiënten (18%) kregen pulmonale complicaties. Naadlekkage trad op bij 4 patiënten (8%). De mediane verblijfsduur op de intensive care en de totale opnameduur waren respectievelijk 1 en 13 dagen. Bij 82% van de patiënten was de resectie microscopisch radicaal. Het mediane aantal gereseceerde lymfeklieren was 14 (uiterste: 10-19). De 3-jaarsoverleving in deze studie komt overeen met die van de open benadering.

Beschouwing

De resultaten van minimaal invasieve oesofagusresecties zijn veelbelovend. Deze benadering lijkt te leiden tot een lagere incidentie van pulmonale complicaties, een kortere verblijfsduur op de intensive care en tot een korter ziekenhuisverblijf. Een lange leercurve, langere operatieduur en hogere kosten zijn potentieel belemmerend in de toepassing van deze techniek. Alhoewel de oncologische resultaten overeen lijken te komen met die van de conventionele resectie in de eerder genoemde studies, dienen deze resultaten in toekomstige studies uiteraard kritisch te worden bekeken.

Doordat er inmiddels vele verschillende benaderingen zijn, is uniformiteit in de chirurgische behandeling nodig voor het uitvoeren van multicentrische trials. De lokalisatie van de tumor speelt hierin een beslissende rol. De transthoracale benadering lijkt vooral geschikt voor patiënten met een intrathoracaal gelegen oesofaguscarcinoom. De transhiatale benadering is vooral geschikt voor tumoren ter hoogte van de gastro-oesofageale overgang.27,28 Bij distale oesofaguscarcinomen kan de intrathoracale aanwezigheid van endo-echografisch verdachte lymfeklieren ook een rol spelen bij de keuze van de chirurgische benadering. Minimaal invasieve oesofagusresectie met dissectie van deze lymfeklieren lijkt in de eerder genoemde studies haalbaar.

Een aanzienlijk aantal van de patiënten met een oesofaguscarcinoom komt ten tijde van de diagnose niet meer in aanmerking voor een curatieve resectie. Bij de meeste patiënten die wel voor een curatieve behandeling in aanmerking komen, is chirurgische resectie de enige mogelijkheid. Optimalisering van de chirurgische behandeling kan leiden tot verminderde postoperatieve morbiditeit en een verkorting van de opnameduur.

De stijgende incidentie van het oesofaguscarcinoom is een extra reden om gerandomiseerd onderzoek naar de optimale chirurgische behandeling te initiëren. Op dit moment is door het VU medisch centrum een multicentrische, gerandomiseerde trial gestart: de ‘Traditional invasive vs. minimally invasive esophagectomy’(TIME)-trial. In deze studie wordt de conventionele transthoracale oesofagusresectie vergeleken met de minimaal invasieve resectie in buikligging. Alle patiënten met een intrathoracaal gelegen oesofaguscarcinoom komen voor inclusie in aanmerking. De eerste resultaten worden over ongeveer 2 jaar verwacht.

Leerpunten

  • Er is een toenemende incidentie van het oesofaguscarcinoom, met name van het adenocarcinoom.

  • Risicofactoren hiervoor zijn roken, obesitas en barrett-oesofagus.

  • Conventionele oesofagusresecties gaan gepaard met een hoge postoperatieve morbiditeit.

  • Neoadjuvante chemoradiotherapie, gevolgd door chirurgie, is geschikt voor patiënten met een adenocarcinoom.

  • Minimaal invasieve oesofagusresecties lijken gepaard te gaan met een lagere morbiditeit en een kortere opnameduur.

  • Hiernaar is echter tot op heden nog geen gerandomiseerd onderzoek verricht.

Literatuur

  1. Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal Cancer. New England Journal of Medicine. 2003;349:2241-52.

  2. Souza RF, Spechler SJ. Concepts in prevention of adenocarcinoma of the distal esophagus and proximal stomach. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2005;55:334-51.

  3. Van Soest EM, Dieleman JP, Siersma PD, Sturkenboom MC, Kuiper EJ. Increasing incidence of Barrett’s oesophagus in the general population. Gut. 2005;54:1062-6.

