Niet de tijd gaat voorbij, wij gaan voorbij

Afwezig in de eed van Hippocrates, die ik in de jaren 50 van de vorige eeuw bij mijn artsexamen aflegde, was de aanvaarding van enige verplichting jegens de samenleving. ‘Salus aegroti suprema lex’ – het welzijn van de zieke is de hoogste wet – stond in het boekje over medische ethiek en gedragsleer dat de KNMG mij een jaar na mijn artsexamen toestuurde. Alle nadruk lag, en ligt ook nú nog, op de plichten van de individuele arts ten aanzien van zijn individuele patiënt.

In Nieuw-Guinea, waar ik voor het eerst als arts werkzaam was, kwam de eerste test. Nederland had de Dienst Gezondheidszorg slechts een beperkt budget toegekend. Hierdoor moest ik kiezen om het geld te besteden aan de dure behandelingen van de weinige, weliswaar ernstig zieke patiënten in ons kleine ziekenhuisje, dan wel om het meeste geld te gebruiken voor het uitroeien en het voorkómen van de vele slachtoffers eisende inheemse volksziekten, zoals tuberculose, malaria, lepra en framboesia. Al vroeg deed twijfel intrede in mijn leven als arts: hoe een keuze te maken als de middelen schaars zijn? De individuele patiënt of de hele bevolkingsgroep waarvoor ik toch ook verantwoordelijk was?

Voor de patiënten met tuberculose kozen we ervoor alleen die mensen te behandelen, die een goede kans maakten op een vlot en volledig herstel. De rest van het geld besteedden we aan preventie: bevolkingsonderzoek en vaccinatie. We verwachtten dat als we patiënten met ver voortgeschreden vormen van tuberculose niet zouden behandelen, deze spoedig zouden overlijden en zo geen besmettingsbron meer voor de overige bevolking zouden opleveren. Met onze aanpak probeerden we de kans op ziekte voor een zo groot mogelijke groep mensen zo veel mogelijk te beperken. Dat dit ten koste zou gaan van het leven van enkelen, accepteerden we als onvermijdelijk. In de ethiek heet dit een utilitaire, een praktische benadering. Zo goed mogelijk bevorderen van de gezondheid van zo veel mogelijk mensen. Maar ik zie nog steeds het gezicht van de Papoea-man voor me die met wat aspirine en vitamine-C-tabletjes werd afgescheept, terwijl ik toch had vastgesteld dat zijn koorts werd veroorzaakt door tuberculose in een vergevorderd stadium.

De kosten in de gezondheidszorg in Nederland stijgen jaarlijks progressief. In de 40 jaar van mijn artsenbestaan verdubbelden zij ongeveer, maar nagenoeg hetzelfde gebeurde in de 15 jaar sinds mijn emeritaat. Als dit zo doorgaat, zijn de kosten straks niet meer collectief op te brengen. Tot op heden waren de mogelijkheden schier onbeperkt. Steeds vaker en indringender echter klinkt de roep keuzen te maken. Maar wie zullen die kunnen maken?

Hoe eerder en hoe grondiger medisch studenten met dit probleem kennismaken, des te beter zij zijn er op voorbereid om straks die moeilijke keuzen in de praktijk te maken.