  4. Post PN, Siersma PD, van Dekken H. Rising incidence of clinically evident Barrett’s oesophagus in the Netherlands: a nation-wide registry of pathology reports. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2007;42:17-22.

  5. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett’s esophagus? Gastroenterology. 2000;119:333-8.

  6. Shaheen NJ, Richter JL. Barrett’s oesofagus. Lancet. 2009;373:850-61.

  7. Deans DA, Wigmore SJ, de Beaux AC, Paterson-Brown S, Garde OJ, Fearon KC. Clinical prognostic scoring system to aid decision-making in gastro-oesofageal cancer. British Journal of Surgery. 2007;94:1501-8.

  8. Kelly S, Harris KM, Berry E, Hutton J, Roderick P, Cullingworth J et al. A systematic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut. 2001;49:534-9.

  9. Omloo JM, van Heijl M, Smits NJ, Phoa SS, van Berge Henegouwen MI, Sloof GW et al. Additional value of external ultrasonography of he neck after CT and PET scanning in the preoperative assessment of patients with esophageal cancer. Digestive Surgery. 2009;26:43-9.

  10. Heeren PAM. Staging and patient selection in cancer of the oesophagus and the oesophagogastric junction [proefschrift]. Groningen: Universiteit van Groningen;2005.

  11. Van Westreenen HL, Westerterp M, Sloof GW, Groen H, Bossuyt PMM, Jager PL et al. Limited additional value positron emission tomography in staging esophageal cancer. British Journal of Surgery. 2007;94:1515-20.

  12. Herskovic A, Martz K, Al-Sarraf M, Leichman L, Brindle J, Vaitkevicius V et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. New England Journal of Medicine. 1992;326:1593-8.

  13. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, Macdonald JS, Martenson JA Jr, Al-Sarraf M et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Journal of the American Medical Association. 1999;281:1623-7.

  14. Urschel JD, Vasan H. A meta-analysis of randomized trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer. American Journal of Surgery. 2003;185:538-43.

  15. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in esophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncology. 2007;8:226-34.

  16. van Heijl M, van Lanschot JJ, Koppert LB, van Berge Henegouwen MI, Muller K, Steyerberg EW et al. Neoadjuvant chemoradiation followed by surgery versus surgery alone for patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the esophagus (CROSS). Biomed Central Surgery. 2008;8:21.

  17. Kleinberg L, Forastiere AA. Chemoradiation in the management of esophageal cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25:4110-7.

  18. Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. Journal of Clinical Oncology. 2007;25:1160-8.

  19. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz MK, Seeber S et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. Journal of Clinical Oncology. 2005;23:2310-7.

  20. Peyre CG, DeMeester SR, Rizzetto C, Bansal N, Tang AL, Ayazi S et al. Vagal-sparing esophagectomy: the ideal operation for intramucosal adenocarcinoma and barrett with high-grade dysplasia. Annals of Surgery. 2007;246:665-71.

  21. Hulscher JB, van Sandwick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens P et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. New England Journal of Medicine. 2002;347:1662-9.

  22. Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Annals of Surgery. 2007;246:992-1000.

  23. Biere SSAY, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis. Minerva Chirurgica. 2009;64:121-33.

  24. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, Christie NA, McCaughan JS, Litle VR et al. Minimally invasive esophagectomy: outcome in 222 patients. Annals of Surgery. 2003;238:486-5.

  25. Palanivelu C, Prakash A, Senthilkumar R, Senthilathan P, Parathasarthi R, Rajan PS et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position-experience of 130 patients. Journal of the American College of Surgeons. 2006;203:7-16

  26. Scheepers JJG, Veenhof AAFA, van der Peet DL, van Groeningen C, Mulder C, Meijer S et al. Laparoscopic transhiatal resection for malignancies of the distal esophagus: outcome of the first 50 resected patients. Surgery. 2008;143:278-85.

  27. Cuesta MA, van den Broek WT, van der Peet DL, Meijer S. Minimally invasive esophageal resection. Seminars in Laparoscopic Surgery. 2004;11:147-60.

  28. Scheepers JJG, Mulder CJ, van der Peet DL, Meijer S, Cuesta MA. Minimally invasive oesophageal resection for distal oesophageal cancer: a review of literature. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2006;41(suppl 243):123-34.